Diagrama de Ishikawa

• O Diagrama de Ishikawa foi desenvolvido para

representar a relação entre o “efeito" e todas as
possibilidades de “causa” que podem contribuir para
esse efeito. Também conhecido como Diagrama de Causa
e Efeito ou Espinha de Peixe, foi desenvolvido por Kaoru
Ishikawa, da Universidade de Tóquio, em 1943, onde foi
utilizado para explicar para o grupo de engenheiros da
Kawasaki Steel Works como vários fatores podem ser
ordenados e relacionados. Porém, somente em 1962, J.
M. Juran no QC Handbook "batizou" este diagrama como
sendo Diagrama de Ishikawa.”
• Ishikawa observou que embora nem todos os problemas pudessem
ser resolvidos por essas ferramentas, ao menos 95% poderiam ser,
e que qualquer trabalhador fabril poderia efetivamente utilizá-las.
Embora algumas dessas ferramentas já fossem conhecidas havia
algum tempo, Ishikawa as organizou especificamente para
aperfeiçoar o Controle de Qualidade Industrial nos anos 60. Talvez
o alcance maior dessas ferramentas tenha sido a instrução dos
Círculos de Controle de Qualidade (CCQ). Seu sucesso surpreendeu
a todos, especialmente quando foram exportados do Japão para o
ocidente. Esse aspecto essencial do Gerenciamento da Qualidade
foi responsável por muitos dos acréscimos na qualidade dos
produtos japoneses, e posteriormente muitos dos produtos e
serviços de classe mundial.
• Este sistema permite estruturar hierarquicamente as
causas de determinado problema ou oportunidade de
melhoria, bem como seus efeitos sobre a qualidade dos
produtos. Permite também estruturar qualquer sistema
que necessite de resposta gráfica e sintética, por que
melhora a visualização.
• Os diagramas de causa e efeito são elaborados para
ilustrar claramente as diversas causas ou fatores que
afetam um problema, separando-as em grupos por tipo
de causa. Para cada efeito, provavelmente haverá
diversas categorias principais de causas, por exemplo, as
causas principais da variação do processo são
normalmente divididas nos 8M’s: Material, Máquina, Mão-
de-obra, Método, Meio Ambiente, Management
(gerenciamento), Matéria Prima e Medição.
Razões para utilizarmos o Diagrama de
Ishikawa

• Para identificar as informações a respeito das causas de

um problema
• Para organizar e documentar as causas potenciais de um
efeito ou de uma característica da qualidade
• Para indicar o relacionamento de cada causa e subcausa
as demais, e, ao efeito ou característica da qualidade
• Reduzir a tendência de deixar de procurar a causa
verdadeira, ou parar cedo demais, devido a
complexidade do conjunto de informações
Benefícios do Diagrama de Ishikawa

• Ajuda o aperfeiçoamento do processo

• Documenta de forma visual as causas potenciais, que
podem ser revistas e atualizadas com facilidade
posteriormente
• Provê urna estrutura para o brainstorming
• Ajuda no envolvimento de todos
Importância da Utilização do Diagrama
Ishikawa
• Ao prepará-lo, as pessoas se tornam cientes de todos os fatores
envolvidos, organizam as idéias e os fatos
• Ele serve como orientação visual para discussão, não se perde
informação
• Permite buscar e registrar as causas organizada e ativamente.
• Sua documentação serve como ponto de partida para ações
posteriores, pois ajuda a identificar as causas que aparecem
frequentemente
• Orienta a coleta de dados para determinar as frequências relativas
das diferentes causas e
• Serve como medida do nível de conhecimento dos profissionais
• Ajuda no treinamento de novos profissionais na função
• Mão de obra: Todas as pessoas envolvidas no processo
• Método: O método caracteriza a forma como o processo é executado.
Quais são os procedimentos usados, regras e requisitos.
• Máquina: Todos os equipamentos envolvidos no processo. Desde
computadores a ferramentas.
• Medida: Aqui você irá analisar as métricas utilizadas. Analisar todos os
dados gerados a partir do processo procurando falhas na avaliação da
qualidade.
• Material: Avaliar todas as matérias-primas utilizadas. Incluindo peças e
tudo necessário para produção do produto final.
• Meio ambiente: O meio ambiente, nada mais é as condições do local de
trabalho onde o processo é desenvolvido.
Exemplo 1

No nosso primeiro exemplo vamos supor que sua equipe esteja

procurando os motivos para o atraso recorrente na produção de um
produto.
A equipe se reuniu e sugeriu 3 motivos para o atraso que antes não
acontecia. Os atrasos sugeridos foram:
• Máquina: Maquinário antigo precisando de constante manutenção:
• Mão de obra: Atraso de colaboradores
• Método: Mudança nos processos
• O diagrama então ficou assim:
O diagrama de Ishikawa na SST
• O efeito que é o acidente, é registrado na cabeça do peixe e as
causas, uma em cada espinha.
• O uso do Diagrama de Ishikawa na análise e investigação de
acidentes leva em conta que o acidente é o efeito indesejado e os
fatores do diagrama leva em conta os seguintes itens, mão de
obra, métodos, máquinas, meio ambiente, materiais medidas.
• É possível também adaptar o Diagrama de Ishikawa para que ele
contenha tópicos mais diretamente ligados à segurança no
trabalho, o Instituto Nacional de Seguridad y Higiene en el
Trabajo fez uma adaptação interessante no Diagrama de Ishikawa.
Como elaborar o Diagrama?
• 1º passo: Definir o problema, no nosso caso o acidente de trabalho,
depois e levantar os fatos que levaram a ocorrência do acidente.
• 2º passo: organizar preliminarmente os fatos contribuintes para o
acidente que já tiver em mãos.
• 3º passo: traçar uma linha horizontal indicando para a direita.
• 4º passo: desenhar na ponta da linha o que seria a cabeça de um peixe.
E colocar o tipo de acidente dentro dela.
• 5° passo: desenhar o que seria as espinhas do peixe.
• 6° passo: colocar as causas primárias na ponta de cada espinha. E nesse
momento você precisará definir se trabalhará com 6 itens originais, se
utilizar a o esquema adaptado para o acidente de trabalho, ou se você
colocar a algum item a mais, ou ainda, se suprimirá a algum item
conforme a realidade da sua empresa e a realidade do acidente
ocorrido.
• 7º passo: é o momento de colocar as causas secundárias (ou
contribuintes) que contribuíram para ocorrência do acidente.
• 8° passo: é hora de inserir no diagrama todas as contribuições das
pessoas que investigaram o acidente, e das demais pessoas envolvidas na
análise do acidente. Colocar as causas primárias e as secundárias.
• 9° passo: depois de colocar todas as possíveis causas citadas pelo grupo
na espinha de peixe, é importante validar (com o grupo) quais itens
serão mantidos (porque são prováveis, fazem sentido) e quais serão
excluídos da espinha (porque não são prováveis e não fazem sentido em
relação ao acidente ocorrido).
• 10° passo: se for o caso, você pode deixar o diagrama no local visível
para que outras pessoas possam contribuições a seu tempo. E para isso
você pode deixar canetas ou etiquetas auto-adesivas disponíveis. Assim
as pessoas poderão registrar sua contribuição voluntária na espinha de
peixe correspondente ao acidente.