GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 2-Nº Guia no Prestador

Nº do protocolo: Status: AUTORIZADA 1426201

1-Registro ANS 3-Número da Guia Atribuído pela Operadora 4-Data da Autorização 5-Senha 6-Data Validade Senha
353353 30151684 05/02/24 114456647 06/03/24
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira 8-Validade da Carteira 9-Atendimento de RN
99 7904000206115 29/06/2026 N
10-Nome
JOAO GABRIEL FERREIRA FERNANDES

50-Nome Social

Dados do Contratado Solicitante

12-Código na Operadora / CNPJ 13-Nome do Contratado
26798 ARLITONIO SARMENTO DE ARAUJO COSTA
14-Nome do Profissional Solicitante 15-Conselho Profissional 16-Número Conselho 17-UF 18-Código CBO
ARLITONIO SARMENTO DE ARAUJO COSTA CRM 2679 22 225235
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ 20-Nome do Contratado 21-Data Sugerida
110000209 ASSOCIACAO PIAUIENSE DE COMBATE AO CANCER (HOSPITAL SAO 19/02/24
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação
1 1-Eletiva 2-Urgência/Emergência 2 1-Clínica 2-Cirúrgica 3-Obstétrica 4-Pediátrica 5-Psiquiátrica
24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias 26-Previsão Uso 27-Previsão Uso de Quimioterápico
1 1-Hospitalar 2-Hospital-dia 3-Domiciliar 1 N N
28-Indicação Clínica
EM ANEXO

29-CID 10 Principal 30-CID 10 (2) 31-CID 10 (3) 32-CID 10 (4) 33-Indicação de Acidente
Z000 9 0-Trabalho 1-Trânsito 2-Outros 9-Não
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35-Cód do Procedimento 36-Descrição 37-Qt. Solic. 38-Qt. Autoriz. Status
18 60000651 DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD 1 1 AUTORIZADO
22 30602114 Ginecomastia - unilateral 2 2 AUTORIZADO
22 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica 1 1 AUTORIZADO

Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão 40-Qtde. Diárias Autorizadas 41-Tipo da Acomodação Autorizada
19/02/2024 1 13
42-Código na Operadora/CNPJ 43-Nome do Prestador Autorizado 44-Código CNES
110000209 ASSOCIACAO PIAUIENSE DE COMBATE AO CANCER (HOSPITAL SAO 2726998
45-Observação

46-Data Solicitação 47-Assinatura Profissional Solicitante 48-Assinatura Beneficiário/Responsável 49-Assinatura Responsável Autorização
1
01/02/24

06/02/24 09:56 Página 1 de