I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1 - Emitente:
[X] Empregador [ ] Empregador doméstico [ ] Tomador de serviço avulso ou órgão gestor de mão de obra [ ] Sindicato
[ ] Trabalhador [ ] Dependentes [ ] Médico [ ] Autoridade Pública
2 - Tipo de CAT:
[X] Inicial [ ] Reabertura [ ] Comunicação de óbito
3 - Iniciativa da CAT:
[X] Iniciativa do empregador
[ ] Ordem judicial
[ ] Determinação de órgão fiscalizador

4 - Fonte do Cadastramento: [X] eSocial [ ] CATWeb

5 - Número da CAT: 1.1.0000000022879357893
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de retificação ou
exclusão):

II - EMITENTE
EMPREGADOR
7 - Razão Social / Nome: ALEXANDRE JACQUES BOTTAN
8 - Tipo: 9 - Número de Inscrição: 10 - CNAE:
[ ] CNPJ - [X] CNO - 512165422687 0115600
[ ] CAEPF - [ ] CPF

ACIDENTADO
11 - Nome: SUELI PLANTIKOW
12 - CPF: 852.655.272-49
13 - Data de Nascimento: 14 - Sexo: 15 - Estado Civil:
27/10/1979 [ ] Masculino [ ] Solteiro [X] Casado [ ] Viúvo
[X] Feminino [ ] Divorciado [ ] Separado
16 - CBO: 513205
17 - Filiação à Previdência Social: 18 - Áreas:
[X] Empregado [ ] Empregado doméstico [ ] Trabalhador Avulso [X] Urbana
[ ] Segurado Especial [ ] Rural

ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do 20 - Hora do 21 - Após quantas 22 - Tipo: 23 - Houve
Acidente: Acidente: horas de trabalho? 1 - Típico afastamento?
29/11/2023 19:20 09:19 [X] Sim
[ ] Não

24 - Último dia trabalhado: 25 - Local do acidente: 26 - Especificações do local do acidente:

30/11/2023 Estabelecimento do COZINHA
empregador no Brasil

27 - CNPJ/CAEPF/CNO do local do acidente (somente se 28 - UF (somente se acidente ocorreu no Brasil):

acidente ocorreu no Brasil): MT
38476576100249

29 - Município do local do acidente (somente se acidente 30 - País:

ocorreu no Brasil): BRASIL
CAMPO NOVO DO PARECIS

31 - Parte do corpo atingida (conforme códigos e descrição identificados no eSocial):

755050000 - MAO
32 - Agente causador (conforme códigos e descrição identificados no eSocial):
305048400 - LOUCA DE MESA E OUTROS UTENSILIOS (DE PORCELANA, BARRO,ETC.)
33 - Lateralidade:
[X] Não aplicável [ ] Esquerda [ ] Direita [ ] Ambas
34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença (conforme códigos e descrição identificados no eSocial):
200008300 - Impacto sofrido por pessoa, de objeto que cai
35 - Houve registro 36 - Houve morte? 37 - Data do óbito:
policial? [ ] Sim
[ ] Sim [X] Não
[X] Não
38 - Observações:

39 - Data do Recebimento:

III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO

ATENDIMENTO
40 - Data: 30/11/2023 41 - Hora: 11:00
42 - Houve internação? 43 - Provável duração do 44 - Deverá o acidentado afastar-se do
[ ] Sim tratamento (dias): trabalho durante o tratamento?
[X] Não [ ] Sim
[X] Não

LESÃO
45 - Descrição e natureza da lesão:
702005000 ESCORIAÇÃO, ABRASÃO (FERIMENTO SUPERFICIAL). DESCRIÇÃO COMPLEMENTAR TRAUMATISMO
SUPERFICIAL (MÃO DIREITA)

DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável: 47 - CID-10:
S609
48 - Local e Data: 49 - Nome do médico, CRM e UF:
CAMPO NOVO DO PARECIS MT 29/11/2023 ISAIAS PICCOLI SCHNEIDER CRM 3396 MT

50 - Observações:

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO

HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO