CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA DA 21ª REGIÃO

Estado do Espírito Santo

Sede: Avenida Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.482 – Jesus de Nazareth
CEP 29.052-015 – Vitória – ES / Tel.: (27) 3225-0873 - Fax: (27) 3227-3158
Site: www.crqes.org.br – Email: atendimento@crqes.org.br

REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Ao Presidente do Conselho Regional de Química da 21ª Região – CRQ XXI.

Por meio desse requerimento, solicitamos a:

(X) INDICAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO (A).
( ) SUBSTITUIÇÃO DO (A) RESPONSÁVEL TÉCNICO (A).
( ) INCLUSÃO ADICIONAL DE RESPONSÁVEL TÉCNICO (A).
Para que seja aprovada a Responsabilidade Técnica do (a) Profissional da Química abaixo
mencionado (a), em consonância com as atividades desenvolvidas no estabelecimento:
GH DEDETIZAÇÃO ESERVIÇOS LTDA
Razão Social*:

Nome Fantasia*: GH DEDETIZAÇÃO ESERVIÇOS

CNPJ*: 12.500.275/0001-73 Insc. Estadual*: 083.781.62-5 0011046

Insc. Municipal*:
E-mail*:
DDD/Telefone fixo*: (27) 99872- DDD/Telefone móvel*: (27) 99881-0339
GHDEDETIZACAO@GMAIL.C
2856
OM
Endereço*: RUA VALENTIM MORO N°*: 46
Complemento: CASA Caixa Postal:

Bairro*: VILA NOVA Município/UF*: ES CEP*: 29.194-539

Web-Site*:

WWW.GHDEDETIZACAO.CO
M.BR

Junta Comercial Nº*: 32201514890 Capital Registrado *: 20.000,00 Ult. Alt. Contratual*: 21/06/2021

Área Ocupada (m²)*: 175,00 Potência Instalada (hp)*:

Total de Trabalhadores *: 03 a) No processo Industrial*: b) Nos Laboratórios*:

Dias e horários de Funcionamento *: SEGUNDA A SEXTA, 07:00 AS Data de início das atividades *: 30/08/2010

17:00
JACSON LINCOLN CAETANO MENDONÇA
Responsável Legal (Nome) *: CPF*: 075.771.737-38
E-mail *:
DDD/Telefone*: (27) 998722856 DDD/Telefone móvel*:
JACSON_LINCOLN@HOTMAIL.
COM
Ramo de atividade*: ( ) Comercial ( ) Industrial ( X) Prestador de Serviço ( ) Outro:

Citar outra(s) empresa(s) / unidade(s) / filial (s) do mesmo grupo econômico (informar Razão Social e CNPJ): *

Este estabelecimento desenvolve as seguintes atividades relacionadas a área da química: *

DESINSETIZAÇÃO, DESRATIZAÇÃO, DESCUPINIZAÇÃO, SANITIZAÇÃO,
HIGIENIZAÇÃO DE BEBEDOUROS, LIMPEZA DE RESERVATÓRIO E CX D’ÁGUA, TAIS
COMO EM RESIDÊNCIA, COMÉRCIOS, EMPRESAS, INDUSTRIAS, EMBARCAÇÕES,
POSTOS DE FRONTEIRAS, AERONAVES, TERMINAIS AQUAVIÁRIOS, VEÍCULOS E
CAMINHÕES. ENTRE OUTROS.
Descrição completa das atividades químicas desenvolvidas sob responsabilidade do(a) Responsável Técnico(a)
durante o horário de trabalho na Empresa / Instituição: *
ELABORAÇÃO DE ART, TREINAMENTOS, ASSINAR DOCUMENTOS, ENTRE OUTROS.
Período que o Responsável Técnico desenvolverá suas atividades químicas no estabelecimento: *
JACSON LINCOLN Assinado de forma digital por
JACSON LINCOLN CAETANO
CAETANO MENDONCA:07577173738
MENDONCA:07577173738 Dados: 2023.06.13 10:00:03 -03'00'
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Assinatura do (a) Profissional da Química Assinatura do(a) Representante Legal da Pessoa Jurídica
Responsável Técnico (a)
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Estado do Espírito Santo
Sede: Avenida Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.482 – Jesus de Nazareth
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Site: www.crqes.org.br – Email: atendimento@crqes.org.br

Horário (s) 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado Domingo

Manhã
X X X
08hrs ás 10hrs
Tarde
hrs ás hrs
Noite
hrs ás hrs
* Preenchimento obrigatório (assinalar com “X” os dias da semana e informar os horários de trabalho do RT na
empresa/instituição).

Informações do (a) Profissional da Química indicado (a) como RESPONSÁVEL TÉCNICO (A):
* Preenchimento Obrigatório.

Nome: * JOCIRLEI FELICIO BARBOSA

Formação: * ENGENHARIA QUIMICA Registro CRQ nº: * 213000633

Endereço: * AVENIDA FLORESTAL Nº: * 18

Complemento: * CASA Caixa Postal: CEP: * 29.192-154

Bairro: * SEGATO Município: * ARACRUZ UF: * ES

DDD/Telefone fixo: * (43) 99122-2405 DDD/Telefone móvel: * (43) 99122-2405

Telefone para Recados: * (43) 99122-2405 E-mail: * JOCIRLEI.FELICIO@GMAIL.COM

Cargo/Função: * RESPONSAVEL TECNICO Admissão/contratação: * 07/06/2023

Relação de Trabalho: * ( ) Empregado (X) Autônomo ( ) Sócio ( ) Servidor Público

O Responsável Técnico ora indicado deve assinalar uma das alternativas abaixo:
(X) Não sou empregado (a), prestador (a) de serviços e/ou Responsável Técnico (a) de qualquer outra
Empresa/Instituição no momento.
( ) Sou empregado (a), prestador (a) de serviços e/ou Responsável Técnico (a) atualmente de outra Empresa ou
Instituição relacionada abaixo:

Responsável
Razão Social CNPJ Dias de Trabalho Horário de Trabalho
Técnico (Sim/Não)

INFORMAÇÕES SOBRE OUTROS PROFISSIONAIS QUE DESENVOLVEM ATIVIDADE QUÍMICA

Declaramos, em conformidade com o disposto no Artigo 27, da Lei nº 2.800, de 18 de junho de 1956, que:
(x) Não existem outras pessoas desenvolvendo atividades da área da Química no estabelecimento.

Assinado de forma digital por

JACSON LINCOLN CAETANO JACSON LINCOLN CAETANO
MENDONCA:07577173738 MENDONCA:07577173738
_____________________________________ _____________________________________
Dados: 2023.06.13 10:00:49 -03'00'

Assinatura do (a) Profissional da Química Assinatura do(a) Representante Legal da Pessoa Jurídica
Responsável Técnico (a)
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( ) Além do (a) Responsável Técnico (a) ora indicado (a), existem Profissionais que desenvolvem atividades da
área da Química no estabelecimento, estando relacionados abaixo:
Nome: * CPF: *

Formação: * Registro CRQ nº: *

Endereço: * Nº: *

Complemento: * Caixa Postal: CEP: *

Bairro: * Município: * UF: *

DDD/Tel. * DDD/Cel.:

Telefone para Recados: E-mail:

Nome: * CPF: *

Formação: * Registro CRQ nº: *

Endereço: * Nº: *

Complemento: * Caixa Postal: CEP: *

Bairro: * Município: * UF: *

DDD/Tel. * DDD/Cel.:

Telefone para Recados: E-mail:

Nome: * CPF: *

Formação: * Registro CRQ nº: *

Endereço: * Nº: *

Complemento: * Caixa Postal: CEP: *

Bairro: * Município: * UF: *

DDD/Tel. * DDD/Cel.:

Telefone para Recados: E-mail:

Nome: * CPF: *

Formação: * Registro CRQ nº: *

Endereço: * Nº: *

Complemento: * Caixa Postal: CEP: *

Bairro: * Município: * UF: *

DDD/Tel. * DDD/Cel.:

Telefone para Recados: E-mail:

Nome: * CPF: *

Formação: * Registro CRQ nº: *

Endereço: * Nº: *

Complemento: * Caixa Postal: CEP: *

Bairro: * Município: * UF: *

DDD/Tel. * DDD/Cel.:

Telefone para Recados: E-mail:

JACSON LINCOLN CAETANO Assinado de forma digital por JACSON LINCOLN

CAETANO MENDONCA:07577173738

_____________________________________ MENDONCA:07577173738
_____________________________________
Dados: 2023.06.13 10:01:13 -03'00'

Assinatura do (a) Profissional da Química indicado(a) Assinatura do(a) Representante Legal

como Responsável Técnico(a)
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Observação 01: Favor adicionar listagem anexa ao Requerimento, obedecendo a mesma formatação
acima, no caso de número maior do que 05(cinco) Profissionais da Química.
Observação 02: Este documento deve ser assinado mesmo se estiver em branco.

Ciente e de acordo em 09/06/2023.

Assinado de forma digital por

JACSON LINCOLN CAETANO JACSON LINCOLN CAETANO
MENDONCA:07577173738 MENDONCA:07577173738
_____________________________________ _____________________________________
Dados: 2023.06.13 10:01:30 -03'00'

Assinatura do (a) Profissional da Química indicado(a) Assinatura do(a) Representante Legal

como Responsável Técnico(a)
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TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Ao Senhor Presidente do Conselho Regional de Química da 21ª Região – CRQ XXI,

Eu, JOCIRLEI FELICIO BARBOSA, devidamente registrado (a) neste CRQ 21ª Região sob o número
213000633, solicito a aprovação da:
(X) Indicação como Responsável Técnico (a).
( ) Substituição do (a) Responsável Técnico (a).
( ) Inclusão Adicional como Responsável Técnico (a).
Tais atividades da Química serão desenvolvidas no estabelecimento GH DEDETIZAÇÃO E SERVIÇOS
LTDA, CNPJ nº 12.500.275/0001-73, que tem sua localização e tipo(s) de atividade(s) desenvolvida(s) a
ser(em) cumprida(s) informadas na INDICAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO (em anexo), o qual está de
acordo com o que determina o Art. 350 do Decreto-Lei nº 5452, de 01 de maio de 1943 – CLT, e respeitando do
Art. 346 do Decreto-Lei nº 5452 de 01 de maio de 1943. – CLT, a Resolução Ordinária nº 9.593 de 13/07/2000 e
a Resolução Normativa nº 241 de 15/12/2011 (Código de Ética dos Profissionais da Química), bem como as
Resoluções Normativas nº 12 de 20 de outubro de 1959 e nº 133 de 26 de junho de 1992, do Conselho Federal de
Química – CFQ.
Declaro que estarei presente no estabelecimento para o efetivo acompanhamento das atividades sob minha
responsabilidade nos seguintes horários conforme demanda do estabelecimento:
(*) Preenchimento obrigatório. Este quadro deve conter as mesmas informações de dias e horários da tabela na
página 01.

Horário (s) 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado Domingo

Manhã

X X. X
08:00hrs ás
10:00hrs
Tarde
hrs ás hrs
Noite
hrs ás hrs

Declaro ainda:
 Estar REGULAR com minhas obrigações junto ao CRQ XXI/ES;
 Estar ciente de que devo manter meus dados cadastrais (endereço, CEP, telefone, etc.) sempre
atualizados no CRQ da 21ª Região e que, quando deixar a Responsabilidade Técnica da Empresa /
Instituição, sou obrigado (a) a comunicar o fato a este CRQ no prazo máximo de 24 horas e por escrito,
de acordo com o Art. 350 do Decreto-Lei nº 5452, de 01 de maio de 1943 – CLT;
 Que respeitarei o termo de compromisso firmado por mim neste documento;
JACSON LINCOLN CAETANO Assinado de forma digital por JACSON LINCOLN
CAETANO MENDONCA:07577173738
_____________________________________ MENDONCA:07577173738
_____________________________________
Dados: 2023.06.13 10:01:56 -03'00'

Assinatura do (a) Profissional da Química indicado(a) Assinatura do(a) Representante Legal

como Responsável Técnico(a)
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Sede: Avenida Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.482 – Jesus de Nazareth
CEP 29.052-015 – Vitória – ES / Tel.: (27) 3225-0873 - Fax: (27) 3227-3158
Site: www.crqes.org.br – Email: atendimento@crqes.org.br

 Também que todas as informações contidas neste Termo representam a expressão da verdade, sob pena
de incorrer em sanções legais, tanto na esfera civil e penal, quanto na de ética profissional.

JACSON LINCOLN Assinado de forma digital por

JACSON LINCOLN CAETANO
CAETANO MENDONCA:07577173738
_____________________________________ MENDONCA:07577173738 Dados: 2023.06.13 10:03:37 -03'00'
_____________________________________
Assinatura do (a) Profissional da Química indicado(a) Assinatura do(a) Representante Legal
como Responsável Técnico(a)
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