GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 2- Nº Guia no Prestador 03764215102116809501

1 - Registro ANS 3 – Número da Guia Principal
358509

4 - Data da Autorização 5-Senha 2256998175 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
15/10/2021 26/01/2022 2256998

Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 -Atendimento a RN
1012095770-9 30/11/2021 EDSON PEREIRA ROLDAO 705400405235994 Não

Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
03764-2 NUCLEO DE DIAGNOSE E MICROCIRURGIA OCULA

15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 – UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
RODOLFO BREGION DE GODOY CRM 16440 DF 225265

Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados

21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica
Eletivo 15/10/2021 H52,1/ H52,2

24- Tabela 25- Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut
1 22 4.13.01.08-0 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 2 2
2 22 4.13.01.26-9 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 2 2
3 22 4.13.01.25-0 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR 2 2
4 22 4.15.01.12-8 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 2 2

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
03764-2 NUCLEO DE DIAGNOSE E MICROCIRURGIA OCULA 2779366

Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento de Atendimento
(5) EXAME (9) NÃO ACIDENTE (1) PRIMEIRA CONSULTA

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

36 - Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1 15/10/2021 00:00 00:00 22 4.13.01.08-0 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 2
2 15/10/2021 00:00 00:00 22 4.13.01.26-9 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR 2
3 15/10/2021 00:00 00:00 22 4.13.01.25-0 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOC 2
4 15/10/2021 00:00 00:00 22 4.15.01.12-8 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR 2

Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)

48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
1 0 07558-9 CELSO BOIANOVSKY CRM 9549 DF 225265
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1 - __/__/____ ______________________________ 3 - __/__/____ ______________________________ 5 - __/__/____ ______________________________ 7 - __/__/____ ______________________________ 9 - __/__/____ ______________________________
2 - __/__/____ ______________________________ 4 - __/__/____ ______________________________ 6 - __/__/____ ______________________________ 8 - __/__/____ ______________________________ 10 - __/__/____ ______________________________
58 - Observação / Justificativa Senha FacPlan ( 2256998175 ) - Validade: ( 26/01/2022 ) - LIBERAÇÃO REG. SERVIÇO : G.'2256998' PRES: '03764215102116809501' Endereço Prestador: Q SEPS 714/914, ASA SUL, BRASILIA, DF - 70.390-145

59 - Total Procedimentos (R$) 60 - Total Taxas / Aluguéis (R$) 61 - Total Materiais (R$) 62 - Total OPME (R$) 63 - Total Medicamentos (R$) 64 - Total Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado

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