Comunicação de acidente de trabalho - CAT

1- Emitente

Empregador  Sindicato  Médico  Segurado ou dependente  Autoridade pública

2- Tipo de CAT

Inicial  Reabertura  Comunicação de óbito

I - EMITENTE
Empregador

ConsulSeg
3 - Razão Social / Nome
4- Tipo 5- CNAE 6 - Endereço - Rua/Av.
4399-1/03 Av. Comendador
CGC/CNPJ  CEI  CPF  NIT
09.295.111/0001-23

Complemento Bairro CEP 7 - Munícipio 8 - UF 9 - Telefone

Centro 33.600.000 Arcos MG 3662-2576
                            
Acidentado

Monoel Francisco da Silva

10 - Nome

Maria Lucia da Silva

11 - Nome da mãe
12 - Data de 13 - Sexo  14 - Estado Civil 
Nascimento
Masculino Solteiro  Casado  Viúvo  Divorciado  Outro
 23/05/1968
Feminino Ignorado
15 - CTPS - Nº / Série 16 - UF R$ 3.000,00
/ Data de Emissão                              17 - Remuneração Mensal
1545127 MG

18 - Carteira de 29/05/1968 Orgão Expedidor 19 - UF 20 - PIS / PASEP

Identidade (RG) Data de Emissão SSP                              / NIT
Mg 451752 MG 2145487

Rua Francisco Gonçalves

21 - Endereço - Rua / AV
Bairro CEP 22 - Munícipio 23 - UF 24 - Telefone
Suburbio 33600000 Arcos                              (32)9659-8787
MG

25 - Nome da Ocupação 26 - CBO (consulte CBO)

Pedreiro 715210

27 - Filiação à Previdência Social 28 - Aposentado 29 - Áreas

Empregado  Tra.Avulso  Seg. especial Sim  N Urbana  Rural

ão
Médico Residente

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Acidente ou Doença
30 - Data de 31 - Hora do Acidente 32 - Após quantas horas de trabalho? 33 – Tipo 34 - Houve afastamento?
Acidente 3h37min
9h37min
28/02/2017 Típico Sim

Doença Não

Trajeto
35 - Último dia 36 - Local do  37 - Especificação do local do acidente 38 - CGC / CNPJ 39 - UF
trabalhado acidente
Canteiro de obras 02.157.124/0001-26 MG
28/02/2017 ConstruObras LTDA                             

40 - Munícipio do local do acidente 41 - Parte do corpo 42 - Agente causador

Arcos crânio e clavicula 302050900

43 - Descrição da situação geradora do 44 - Houve registro policial?

acidente ou doença
Manoel desceu ao térreo, atou Sim
dentro dele, deixando-o suspen
Quando ele soltou a corda com Não
seus 80 kg. Continuou subindo 45 - Houve morte?
direção, o que provocou a fratu
Continuou subindo a uma veloc
Sim
caíram do barril e este ficou va
Ainda sob o efeito das dores p
Não
sobre as pernas, fraturando a

Testemunhas
46 - Nome
João Paulo Pereira

47 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.

Rua Heitor Claudio de Sales n°29

Bairro CEP 48 - Munícipio 49 - UF Telefone

Centro 3325478 Arcos MG 98945-5710
                            
50 - Nome
Lucas Rocha Mendes
51 - Endereço - Rua / Av / nº / comp.
Rua José Pereira Bispo n°19

Bairro CEP 52 - Munícipio 53 - UF Telefone

Centro 3325478 Arcos MG 9 8547-5871
                            
Local e Data Assinatura e carimbo
Arcos, 28 de Fevereiro de 2017
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II - ATESTADO MÉDICO 
deve ser preenchido por profissional médico
Atendimento
54 - Unidade de Atendimento médico 55 - Data 56 - Hora
Pronto Atendimento (UPA) 28/02/2017 10h10min

57 - Houve internação 58 - Provavél Duração do tratamento (dias) 59 - Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
45 dias
Sim Sim

Não Não

Lesão
60 - Descrição e natureza da lesão
 702000000 - Lesão imediata
702035000 - Fratura

Diagnóstico
61 - Diagnóstico provável 62 - CID-10
fratura de crânio, de clavícula e Perna esquerda. S420, S02 e S82

63 - Observações
S420 - Fratura da clavícula
S02 - Fratura do crânio
S82 – Fratura da perna

Local e Data
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Arcos, 28 de Fevereiro de 2017
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Código da unidade 66 - Número do CAT Notas: 

1 - A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas

sanções previstas nos artigos. 171 e 299 do Código Penal. 
67 - Matrícula do Servidor
2 - A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o
1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista
no art. 22 da Lei nº 8.213/91.
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Assinatura do servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO
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Instruções de preenchimento