NOME DA EMPRESA

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Nº PT 00 Pág. 01
PT - PERMISSÃO DE TRABALHO
Classificação: uso interno Ver: 00

Área do Emitente Área do executante Local do Trabalho PTE é necessária?

Nº:________________
Equipamento: Número de pessoas
Operando
Nº:________________
Parado Nº:________________
Não se aplica
Descrição do Serviço:
Espaço Confinado
Serviços Elétricos
Testes Radiográficos
Serviço em Altura
Data Hora Tipo de Serviço Movimentação De Carga
Explosivos e Detonação
A Frio Abertura de Linha /
Equipamentos
A Quente Serviço a Quente
Escavação
Espaço Confinado Outros

Produtos envolvidos ou próximo ao local do Serviço

ÁGUA GASOLINA GLP DIESEL H2SO4 N2 OUTROS
VAPOR GÁS NATURAL OLEO AMÔNIA SO3 ENXOFRE

Identificação dos Perigos / Riscos

De processo (presença de) De Acidentes típicos (Agentes Mecânicos) De Exposição a ( A Agente Ocupacionais)
Produtos inflamáveis Aprisionamento Vapores / Gases / Poeiras
Produtos corrosivos Contato com superfícies quentes Ruído
Lama ferruginosa/ Desmoronamento Radiação Ionizante (Gamagrafia/ Medidores Radiativos)
Carepa Exposição a corrente elétrica (Especialista) Alta Temperatura
Não se Aplica Tubulação subterrânea (Especialista) Baixa Temperatura
Soterramento (Escavação abaixo de 1,5 m) Microorganismos
Trabalho em altura abaixo de 2,00 metros Não Se Aplica
Trabalho em altura acima de 2,00 metros

Gerenciamento Dos Riscos - Ações Preventivas e/ou de Proteção

Equipamento Área e/ou Ambiente Controle
Outras Ações de Preveção/Controle De Exposição a Agentes Ocupacionais
Controle na Fonte no Meio
Bloqueado Áreas avisadas Andaime e escada liberados Sistema energizado
Drenado Área isolada Aterramento Desernegizado e com cadeado
Despressurizado Área sinalizada Corta-chamas Voltagem ____ V
Purgado com N2 Área evadida Extintor (Tipo) ______________ Terra
Feito "Steam-Out" Canaleta e funis cobertos Ferramentas anti-faiscante Trabalhadores próximos a fontes elétricas
Lavado Iluminação adequada FISPQ disponível para consulta devidamente orientados sobre os Riscos e
Neutralizado Manter a área molhada Hidrante Nº ________________ Medidas de Controle
Raqueteado Chuveiro de emergência mais Proteção com DR Responsável:_______________________
Desconectado próximo? Lanterna a prova de explosão
Travado ______________________________ Mangueira de água pressurizada
Explosividade 0% ___________ Maloca Kevlar sem rasgos / Impreg. Equipamentos
O2 de 19,5 A 23% Não se Aplica Válvula bloqueada e etiquetada
Não se Aplica Outros__________________ Explosímetro calibrado e testado Máquina E Carga (Esp. Mec)
Outros _____________ Não se Aplica Empilhadeira
Outros ______________________ Parafusadeira Pneumática
Martelete
Outros ____________________

Especialistas Consultados
Nome: Nome: Nome:
Mat: Área: Mat: Área: Mat: Área:
EPI / EPC Necessários para Execução do Serviço (Controle no Pessoal)
Avental De Raspa Luva Anti-Choque Máscara De Soldador Protetor Auricular Duplo
Bota De Couro Luva De Malha Máscara Facial Inteira Protetor Facial
Bota De Pvc Luva De Pvc Máscara Semi-Facial Roupa Classe
Cabo Guia Luva De Raspa Cano Curto Óculos Contra Impacto Roupa Para Eletricista
Capacete Luva De Raspa Cano Longo Óculos Contra Respingo Roupa Tychem
Capuz Pvc Com Visor Luva De Vaqueta Óculos De Maçariqueiro Sistema Ar De Mandado
Cinto De Segurança Máscara Com Filtro Químico Peneira De Raspa Não Se Aplica
Conjunto Autonomo Máscara Contra Poeira Protetor Auricular Outro ________________

OBS:
Interromper o Serviço em Caso de Condição de Risco com Iminência de Incidente ou Acidente.
Serviços em Eletricidade devem ser Liberados com Formulário de PT Específico por Eletricistas Credenciados.
Analisamos e Controlamos os Riscos Envolvidos e Validamos a Presente PT
Liberado/Hora Emitente Executante Credenciado
Nome: Nome:
Inicial: h
Mat: Ass: Mat: Ass:
Outras pessoas envolvidas na Nome: Nome:
atividade, exceto em Espaço
Confinado Mat: Ass: Mat: Ass:
Revalidação Emitente Executante Credenciado

Inicial: h Nome: Nome:

Final: h Mat: Ass: Mat: Ass:

Finalização de Serviço pelo Emitente e pelo Executante Credenciado
Concluído Local limpo e em ordem? Sim Não
Final: h
Não concluído Motivo:
Exec Credenciado: Mat: Emitente: Mat: