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DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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O que vamos ver no curso?
Neste curso você irá aprender esta que é umas das 7 ferramentas da qualidade ao lado
do Fluxograma, do Gráfico de Pareto, do Histograma, da Folha de Verificação, do Gráfico
de Controle e do Diagrama de Dispersão.
O curso está estruturado de forma que você entenda o que é o Diagrama de Ishikawa,
como ele pode ser utilizado, qual o passo a passo para elaborá-lo, como você pode
utilizar os softwares Excel e Minitab para criar versões digitais, além de exercícios e
casos reais de aplicação.
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O diagrama
de Ishikawa
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Surgimento do Diagrama de Ishikawa
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O que é o Diagrama de Ishikawa
É um diagrama que serve de guia para que uma equipe analise um efeito a fim de
entender quais são suas causas. Esses efeitos podem ser, por exemplo, defeitos
em um processo, eventos inesperados e oportunidades de melhoria.
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Quando usar o Diagrama de Ishikawa
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processo. As principais saídas são planos de ação para desenvolvimento de
mudanças que ocorrerão no Improve e serão monitoradas no Control.
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Como elaborar o
Diagrama de Ishikawa
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A utilização do Diagrama de Ishikawa é dividida em 5 fases:
Defina o seu efeito: é a fase em que é definido o defeito e seu contexto através
da coleta de informação. A saída será o preenchimento do efeito no diagrama
(preencher efeito);
Defina a metodologia de início da discussão: definir como o efeito será
abordado. O facilitador deve chegar com as causas definidas para evitar debates
desnecessários. A saída é o preenchimento da causa no diagrama (preencher
causa);
Colete as subcausas prováveis: é a fase de geração de subcausas através do
brainstorming. Quanto mais subcausas prováveis, mais rica será a proposição de
ações corretivas (preencher subcausas);
Revise o diagrama: combine subcausas, obtenha dados confiáveis, faça
experimentos para saber quais causas são prováveis, priorize causas para atacar;
Proponha ações corretivas: aprofunde-se nas causas priorizadas, proponha ações
corretivas e execute-as.
A definição do efeito
São os clientes internos e externos que sugerem o efeito. Dizemos que estamos
utilizando a ferramenta VOC (Voice of Customer) para coletar as informações.
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Metodologia de discussão
Componentes;
Processos;
Afinidades;
6M (Mão de Obra, Máquina,
Material, Medida, Meio
Ambiente e Método);
4P (Procedimentos, Política,
Pessoas e Planta).
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de acordo com seus processos. Por exemplo, se o efeito é maquiagem
craquelando, as causas podem estar relacionadas ao tipo de maquiagem: gel,
pó solto, pó compacto, líquido, etc;
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Brainstorming
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segue esta regra, cria-se automaticamente um clima de brainstorming
apropriado. Isso aumenta também o número de ideias geradas;
• Quantidade é importante: quanto mais ideias forem geradas, maior a
probabilidade de encontrar uma boa ideia. Quantidade gera qualidade;
• Combinação e aperfeiçoamento são necessários: o objetivo desta regra é
encorajar a geração de ideias adicionais para a construção e reconstrução sobre
as ideias dos outros.
É muito imp
ortante contar com uma equipe multidisciplinar e que se sinta confortável em
debater e propor ideias para que as causas de um efeito sejam desvendadas. As 4
regras devem estar claras para todos os envolvidos.
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Passo a passo do Diagrama de Ishikawa
Passo 1
Definição do efeito/problema
Passo 2
Definição da metodologia pelo facilitador
Passo 3
Reunião dos envolvidos
Passo 4
Desenho do diagrama
Passo 5
Preenchimento do efeito e das causas no diagrama
Passo 6
Preenchimento das subcausas (brainstorming)
Passo 7
Revisão do diagrama
Passo 8
Finalização do diagrama
Já vimos o preenchimento do efeito, das causas e das subcausas. Agora vamos entender
a sequência lógica de tudo isso através do passo a passo da elaboração do Diagrama de
Ishikawa:
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subcausas atacadas.
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Diagrama de Ishikawa e outras ferramentas
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Exemplos
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Exemplo 1 - Lavanderia
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Exemplo 1 - Lavanderia
Note que o efeito é: Roupas manchadas e/ou botões arrancados. Neste caso os
colaboradores utilizaram os 6M para auxiliar na busca por prováveis causas destes
problemas.
A partir deste gráfico serão desenvolvidas ações sobre as subcausas com o objetivo de
eliminar as roupas manchadas e os botões arrancados do processo e,
consequentemente, reduzir as reclamações dos clientes da lavanderia.
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Exemplo 2 – Equipe cirúrgica
Uma equipe de enfermagem de
uma unidade hospitalar está
investigando as causas do atraso
entre uma cirurgia e outra.
Através de uma reunião com os
profissionais da área cirúrgica em
que discutiram diversas
possibilidades por meio da
utilização de um brainstorming
chegaram ao Diagrama de Causa e
Efeito apresentado no próximo
slide.
Neste exemplo o objetivo é entender as causas dos atrasos entre uma cirurgia e outra
num ambiente hospitalar.
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Exemplo 2 – Equipe cirúrgica
O efeito deste exemplo é: atraso entre cirurgias. Neste caso as causas utilizadas são
uma variação do 4P.
A partir daqui, é possível que a equipe decida quais ações podem ser tomadas
para atuar nas subcausas. Quantos mais dados a equipe tiver sobre os atrasos
entre cirurgias, mais fácil será determinar quais subcausas necessitam de ações
corretivas com mais urgência.
Note que o Diagrama de Ishikawa pode ser utilizado para diferentes abordagens
em diferentes áreas.
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Case
Prevenção de acidentes
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O case a seguir é apresentado ao longo das etapas de utilização do Diagrama de Ishikawa
para resolução de um problema.
Fase 1– Contextualização e definição do efeito
EFEITO:
Fonte reativa:
CAT
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Fase 2 – Metodologia de discussão
Na fase 2, o membro da CIPA responsável por conduzir este caso propôs a metodologia
de discussão.
Ele investigou o acidente de modo que as causas fossem atribuídas às ações de 4
diferentes agentes:
• Características pessoais;
• Ambiente de trabalho;
• Agentes materiais;
• Organização.
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Fase 3 – Coleta de subcausas
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Fase 4 – Revisão do Diagrama
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Fase 5 – Ações corretivas
ACIDENTES DE TRABALHO
Data Registro do funcionário Nome do funcionário Hora do acidente Horas de trabalho Afastamento Parte do corpo Agente causador
10/01/2003 809506 João Chagas 09:30 02:30 Sim Mãos Negligência instrução
15/04/2003 809372 Augusto Moreira 15:15 08:15 Não Pés Falta de EPI
30/04/2004 809955 Darlan Albuquerque 10:45 03:45 Não Pulmão Materiais perigosos
11/07/2004 809756 Alzira dos Santos 16:00 09:00 Não Tronco Falta de EPI
01/07/2005 809456 Donizete Andriete 11:45 04:45 Não Rosto Negligência instrução
29/11/2005 809153 Angelo Clemente 13:15 06:15 Sim Pés Falta de EPI
02/02/2006 809175 Celso Acalá 14:30 07:30 Não Mãos Negligência instrução
31/05/2006 809216 Douglas Ferreira 08:30 01:30 Não Pés Falta de EPI
03/02/2007 809617 Murilo Bezerra 09:00 02:00 Não Pulmão Materiais perigosos
12/08/2007 809285 Carolina Marques 10:30 03:30 Não Tronco Falta de EPI
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Fase 5 – Ações corretivas
Uso inadequado do respirador Realizar um programa de treinamentos para pintores sobre o uso adequado dos EPIs
Ansiedade de acabar logo o
Estabelecer um tempo estimado para a execução do serviço
Características serviço
Pessoais Pôr em prática um programa de conscientização sobre os riscos da exposição a solventes
Desconhecimento do risco
e tintas
Comunicação inadequada Promover curso de reciclagem para o colaborador
Falta de treinamento Reforçar a importância da adoção de práticas seguras
Organização Ausência de normas e Estabelecer normas para as tarefas desenvolvidas no setor, incluindo tópicos sobre
procedimentos de trabalho medidas de segurança
Na fase 5 foram listadas todas as ações corretivas. Note que a maior parte delas tem
relação com melhoria das instruções de trabalho, de uso de EPIs e de
armazenagem/utilização de materiais perigosos.
O estudo e a implantação das ações corretivas foram realizados entre janeiro e fevereiro
de 2018. Até maio de 2018 não havia acontecido nenhum acidente de trabalho nesta
empresa.
A empresa segue monitorando possíveis causas de acidente também por fontes ativas, o
objetivo é sempre a prevenção.
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Cuidados ao elaborar o
Diagrama de Ishikawa
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Vantagens de utilizar o Diagrama de Ishikawa
Envolve todos;
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Pontos de atenção ao elaborar o Diagrama de Ishikawa
Não deixe o brainstorming virar bate-papo: controle a equipe para que as discussões
mantenham o foco de resolver o problema;
Não se “apaixone” por uma causa: não dê mais importância a uma causa do que a
outras, geralmente os problemas ocorrem pela junção de vários fatores ou várias causas;
Cuidado com a escolha dos participantes da equipe: escolha pessoas que realmente
vão contribuir com as discussões. Tome cuidado com pessoas que possam enviesar a
discussão, por exemplo, um superior intimidador. A tendência é que todos sempre
concordem com ele e isso irá empobrecer as discussões. Também podem haver
diferenças pessoais entre os membros, o que ocasionará discordâncias infundadas e
irracionais. Caso essas situações existam, uma sugestão é utilizar o brainstorming visual,
que consiste em anotações individuais em papel que são mostradas ao mesmo tempo
pela equipe. Assim, todos podem contribuir sem intimidações e inimizades.
Cuidado com causas pouco prováveis: no brainstorming quanto mais ideias surgirem
melhor. Isso não significa que todas as ideias serão aproveitadas. Quando revisar o
Diagrama tenha em mente que algumas causas podem ser pouco prováveis e podem
estar ali só para te atrapalhar a encontrar as verdadeiras causas do problema;
Confirme as causas antes de elaborar e executar os planos de ação: para ter
certeza de que uma causa é realmente provável faça testes e experimentos. A
comprovação com dados é sempre melhor e evita que você perca tempo e
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dinheiro direcionando seus esforços para causas pouco prováveis que não irão
solucionar o problema.
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Exemplo
Excel e Minitab
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Exemplo - Hotel
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Exemplo - Hotel
Confira no vídeo como fazer este exemplo utilizando os softwares Excel e Minitab.
Manter arquivos digitais é importante para a gestão do conhecimento. Assim, não se
perde o estudo realizado que poderá ser consultado sempre que for preciso.
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Lista de
exercícios
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Exercício 1 – Personal
organizer
Sua casa está sempre bagunçada e
você decide contratar um personal
organizer para te ajudar. Antes de
começar o trabalho o profissional quer
que você entenda os motivos para a
sua casa estar em desordem. Só assim
o trabalho feito por este profissional
será mantido a longo prazo. Utilize o
Diagrama de Ishikawa para mostrar ao
personal organizer porque sua casa
está sempre bagunçada. Reúna quem
mora com você para participar deste
brainstorming.
Neste exercício o objetivo é entender as causas para uma residência estar sempre
bagunçada.
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Exercício 1 – Personal organizer
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Exercício 2 – Desempenho do
restaurante
Neste exercício, o objetivo é entender quais motivos levam um restaurante a ter uma
boa avaliação.
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Exercício 2 – Desempenho do restaurante
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Exercício 3 – Consumo de
combustível
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Exercício 3 – Consumo de combustível
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Outros cases
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Case – Indústria sucroalcooleira
Neste case, o objetivo é entender as causas para que a cana chegue na usina com terra.
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Case – Indústria sucroalcooleira
Este case real nos dá a ideia de como esta técnica tem grande abrangência e pode ser
utilizada nos mais diferentes setores.
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Case – Indústria sucroalcooleira
Treinar os carregadores;
Mudar o tipo de carregadeira;
Reduzir a velocidade do
carregamento;
Alterar a disposição da carga
nos caminhões.
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Para ter uma estrutura
padrão de análise crítica
dos processos e se
preparar para as
adversidades de um
julgamento, um advogado
da área do direito
patrimonial criou um
Diagrama de Ishikawa
para auxiliá-lo.
Este caso real chama muito a atenção por tratar de um processo pouco conhecido do
grande público. No entanto, os processos jurídicos são muito estudados do ponto de
vista crítico e de melhoria. Cada vez mais, os profissionais desta área fazem uso de
ferramentas da qualidade e de melhoria de processos para diminuir as burocracias e
estruturarem melhor seus argumentos e estudos.
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O Diagrama abaixo foi
utilizado pelo advogado
num processo sobre
cobrança de empréstimo
consignado:
Note que para cada novo processo ou direito em disputa é elaborado um novo
diagrama.
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Case – Direito patrimonial
O estudo fica mais organizado e direcionado. O advogado pode se concentrar nas áreas
que são mais importantes com base nos dados passados e na constância da
interpretação da lei.
Este case de direito patrimonial foi retirado no dia 23/05/2018 do artigo A abordagem
analítica do direito patrimonial com suporte da Tecnologia da Informação que pode
ser consultado no site http://e-law.net.br/elaw-direito-civil-Ishikawa.
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Revisão
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Revisão
De forma resumida, vimos que Kaoru Ishikawa foi quem desenvolveu o Diagrama de
Causa e Efeito para que todos os envolvidos pudessem contribuir na resolução de um
problema, independente de sua posição hierárquica na empresa.
Ele é utilizado para guiar as discussões de uma equipe durante um brainstorming e
mostrar de forma gráfica como podem ser desdobradas as causas de um problema ou
oportunidade de melhoria num serviço ou produto.
A partir dessas discussões serão decididas as ações a serem implantadas para a correção
das causas dos problemas.
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Revisão
O efeito escolhido irá nortear todas as discussões, por isso contextualize-o bem e
certifique-se de que ele é relevante.
Faça o brainstorming com tempo e com calma. Não se esqueça das 4 regras para que ele
seja bem explorado.
Utilize o Diagrama de Ishikawa como parte de suas análises, mas não esqueça de que ele
pode ser integrado com outras ferramentas.
No site da FM2S você encontrará mais informações sobre os demais cursos de
ferramentas da qualidade, além dos conteúdos sobre melhoria de processos.
Agora que você aprendeu a elaborá-lo utilize-o para realmente resolver seus problemas
e estudar oportunidades de melhoria.
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