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Nro O.S:
NOME DO REQUISITANTE:
DATA:_____/______/________
CARGO OU FUNÇÃO: SETOR:
PREVENTIVA:_____ PROGRAMADA:______
CORRETIVA:______ EMERGENCIAL:_______
DADOS DO EQUIPAMENTO
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
REQUISITANTE
ASSINATURA CARIMBO
AUTORIZAÇÃO DO COORDENADOR COMPRAS DATA:______/______/________
ASSINATURA CARIMBO
AUTORIZAÇÃO DO COORDENADOR FINANCEIRO DATA:______/______/________
ASSINATURA CARIMBO
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