Comunicação de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente

Empregador  Sindicato  Médico  Segurado ou dependente  Autoridade pública

2- Tipo de CAT

Inicial  Reabertura  Comunicação de óbito

I - EMITENTE
Empregador: José Vidas Marques

ConstruObras Ltda.
3 - Razão Social / Nome
4- Tipo 5- CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.
1354-5/00 Rua Perolas Silva
CGC/CNPJ  CEI  CPF  NIT
26.362.065/0004-60

Complemento Bairro CEP 7 - Munícipio 8 - UF 9 - Telefone

São Luis 95.652.052 Ji-Paraná RO 9269-5821
                     
Acidentado

Manoel da Silva Kunz

10 - Nome

Lucia da Silva
11 - Nome da mãe
12 - Data de 13 - Sexo  14 - Estado Civil 
Nascimento
Masculino Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Outro
 15/12/1985
Feminino Ignorado
15 - CTPS - Nº / Série 16 - UF R$ 2650,00
/ Data de Emissão                              17 - Remuneração Mensal
2629658 362-2 RO

18 - Carteira de 21/02/2000 Orgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS / PASEP

Identidade (RG) Data de Emissão SESDEC                              / NIT
16928365 RO 262.15665.25-3

Avenida SIlva
21 - Endereço - Rua / AV
Bairro CEP 22 - Munícipio 23 - UF 24 - Telefone
Manoel Ferreira 26.152.852 Ji-Paraná                             8465-9652
RO

25 - Nome da Ocupação 26 - CBO (consulte CBO)

Construção Civil 7102-05

27 - Filiação à Previdência Social 28 - Aposentado 29 - Áreas

Empregado  Tra.Avulso  Seg. especial Sim  N Urbana  Rural

ão
Médico Residente

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Acidente ou Doença
30 - Data de Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Após quantas horas de 33 - Tipo 34 - Houve afastamento?
trabalho?
28/02/2017 09:37
2 horas Típico Sim

Doença Não

Trajeto
35 - Último dia 36 - Local do  37 - Especificação do local do 38 - CGC / CNPJ 39 - UF
trabalhado acidente acidente
RO
28/02/2017 Construção                             

40 - Munícipio do local do acidente 41 - Parte do corpo 42 - Agente causador

Ji-Paraná Cabeça Altura

43 - Descrição da situação geradora do acidente ou 44 - Houve registro policial?

doença
O Barril levou o trabalhor Sim
ate uma altura bastante alta,
asim fazendo com que ele Não
batesse a cabeça em um barril 45 - Houve morte?
que estava vindo em sua
direção.
Sim

Não

Testemunhas
46 - Nome
Pedro Oliveira

47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Rua São José de Lima N° 2652

Bairro CEP 48 - Munícipio 49 - UF Telefone

Aparecida 75.256.845 Ji-Paraná RO
                            
50 - Nome
Paulo Maria Siqueira
51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.
Rua São José de Lima N° 2652

Bairro CEP 52 - Munícipio 53 - UF Telefone

Aparecida 75.256.845 Ji-Paraná RO
                            
Local e Data Assinatura e carimbo
ConstruObras 28/02/2017
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II - ATESTADO MÉDICO 
deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento
54 - Unidade de Atendimento médico 55 - Data 56 - Hora
SAMU 28/02/2017 10 HRS

57 - Houve internação 58 - Provavél Duração do tratamento (dias) 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
15 dias
Sim Sim

Não Não
Lesão
60 - Descrição e natureza da lesão
Provocou uma fratura de crânio e de uma cravicula, assim tendo que fazer uma
cirugia imediata, para conseguer fechar a fratura craniana.

Diagnóstico
61 - Diagnóstico provável 62 - CID-10
Alterações neurológicas S09

63 - Observações

Local e Data
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Centro de Cirugia 28/02/2017
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Código da unidade 66 - Número do CAT Notas: 
29/02/2017 1163 2563
1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas
sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal. 
67 - Matrícula do Servidor
4856329 2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o
1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista
no art. 22 da Lei nº 8.213/91.
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Assinatura do servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

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Instruções de preenchimento