ANEXO

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO – CAT

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1 - Emitente:
[ x] Empregador [ ] Empregador doméstico [ ] Tomador de serviço avulso ou órgão gestor de mão de obra
[ ] Sindicato [ ] Trabalhador [ ] Dependentes [ ]Médico [ ] Autoridade Pública
2 - Tipo de CAT:
[x] Inicial [ ] Reabertura [ ] Comunicação de óbito
3 - Inciativa da CAT:
[x ] Iniciativa do empregador [ ] Ordem judicial [ ] Determinação de órgão fiscalizador
4 - Fonte do Cadastramento:
[ x] eSocial [] CatWeb
5 - Número da CAT:11022022
6 - Número do recibo do evento no eSocial da CAT de origem (somente deve ser preenchido em caso de
retificação ou exclusão):
II – EMITENTE
EMPREGADOR
7 - Razão Social / Nome:Construa Obras LTDA
8 - Tipo 9 - Número de Inscrição: 10 – CNAE
[x]CNPJ 12.345.678/0001-90 4120-4/00
[ ] CNO 4399-1/03
[ ] CAEPF
[ ] CPF
ACIDENTADO
11 - Nome: Manoel da Silva Kunz
12 - CPF: 02569830511
13 - Data de Nascimento: 14 - Sexo: 15 - Estado Civil:
17/08/1994 [x]Masculino [x] Solteiro
[ ] Feminino [ ] Casado
[ ] Viúvo
[ ] Divorciado
[ ] Separado
16 – CBO 07
17 - Filiação à Previdência Social: 18 - Áreas:
[x] Empregado [x] Urbana
[ ] Empregado doméstico [ ] Rural
[ ] Trabalhador Avulso
[ ] Segurado Especial
ACIDENTE OU DOENÇA
19 - Data do 20 - Hora do 21 - Após quantas 22 - Tipo:1 23 - Houve
Acidente Acidente horas de trabalho?: 1 - Típico afastamento?
28/02/2017 9:37h 08:00h 2 - Doença [x] Sim
3 - Trajeto [ ] Não
24 - Último dia 25 – Local do 26 - Especificação 27 - CNPJ/CAEPF/ CNO do 28 - UF (somente
trabalhado Acidente do local do local do acidente (somente se acidente
acidente: se acidente ocorreu no ocorreu no Brasil);
28/02/2017 Térreo Andar térreo de Brasil):
um edifício de SC
seis andares

29 - Munícipio do 30 – País 31 - Parte do corpo 32 - Agente causador 33 - Lateralidade

local do acidente atingida (conforme (conforme códigos e [ ] Não aplicável
(somente se 105 códigos e descrição descrição identificados [ ] Esquerda
acidente ocorreu identificados no eSocial) no eSocial) [ ] Direita
no Brasil): 753030000 [x] Ambas
756020000 303035500
Lages
755070000 305048300
757010600
34 - Descrição da situação geradora do acidente ou doença 35 - Houve registro policial?
(conforme códigos e descrição identificados no eSocial) [ ] Sim
[x] Não
200004600
36 - Houve morte? 37 - Data do óbito:
[ ] Sim
[x] Não
38 Observações:
Multiplas lesões ocasionadas pela incorreta manipulação de tijolos em uma atividade na consturção civil e
má e/ou não utilização dos EPI’s e EPC’s obrigatórios para a ativide.

39 - Data do Recebimento: 28/02/2017

III - INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
ATENDIMENTO
40 - Data: 28/02/2017 41 - Hora: 10:00
42 - Houve internação? 43 - Provável duração do tratamento 44 - Deverá o acidentado afastar-se
[x] Sim (dias): 90 do trabalho durante o tratamento?
[ ] Não [x] Sim
[ ] Não
LESÃO
45 - Descrição e natureza da lesão:

Fratura de crânio e clavícula partida ocasionada por barril que vinha em sua direção, dedos prensados por
uma roldana e perna esquerda fraturada ocasionada pelo impacto do barril com tijolos.

DIAGNÓSTICO
46 - Diagnóstico provável: 47 - CID-10:
48 - Local e Data: 49 - Nome do médico, CRM e UF:
50 - Observações:
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO
DO TRABALHO.
FORMULÁRIO ASSINADO ELETRONICAMENTE - DISPENSA ASSINATURA E CARIMBO