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TRABALHO - RIAT
Departamento de Segurana
e Sade do Trabalho
Nome do acidentado:
Mat.:
Endereo:
Bairro:
Tel.:
Data Nasc.: ____/____/____
Data Adm.: ____/____/____
Sexo:
Cargo/Funo:
Secretaria:
Depto:
Seo:
Horrio de Trab.: Turno______ Incio:____/____Trmino:____/____
Efetivo:( ) Contratado:(
Data do acidente: ____/____/____
Hora do acidente:
Dia da Semana:
Descrio sucinta do acidente: (local; objeto causador; parte do corpo atingida e como ocorreu):
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Mat.:
(
(
) Sim (
) Sim (
( ) Sim (
Matrcula:
Ass.
Tel.:
) No
) No
) No
Data:
______/______/______
TRABALHOA DOSEGURANDAEXCLUSIVOUSO
ATENO: O RIAT deve ser encaminhado a Seo de Segurana no prazo mximo de 5 (cinco) dias teis, sem rasuras.
REGISTRO DE B.O N:
Concluso:
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Tpico ( )
De Trajeto ( )
Ato Inseguro ( )
Condio Insegura ( )
Tcnico (a) de Segurana:
Mat.:
Assinatura:
Reabertura do RIAT:
Data da queixa: _____/_____/______ Funo atual:
Local de trabalho atual:
Motivo da Reabertura:
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MEDICINA DO TRABALHO
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Ass. do Acidentado: