ATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO

REL
(RAT)

‘
Com
certeza não é fácil não é pra mim não é fácil de fazer o que é isso que eu quero fazer o que houve e não tem como está a vida de
afastamento ☐ Sem afastamento x☐

/Seção: Divisão : Setor Acidente nº

Manutenção
Nome do Acidenta do Registro Sexo Idade

Data: Horas:
Após horas de trabalho
o Tempo na empresas:

Nome do Supervisor

Local da ocorrência . Fazenda

ELEMENTOS BÁSICOS DO ACIDENTE – ASSINALAR

TIPO DE ACIDENTE AGENTE/FONTE DO ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

☐Batida Contra
☐Batida de
☐Prensamento
☐Queda
☐Atrito
☐ Reação do Corpo
☐ Esforço Excessivo
☐ Exposição a eletricidade
☐Exposição à Radiação
☐Exposição a ruído
☐Exposição ao calor
☐Exposição ao frio
☐Exposição á pressão
☐Exposição a vibração
☐ Contato com Produto Químico
☐ Ataque de ser vivo
☐Contato com objeto quente
☐ Outros
ACIDENTE
☐Portas, janelas, paredes. ☐Deixar de usar EPI ☐Arranjo físico inadequado
☐Pisos ☐Usar EPI inadequado ☐Defeito de edificação
☐Móveis ☐Usar vestimenta inadequada ☐Defeito de Instalação
☐Escadas ☐Usar ferramenta Insegura ☐Arrumação ou limpeza deficiente
☐Equipamentos de transportes ☐Usar ferramenta de forma incorreta ☐Defeito de projeto ou construção
☐ Máquinas ☐Manusear objetos pesados ☐Equipamento inadequado ou defeituoso
☐ Tubulações ☐Operar em Posição Insegura ☐Proteção Coletiva inadequada ou
☐ Equipamentos Elétricos ☐ Trabalhar a velocidade insegura insuficiente
☐Ferramentas ☐Correr ☐ Desconforto Acústico
☐Veículo ☐ Consertar equipamento em movimento ☐Iluminação Inadequada
☐Produtos Químicos ☐Reparar equipamento sem permissão ☐ Instalação Elétrica defeituosa
☐Via Pública ☐Remover dispositivo de segurança ☐Método Inseguro de trabalho
☐Outros ☐Empilhar de maneira Insegura ☐Falta de EPI
☐Andaime ☐Não obedecer a aviso ☐EPI impróprio
☐ Piso Concretado ☐Distrair, Brincar, assustar. ☐Falta de sinalização
☐ Objeto quente ☐Ato inseguro de terceiros ☐Risco de terceiros
☐Outros ☐Risco de transporte público
☐Outros

NATUREZA DA LESÃO FATOR PESSOAL LOCALIZAÇÃO DA LESÃO I LOCALIZAÇÃO DA LESÃO II

☐Escoriação ☐ Desajustamento Físico ☐Cabeça

☐Corte ☐Face
☐Contusão ☐Tórax
☐Desajustamento emocional
☐ Distinção
☐Região Dorsal
☐Luxação
☐Fratura ☐ Desajustamento Mental ☐Olhos.............................D___E___
☐Queimadura ☐Mãos.............................D___E___
☐ Congelamento ☐Falta de conhecimento
☐Punho...........................D___E___
☐Asfixia ☐Antebraço.....................D___E___
☐ Isolação ☐Braço.............................D___E___
☐Choque elétrico ☐ Falta de experiência
☐Pé..................................D___E___
☐Amputação ☐Tornozelo......................D___E___
☐Envenenamento ☐Outros ☐Perna.............................D___E___
☐Lesões Múltiplas
☐Outras ☐Joelho............................D___E___
☐Picada de Aranha ☐Coxa...............................D___E___
☐Prensamento ☐Múltiplas partes

Visto:
Grupo Alpha Seg
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Gerência Departamento Gerência Administrativa CIPA-Butilamil CIPA-Butilamil

Presidente Vice-Presidente

Segurança do Trabalho / CIPA:

Visto:

Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho

Acompanhamento das Medidas Preventivas:

Data Histórico Responsável

Gfjjdkxj

Hxkdkkd

Observações:

PROGRAMA DE VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRA

RELATÓRIO DE ATENDIMENTO AO ACIDENTADO DO TRABA

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IDENTIFICAÇÃO/ATENDIMENTO/CLASSIFICAÇÃO

UNIDADE: _______________________________________________________ DATA _____/_____/______ HO

NOME: ______________________________________________________________________________________Raça/Cor __

NOME DA MÃE:__________________________________________
C____________________________________CARTÃO SUS:_________________

DATA NASC.: ____/____/____ IDADE: _______ SEXO: M F OCUPAÇÃO: _______________________

END.: ________________________________________________________________ Nº ______ BAIRRO: _______________

CEP: ______________________ FONE: _______________________ MUNICÍPIO: _________________________________

AUTÔNOMO
Com Registro FUNCIONÁRIO PÚBLICO
REGIME DE TRABALHO: OUTRO

EMPRESA:_________________________________________ RAMO DE ATIVIDADE: ______________________________

DATA: ____/____/____ HORA: _____: _____ TÍPICO TRAJETO DOENÇA OCUPACIO

LOCAL: ________________________________________________________________________________________________

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
______________________

____________________________________

Carimbo e assinatur
PARECER MÉDICO:

AGENTE:
FÍSICO BIOLÓGICO
QUIMICO
ERGONÕMICO

PARTES DO CORPO ATINGIDAS:

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ABDOMEN COTOVELO MÃO

ANTEBRAÇO COXA NARIZ
BOCA DEDOS DA MÃO OLHO
CABEÇA DEDO DO PÉ OMBRO
COLUNA FACE ORELHA
COSTAS JOELHO PÉ

PERNA TESTA
PESCOÇO TORAX
PUNHO TORNOZELO
QUADRIL OUTROS
QUEIXO _____________ SUPERCÍLIOS

CAUSA DO ACIDENTE:
ACIDENTE AUTOMOBILISTICO
ACIDENTE BICICLETA
ACIDENTE MOTO
ANIMAIS E INSETO
CORPO ESTRANHO
CORRENTE ELETRICA
ESFORÇO FISICO/REPETITIVO
MAQUINAS/EQUIPAMENTOS

PRODUTO QUIMICO
QUEDA DE ALTURA
QUEDA DA PRORIA ALTURA
SUBSTANCIA QUENTE/FRIA

DIAGNÓSTICO:

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AMPUTAÇÃO INTOX/ENVENENAMENTO TCE

CONTUSÃO LUXAÇÃO TRAUMA
ENTORSE PERFURAÇÃO CONCUSSÃO
ESCORIAÇÕES POLITRAUMATISMO OUTROS______________
ESMAGAMENTO
QUEIMADURA/QUIMICA

OBSERVAÇÃO: ___________________________________________________________________________________ CID:_

CLASSIFICAÇÃO INICIAL
COM AFASTAMENTO: SIM
LEVE MODERADO GRAVE
FATAL

______________________________

Carimbo e assinatura

Grupo Alpha Seg

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