1-Emitente 1

1-Empregador / 2-Sindicato / 3-Médico

4-Segurado ou dependente / 5-Autoridade pública
2-Tipo CAT 1
COMUNICADO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 1-Início / 2-Reabertura / 3-Comunicação de óbito em:- ____/____/____
3-Razão Social/Nome 4-Tipo 1 1-CNPJ / 2-CEI / 3-CPF / 4-NIT 5-CNA
Empregador

CONSORCIO MADEREIRA 21.024.265/0001-20 16.2

6-Endereço (Rua/Av/Nº Comp.) Bairro CEP 7-Município 8-UF 9-Telef
SANTO ANTONIO
AVENIDA CARLOS DRUMMOND Nº3 CASCALHO
DAS LAJES
GO

10-Nome 11-Nome da Mãe

MARCOS GÓES DE JESUS PEDRINA GÓES
12-Data nasc. 13-Sexo 1 14-Estado Civil 1 15-CTPS/Serie Data emissão 16-U
10/5/1989 1-Mas/2-Fem 1-Sol / 2-Cas / 3-Viu / 4-Sep Jud / 5-Outros 0005404-20150 5/23/2008 GO
17-Carteira Identidade Data emissão Órgão Exp. 18-UF 19-PIS/PASEP 20-Remuneração mensal
Acidentado

10985456-56 - 03/08/1998- SSPGO GO R$ 3,300.00

21-Endereço (Rua/Av/Nº Comp.) Bairro CEP 22-Município 23-UF 24-Tele
SANTO ANTONIO
RUA DOS CACTOS 39 IPIRANGA GO
DAS LAJES
25-Nome ocupação 26-CBO 27-Filiação à Previdencia Social 1 28-Aposentado 2 29-Área

TÉC. EM METALURGICA 3146 1-Emp./2-Avulso/7-Seg.Esp./8 – Med.Resid. 1-Sim/2-Não 1-Urbana/2-Ru

30-Data acid. 31-Hora 32-Após quantas horas de trabalho ? 33-Tipo 1 - Típico 1 34 34-
- Houve
Houve 35 - Últim
afastamento?
afastamento? trabalh
2 - Doença 1
10:00
9/20/2020 17:00 3 - Trajeto 1-Sim/2-Não 9/20/2
36-Local do acidente 37-Especif.do local acidente 38-CGC-CNPJ 39-UF 40-Município/local acident
Acidente ou Doença

AVENIDA CARLOS DRUMM

MADEREIRA SERRA ELÉTRICA 21.024.265/0001-20 GO Nº3 BAIRRO DO CASCAL
SANTO ANTÔNIO DAS LA
41-Parte(s) do corpo atingida(s) 42-Agente causador
MÃO SERRA ELÉTRICA
43-Descrição da situação geradora do acidente ou doença 44-Houve registro policial ?

AO EXECUTAR O SERVIÇO DE CORTE DE PLACAS DE MADEIRA, O COLABORADOR COLOCOU A MÃO 1-Sim / 2-Não
PARA DESENROSCAR UMA PLACA PRESA, OCASIONANDO ASSIM A DECAPTAÇÃO DA MÃO PELA SERRA 45-Houve morte ?
1-Sim / 2-Não
46-Nome
47-Endereço (Rua/Av/Nº Comp.) Bairro CEP 48-Município 49-UF Telefo
Testemunhas

BOSQUE SANTO ANTONIO

LUCAS MACHADO PEIXOTO 75690-000 GO 64 92586
VERDE DAS LAJES
50-Nome
51-Endereço (Rua/Av/Nº Comp.) Bairro CEP 52-Município 53-UF Telefo

Local e data Nome do responsável pelo preenchimento

54-Unidade de atendimento médico 54-Data 56-Ho
Atendimento
II - ATESTADO MÉDICO

57-Houve internação ? 58-Duração provável do tratamento 59-Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante tratamento ?

1-Sim / 2-Não Dias 1-Sim / 2-Não

60-Descrição e natureza da lesão
Lesão

61-Diagnóstico provável 62-CID

Diagnóstico

63-Observações

Local e data Assinatura e carimbo do médico com CRM

64-Recebida 65-Código da unidade 66-Número da CAT Nota
A inexatidão das declarações desta com
Em ___/___/___ implicará nas sanções prevista nos art.º 1
67- Matrícula do Servidor do Código Penal.
2- A Comunicação de Acidente do
deverá ser feita até o 1º dia útil após o
sob pena de multa.
III - INSS

3- A Comunicação do Acidente do Trabal

se-á pelo Art. 134 do Decreto Lei n.º 2.17
.4- Os conceitos de acidente do trabalho
ocupacional estão definidos nos arts. 131
Decreto Lei n.º 2.172/97.
 2- A Comunicação de Acidente do
deverá ser feita até o 1º dia útil após o
sob pena de multa.
III - INSS 3- A Comunicação do Acidente do Trabal
se-á pelo Art. 134 do Decreto Lei n.º 2.17
.4- Os conceitos de acidente do trabalho
ocupacional estão definidos nos arts. 131
Decreto Lei n.º 2.172/97.

Matricula Assinatura do Servidor

OBS:
 5-CNAE
16.2
9-Telefone

16-UF
GO
ão mensal
.00
24-Telefone

29-Área 1
1-Urbana/2-Rural

35 - Último dia
trabalhado
9/20/2020
cal acidente

S DRUMMOND
CASCALHO
O DAS LAJES

ÉTRICA
2
-Não
2
-Não

Telefone

64 92586-2314

Telefone

56-Hora

62-CID / 10

1-
es desta comunicação
ta nos art.º 171 e 299

cidente do Trabalho
útil após o acidente,

nte do Trabalho, rege-

o Lei n.º 2.172/97
do trabalho e doença
nos arts. 131 à 133 do