Alunos: Matheus de Oliveira Santiago e Rodrigo Mendes da Silva

Comunicação de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente

Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública

2- Tipo de CAT

Inicial Reabertura Comunicação de óbito

I - EMITENTE
Empregador
3 - Razão Social / Nome :
4- Tipo 5- CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.

CGC/CNPJ CEI CPF NIT Rua Beija flor

41204100
337349550001/42
Complemento Bairro CEP 7 - Munícipio 8 - UF 9 - Telefone
RJ
101 Jucipó
20911-111 RJ 21 22549943

Acidentado

10 - Nome Manuel Da Silva Kung

11 - Nome da mãe Giovana da Silva Kung
12 - Data de Nascimento 13 - Sexo 14 - Estado Civil

Masculino Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro

14/08/1977
Feminino Ignorado
15 - CTPS - Nº / Série / 16 - UF R$
Data de Emissão RJ 17 - Remuneração Mensal 1.850,00

11/03/1985
18 - Carteira de Orgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS / PASEP /
Identidade (RG) Data de Emissão RJ NIT
11/07/1980
IFP
28.025.722-1 025241514522

21 - Endereço - Rua / AV Rua Augusto Barros

Bairro CEP 22 - Munícipio 23 - UF 24 - Telefone
RJ
Meier 21030250 RJ 2138405478
25 - Nome da Ocupação 26 - CBO (consulte CBO)

Pedreiro 715210

27 - Filiação à Previdência Social 28 - Aposentado 29 - Áreas

Empregado Tra.Avulso Seg. especial Sim Urbana Rural

Não
Médico Residente

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Acidente ou Doença
30 - Data de Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Após quantas horas de 33 – Tipo 34 - Houve afastamento?
28/02/17 09:37 trabalho? 10 Horaas Acidente de Trabalho Sim

Típico Sim

Doença Não

Trajeto
35 - Último dia 36 - Local do 37 - Especificação do local do 38 - CGC / CNPJ 39 - UF
trabalhado acidente acidente RJ

28/02/2017 Na empresa ConstruObras 20258510001/20

Telhado do Edifício
40 - Munícipio do local do acidente 41 - Parte do corpo 42 - Agente causador

RJ Corpo
todo porem afetando mais as Barril com tijolos
pernas assim fraturando a perna
esquerda
43 - Descrição da situação geradora do acidente ou 44 - Houve registro policial?
doença
Sim

Não
45 - Houve morte?

Sim

Não

Testemunhas
46 - Nome

Junior da Silva Lima (Ajudante)

47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Rua Meireles Dias

Bairro CEP 48 - Munícipio 49 - UF Telefone

RJ
Engenho De dentro 21054520 RJ 2130252487
50 - Nome

Junior da Silva Lima

51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Bairro CEP 52 - Munícipio 53 - UF Telefone

Local e Data Assinatura e carimbo

____________________________________________________________

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II - ATESTADO MÉDICO
deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento
54 - Unidade de Atendimento médico 55 - Data 56 - Hora
57 - Houve internação 58 - Provavél Duração do tratamento (dias) 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

Sim Sim

Não Não
Lesão
60 - Descrição e natureza da lesão

Diagnóstico
61 - Diagnóstico provável 62 - CID-10

63 - Observações

Local e Data
__________________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Código da unidade 66 - Número do CAT
 Notas:
20/03/2017 255555484545 652541 1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas
67 - Matrícula do Servidor sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal.

2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o

1000001212 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista
__________________________________________ no art. 22 da Lei nº 8.213/91.
Assinatura do servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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Instruções de preenchimento