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RELATRIO INTERNO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DO

TRABALHO - RIAT
Departamento de Segurana
e Sade do Trabalho

Nome do acidentado:
Mat.:
Endereo:
Bairro:
Tel.:
Data Nasc.: ____/____/____
Data Adm.: ____/____/____
Sexo:
Cargo/Funo:
Secretaria:
Depto:
Seo:
Horrio de Trab.: Turno______ Incio:____/____Trmino:____/____
Efetivo:( ) Contratado:(
Data do acidente: ____/____/____
Hora do acidente:
Dia da Semana:
Descrio sucinta do acidente: (local; objeto causador; parte do corpo atingida e como ocorreu):

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Unidade de sade em que o servidor foi encaminhado:


Testemunha:
Endereo
Assinatura do Acidentado:
J ocorreu acidente semelhante neste setor?
Foram tomadas medidas preventivas para evit-lo?
Quais?
A Chefia imediata orienta e fiscaliza o uso do EPI?
Ass. Chefia/Encarregado:

Mat.:

(
(

) Sim (
) Sim (

( ) Sim (
Matrcula:

Ass.
Tel.:

) No
) No
) No
Data:
______/______/______

TRABALHOA DOSEGURANDAEXCLUSIVOUSO

ATENO: O RIAT deve ser encaminhado a Seo de Segurana no prazo mximo de 5 (cinco) dias teis, sem rasuras.

REGISTRO DE CAT N.:

REGISTRO DE B.O N:

Qual a atividade o servidor exercia no momento do acidente?

Quem determinou ou autorizou o servio?


Foi orientado e autorizado pela chefia imediata para realizao do servio? ( ) Sim ( ) No
Com Afastamento ( )
Sem Afastamento ( )
Local da Leso:
Agente causador:
Acid. c/ material biolgico? ( ) Sim ( ) No Teste rpido? ( ) Sim ( ) No Resultado:
Utilizava EPI Adequado? ( ) Sim ( ) No Especificar:
Existia preveno coletiva? ( ) Sim ( ) No Especificar:
Recebeu instrues de segurana: ( ) Sim
( ) No
( ) Geral
( ) Especfica
Instrues fornecidas por: ( ) Seg. do Trabalho ( ) Medicina do Trabalho ( ) Chefia Imediata ( ) Outros
Sofreu acidentes anteriores: ( ) Sim ( ) No
( ) Com afastamento ( ) Sem afastamento

USO EXCLUSIVO DA SEGURANA DO TRABALHO

Concluso:
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Tpico ( )
De Trajeto ( )
Ato Inseguro ( )
Condio Insegura ( )
Tcnico (a) de Segurana:

Doena do Trabalho ou ocupacional ( )


Fator Pessoal ( )
Mat.:
Assinatura:

Engenheiro (a) de Segurana:

Mat.:

Assinatura:

Reabertura do RIAT:
Data da queixa: _____/_____/______ Funo atual:
Local de trabalho atual:
Motivo da Reabertura:
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MEDICINA DO TRABALHO

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O acidentado (a) compareceu ao Servio Mdico do Trabalho? ( ) Sim


( ) No
Cid.:
Natureza da Leso: Corte
Localizao da Leso: Joelho esquerdo
Tratamento aplicado:
Perda de tempo estimado: _______ Dias
Em observao mdica: ( )
Em tratamento: (
Data do Afastamento: _____/_____/______
Data da alta mdica: ______/______/_______
Diagnstico/Concluso/Parecer:

Diagnstico/Concluso/Parecer em caso de Reabertura:

Ass. Mdico do Trabalho/CRM:

Ass. do Acidentado: