2 - Nº Guia no Prestador

GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
31763-2 202211070042

4 - Data Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha

21/11/2022 036748615399 21/12/2022

Dados do Beneficiário

7 - Número da Carteira 8-Validade Carteira 9-Atendimento a RN

004890000 NÃO

10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde

FLAVIA MARONI SIMONSEN

Dados do Contratado Solicitante

12 - Código na Operadora 13 - Nome do Contratado

60453024000390 ASSOCIACAO BENEFICENTE SIRIA

14 - Nome do Profissional Solicitante 15-Cons. Profissional 16-Número Conselho 17 - UF 18 - Código CBO

Alexandre Povoa Barbosa CRM 90739 SP

Dados do Hospital \ Local Solicitado / Dados da Internação

19 - Código na Operadora / CNPJ 20 - Nome do Hospital / Local Solicitado 21 - Data sugerida para internação
29/11/2022

22 - Caráter do Atendimento 23 - Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qtde. Dias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1 2 1 1,00 NÃO

28 - Indicação Clínica

29 - CID-10 Principal (Opcional) 30 - CID-10 (2) (Opcional) 31 - CID-10 (3) (Opcional) 32 - CID-10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
M169

Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

34 - Tabela 35 - Código do Procedimento ou 36- Descrição 37- Qtde. Solic. 38 - Qtde. Aut.
Item Assistencial
98 89330290 DIARIA GLOBAL DE APARTAMENTO 1,00 0,00

98 89112063 ARTROPLASTIA PRIMARIA TOTAL QUADRIL 0,00 1,00

 22 30724058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1,00 1,00

Dados da Autorização

39 - Data Provável de Admissão Hopitalar 40 - Qtde. Diárias Autorizadas 41 - Tipo de Acomodação Autorizada
29/11/2022 1,00 12

42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES

45 - Observação / Justificativa
**HONORARIOS MEDICOS ATRAVES DO CNPJ 04.592.378/0001-82**

46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49 - Assinatura Responsável Autorização

07/11/2022 12:20:36