NOME DA EMPRESA:

NOME DO FUNCIONÁRIO:

SETOR DE TRABALHO:

CARGO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para efeitos legais, que recebi e ficarei responsável pelos EPIs – Equipamentos de Proteção Individual (de
acordo com NR-6), abaixo relacionados. Declaro também que tais equipamentos me foram fornecidos gratuitamente, são de
uso obrigatório, e que recebi orientação sobre a necessidade de seu uso e o modo correto se usá-lo, e serei responsável pela sua
guarda e conservação.
Ressarcirei a empresa, através de desconto em salário, em caso de extravio, perda, uso inadequado para qual foi
destinado.

Juiz de Fora, MG, ________ de ____________________ de ____________ .

(Local) (Data)

_____________________________________
(Assinatura do funcionário)

QUANT.
DATA DISCRIMINAÇÃO N° C.A. MARCA EQUIP. ASSINATURA
Par/Uni.