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Nome da empresa:
Área de atuação:
Segmento de atuação:
Norma ou método
Fator de risco Classificação do Equipamento utilizado para
Nome do setor utilizado para avaliação
identificado fator de risco avaliação quantitativa
quantitativa
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente:
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso d
II - EMITENTE
EMPREGADOR
7- Razão Social / Nome: XXXXXX
8- Tipo 9- Número de Inscrição:
[ ] CNPJ - [ ] CNO -
[ ] CAEPF - [ ] CPF
ACIDENTADO
11 - Nome: XXXXXX
12 - CPF:
13 - Data de Nascimento: 14 - Sexo
15 - Estado Civil
[ ] Masculino [
XXXXXXX [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorcia
] Feminino
16 - CBO (consulte)
XXXXXXX
17 - Filiação à Previdência Social
[ ] Empregado [ ] Empregado doméstico [ ] Trabalhador Avulso [ ] Segurado
Especial
ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do 20 - Hora do Acidente 21 - Após quantas horas 22 - Tipo
Acidente de trabalho?
XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX 1 - Típico []
2 - Doença [ ]
3 - Trajeto [ ]
[ ] Sim [ ]Não
38 - Observações:
39 - Data do Recebimento:
III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
ATENDIMENTO
40 - Data 41 - Hora
42 - Houve internação?
[ ] Sim [ ]Não
LESÃO
45 - Descrição e natureza da lesão
DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável
48 - Local e Data
50 - Observações:
a empresa:
xxxxx
vil
18 - Áreas
[ ] Urbana [ ] Rural
- Tipo 23 - Houve
afastamento?
Típico [] [ ]Sim [ ]Não
2 - Doença [ ]
3 - Trajeto [ ]
XXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
amento (dias)
[ ] Sim [ ] Não
47 - CID-10
CARIMBO
ILIZADO NO SÍTIO ELETRÔNICO DA PREVIDÊNCIA
Campo 2. Tipo de CAT – Assinalar com um "x" o tipo de CAT que está sendo emitido,
sendo:
1. inicial: refere-se à primeira comunicação do acidente ou da doença do trabalho;
Obs.: deve-se informar o nome do acidentado, quando este for segurado especial.
Campo 11. Nome – Informar o nome completo do acidentado, sem abreviaturas (não
precisa ser real, pode ser fictício)
Campo 15. Estado civil – Assinalar com um "x" o estado civil do acidentado.
Campo 17. Filiação à Previdência Social – Assinalar com um "x" o tipo de filiação do
segurado.
Campo 21. Após quantas horas de trabalho? – Informar o número de horas decorridas
desde o início da jornada de trabalho até o momento do acidente. No caso de doença,
o campo deverá ficar em branco.
Campo 22. Tipo – Assinalar com um "x" o tipo de acidente ocorrido: típico, doença ou
trajeto.
Obs.: é importante ressaltar que a CAT deverá ser emitida para todo acidente ou toda
doença relacionados ao trabalho, ainda que não haja afastamento ou incapacidade.
Campo 24. Último dia trabalhado – Informar a data do último dia em que efetivamente
houve trabalho do acidentado, ainda que a jornada não tenha sido completa. Exemplo:
23/11/1998.
Campo 25. Local do acidente – Informar o local onde ocorreu o acidente, sendo:
1. em estabelecimento da empregadora;
2. em empresa onde a empregadora presta serviço;
3. em via pública;
4. em área rural;
5. outros.
Obs.: no caso 2, informar o nome e o CGC ou CNPJ da empresa onde ocorreu o acidente
ou a doença.
Campo 28. UF – Informar a Unidade da Federação onde ocorreu o acidente ou a doença
ocupacional.
Campo 31. Parte(s) do corpo atingida(s) - Exemplos: Crânio, braço, nariz, olho, etc.
Campo 32. Agente causador - Informar o agente diretamente relacionado ao acidente,
podendo ser máquina, equipamento ou ferramenta, como uma prensa ou uma injetora
de plásticos; ou produtos químicos, agentes físicos ou biológicos como benzeno, sílica,
ruído ou salmonela. Pode ainda ser consignada uma situação específica como queda,
choque elétrico, atropelamento.
Campo 36. Houve morte? – O campo deverá constar "sim" sempre que tenha havido
morte em tempo anterior ao do preenchimento da CAT, independentemente de ter
ocorrido na hora ou após o acidente.
Obs.: quando houver morte decorrente do acidente ou doença, após a emissão da CAT
inicial, a empresa deverá emitir CAT para a comunicação de óbito. Nesse caso, deverá
ser anexada cópia da certidão de óbito.
Campo 37. Data do óbito