DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

DE ISHIKASWA (Espinha de Peixe)

Ishikawa nasceu em 1915. Licenciado em Química aplicada pela Universidade de Tóquio, após a II Guerra
Mundial impulsionou a formação da JUSE, Union of Japonese Scientists and Engineers, promotora da qualidade
no Japão. Seus estudos são bastante importantes na gestão da qualidade. Tendo obtido as primeiras noçoes de
qualidade com os norte-americanos, estudou a evolução dos processo de industrialização, e desenvolveu sua
teoria para o Japão. Duas de suas criações foram as "sete ferramentas do controle de qualidade" e principalmente
os "círculos de controle de qualidade". Em seu estudo, levantou que as teorias de administração mecanicistas
(Taylor e Fayol), com excelentes resultados nos países ocidentais, no início da revolução industrial não eram
adequadas a realidade do Japão. Os fatos que levaram o engenheiro a justificar sua teoria, foram fundamentados
principalmente pelas características demográficas do país, que possui taxas de escolaridade bastante elevada.

Uma forma de levantamento de sintomas na etapa de Análise de Situação Atual é a construção de diagramas de causa-
efeito de Ishikawa.

Este diagrama, originalmente proposto por Kaoru Ishikawa na década de 60, já foi bastante utilizado em ambientes
industriais para a localização de causas de dispersão de qualidade no produto e no processo de produção. Ele é uma
ferramenta gráfica utilizada para explorar e representar opiniões a respeito de fontes de variações em qualidade de
processo, mas que pode perfeitamente ser utilizada para a análise de problemas organizacionais genéricos .

É proposta a utilização deste diagrama na TransMeth em situações onde existe um grande Efeito Indesejável bem
localizado e consensuado pelos elementos da organização.

Ele é utilizado para a identificação de direcionadores, ou drivers, que potencialmente levam ao Efeito Indesejável. Ele é
uma ferramenta analítica que, utilizada por um grupo de projeto, parte de um "problema de interesse" e possibilita a
ocorrência de um "brainstorm" no sentido de identificar as causas possíveis para o problema.

No entanto, no contexto da TransMeth entende-se que o conceito de causa-raiz não é propriamente expresso no Diagrama
de Causa-e-efeito. Entende-se aqui que o Diagrama de Ishikawa é uma ferramenta poderosa para a identificação dos
direcionadores que potencialmente causam os Efeitos Indesejáveis. Estes direcionadores, por sua vez, também podem ser
EIs originados por outras Causas-raizes.

De posse das seleções dos problemas, montaremos a Espinha de peixe, que dará uma visualização melhor de ações a
serem tomadas, obtendo o gráfico abaixo:
 Diagrama de Causa-e-Efeito de Ishikawa

Sendo assim, o diagrama de Ishikawa conduz a uma miríade de causas, sem estabelecer exatamente quais as raízes do
problema. O diagrama apresenta como pontos fortes:

 é uma boa ferramenta de levantamento de direcionadores.

 é uma boa ferramenta de comunicação.
 estabelece a relação entre o efeito e suas causas.
 possibilita um detalhamento das causas.

Mas, também apresenta os seguintes pontos fracos:

 não apresenta os eventuais relacionamentos entre as diferentes causas.

 não focaliza necessariamente as causas que devem efetivamente ser atacadas.

Assim, para sanar estes pontos fracos, é sugerida a utilização combinada do Diagrama de Ishikawa com uma ferramenta
de focalização, chamada de Árvore da Realidade Atual, da Teoria das Restrições.

 
Esta técnica para resolver problemas é uma maneira para analisar os problemas
complexos que parecem ter muitas causas inter-relacionadas. Um dos aspectos
chave da técnica é o uso de um diagrama da causa e efeito. Em razão da aparência
do diagrama, essa técnica é também chamada de Diagrama Espinha de Peixe.
(Outro nome que você poderá ouvir para essa técnica é  Diagrama Ishikawa, devido
ao fato do Professor Kaoru Ishikawa, professor japonês que utilizou esse diagrama
pela primeira vez em 1943.) Os benefícios dessa técnica incluem:
 Permite que o usuário explore as várias categorias das causas.
 Incentiva a criatividade através de um processo de chuva de idéias
(Brainstorming).
  Fornece uma imagem visual do problema e as categorias potenciais das
causas.
 

Processo para Desenvolver um Diagrama Espinha de Peixe

Utilize o seguinte processo para criar o diagrama espinha de peixe.

1. Descreva o problema e coloque em uma caixa à direita do papel onde será
criado o diagrama. Poderá ser o problema real ou um sintoma do mesmo –
neste ponto você ainda não tem certeza.

                                                                                              
2. Desenhe uma longa seta horizontal apontando para a caixa. Esta seta será a
espinha dorsal a partir da qual as causas grandes e pequenas serão
classificadas e relacionadas.

3. Identifique as causas potenciais e agrupe-as em categorias principais.

Exemplos de categorias principais incluem pessoas, processos, materiais,
equipamentos, ambiente, etc. As categorias principais são identificadas
através do uso da técnica de chuva de idéias (Brainstorming), então neste
ponto você não precisa se preocupar se houver discordância sobre uma
categoria se contém ou não a causa em potencial. Apenas liste-as todas.
Certifique-se de que deixará espaço suficiente entre as categorias no
diagrama para acrescentar as causas mais detalhadas depois. Cada uma
dessas categorias principais será explorada em maiores detalhes.
Ele é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam um processo
por classificação e relação das causas. Para cada efeito existem seguramente,
inúmeras categorias de causas. As causas principais podem ser agrupadas sob seis
categorias conhecidas como os "6 M": Método, Mão-de-obra, Material, Meio
Ambiente, Medida e Máquina. Nas áreas administrativas talvez seja mais apropriado
usar os "4P": Políticas, Procedimentos, Pessoal e Planta (arranjo físico). Estas
categorias são apenas sugestões, é possível utilizar outras que ressalte ou auxilie
as pessoas a pensar criativamente.
4. Continue com a técnica da chuva de idéias (Brainstorming) para descobrir as
causas buscando explicações mais detalhadas para cada categoria principal
identificada acima. Escreva as causas mais detalhadas nas linhas horizontais
que se conectam às respectivas linhas de categorias principais.

5.  Às vezes, as causas detalhadas se desdobram em outras ainda

menores. Se for o caso, ligue linhas adicionais às linhas detalhadas.
Normalmente, o limite prático para este diagrama é três níveis de detalhe.
6. Quando tiver concluído o processo da chuva de idéias (Brainstorming)
para descobrir as categorias principais e as causas potenciais para cada
categoria principal, comece a analisar as informações coletadas. Avalie cada
categoria principal e as causas potenciais associadas. Lembre-se de que a
lista original foi compilada através da chuva de idéias (Brainstorming), onde
todas as idéias foram incluídas. Agora, você precisa identificar os itens que
tem a maior probabilidade de ser a causa (ou uma das causas). Marque
 (Circule) os itens que parecem ser mais promissores e que deverão ser
investigados mais a fundo.
7. Se não houver um consenso sobre as áreas prioritárias a investigar,
utilize algum tipo de sistema de votação para reduzir formalmente as
escolhas com maior chance de sucesso.
8. Para cada item marcado (circulado), discuta como este item
impactará o problema.
9. Crie um plano de ação para resolver as causas marcadas (circuladas).
Lembre-se de que pode haver várias causas potenciais interagindo para criar
o problema. O plano de ação deve levar em conta essas interdependências.
Em vários casos, as causas podem ser muito complexas, ou os participantes podem
não ter informações suficientes. Nestes casos, você deverá atribuir uma ou mais
pessoas para analisar as causas e coletar mais informações fora da reunião. Após,
organize outra reunião para concluir o processo.

Outras Regras de uma Sessão para Resolver Problemas Utilizando a Técnica de

Diagrama da Causa e Efeito

Utilize estas regras adicionais e as técnicas em suas sessões.

 Assegure-se de que todos concordam sobre o problema que você está

tentando resolver. O processo da chuva de idéias (Brainstorming) pode se
tornar caótico e confuso se as pessoas estiverem tentando resolver
problemas diferentes.
 Utilize técnicas formais da chuva de idéias (Brainstorming) para reunir as
listas iniciais de categorias principais e as causas detalhadas. Todas as idéias
devem ser incluídas. A discussão deve-se limitar a compreender as idéias e
não revisá-las ou ver se são válidas ou não.
 Pode haver uma tendência de pular das categorias principais para as
resoluções. Certifique-se de que todas as categorias principais serão
examinadas para identificar as causas antes de começar o processo para
resolver o problema.
 Certifique-se de que todos os participantes conseguem ver o
Diagrama Espinha de Peixe, de forma que todas as ligações e
relacionamentos estejam visíveis.
 Não deixe o diagrama ficar muito amontoado. Se uma categoria se tornar
predominante, ela poderá ser levada para um segundo diagrama.
 Fique atento a causas detalhadas que aparecem repetidamente em
categorias principais diferentes. Isso pode ser um sinal de uma causa da
raiz.