CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho

2022.169154.5/01

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente: Empregador

2 - Tipo de CAT: INICIAL

3 - Iniciativa da CAT: Empregador

4 - Fonte do Cadastramento: CatWeb

5 - Número da CAT: 2022.169154.5/01

6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem:

II - EMITENTE
EMPREGADOR
7 - Razão Social/Nome: UNISERVE COMERCIO E SERVICOS TERCEIRIZADOS LTDA

8- Tipo: 9 - Número de Inscrição: 10 - CNAE:

CNPJ 12.742.245/0001-73 78205

ACIDENTADO
11 - Nome: 12 - CPF: 13 - Data de Nascimento:
FELIPE HERRERA AYARDE 496.992.531-34 25/08/1975
14 - Sexo: 15 - Estado Civil: 16 - CBO:
MASCULINO CASADO(A) 622010 - JARDINEIRO

17 -Filiação à Previdência Social: Empregado 18 - Áreas: URBANA

ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do Acidente: 20 - Hora do Acidente: 21 - Após quantas horas de trabalho? 22 - Tipo:
19/10/2022 08:30 TRAJETO

23 - Houve afastamento? 24 - Último dia trabalhado: 25 - Local do acidente:

SIM 19/10/2022 4 - Via pública

26 - Especificação do local do acidente:

Via publica de trajeto até a clinica de exames a disposição da empresa

27 - CNPJ/CAEPF/ CNO do local do acidente: 28 - UF: 29 - Munícipio do local do acidente: 30 - País:

MS CORUMBA Brasil

31 - Parte do corpo atingida:

755080000 - Membros superiores, partes múltiplas (qualquer combinação das partes acima)

32 - Agente causador: 33 - Lateralidade:

302010200 - Rua e estrada - superfície utilizada para sustentar pessoas Esquerda

34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença:

200012500 - Queda de pessoa com diferença de nível de veículo

35 - Houve registro policial? 36 - Houve morte? 37 - Data do óbito:

NÃO NÃO
1 de 2
38 - Observações:

39 - Data do Recebimento: 19/10/2022

III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO

ATENDIMENTO
40 - Data: 41 - Hora Atendimento: 42 - Houve internação?
19/10/2022 08:30 NÃO
43 - Provável duração do tratamento (dias): 44 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento:
NÃO
LESÃO
45 - Descrição e natureza da lesão:
702005000 - Escoriação, abrasão (ferimento superficial)

DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável:
ACIDENTE COM LESÃO NO TORNOZELE

47 - CID-10:
S909 - Traumatismo superficial do tornozelo e do pé, não especificado

48 - Local e Data: 49 - Nome do médico, CRM e UF:

19/10/2022 MARIO TEPEDES VACE, CRM, 12743, MS

50 - Observações:

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO

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