Ferramentas da Qualidade:

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

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 O que vamos ver no curso?

 O que é o Diagrama de Ishikawa;

 Quando usar o Diagrama de Ishikawa;

 Passo a passo para elaborar o Diagrama

de Ishikawa;

 Como criar Diagramas de Ishikawa nos

softwares Excel e Minitab;

 Exercícios e casos reais de aplicação do

Diagrama de Ishikawa.

Bem-vindo ao curso de Diagrama de Ishikawa!

Neste curso você irá aprender esta que é umas das 7 ferramentas da qualidade ao lado
do Fluxograma, do Gráfico de Pareto, do Histograma, da Folha de Verificação, do Gráfico
de Controle e do Diagrama de Dispersão.
O curso está estruturado de forma que você entenda o que é o Diagrama de Ishikawa,
como ele pode ser utilizado, qual o passo a passo para elaborá-lo, como você pode
utilizar os softwares Excel e Minitab para criar versões digitais, além de exercícios e
casos reais de aplicação.

2
O diagrama
de Ishikawa

3
 Surgimento do Diagrama de Ishikawa

 Kaoru Ishikawa (1915-1989);

 Químico -> Universidade de Tóquio;
 JUSE (Japanese Union Scientists and Engineers);
 Ampla participação na qualidade;
 Qualidade ao longo do ciclo de vida do produto;
 Controle da qualidade para gerentes e executivos;
 Ampliação dos conceitos de gestão americanos;
 Causa e efeito: ferramenta para não especialistas.

O nome Diagrama de Ishikawa é utilizado em homenagem ao seu criador Kaoru

Ishikawa, japonês que viveu entre 1915 e 1989. Ele graduou-se em Química pela
Universidade de Tóquio em 1939, instituição onde lecionou posteriormente na
área de Engenharia. Em 1949, Ishikawa se juntou ao grupo de pesquisa de
controle de qualidade da Japanese Union of Scientists and Engineers (JUSE). Teve
papel chave no desenvolvimento de uma estratégia especificamente japonesa da
qualidade: a ampla participação. A qualidade não existe somente de cima para
baixo dentro da organização, mas começa e termina igualmente no ciclo de vida
de produto. No final dos anos 50 e no início dos anos 60, Ishikawa desenvolveu
cursos de controle da qualidade para executivos e gerentes. Ele traduziu,
integrou e ampliou os conceitos de gestão americanos de W. Edwards Deming e
Joseph M. Juran para o sistema japonês. Em 1943, veio o Diagrama de Causa-e-
Efeito: uma ferramenta poderosa que pode ser usada facilmente por não-
especialistas para analisar e resolver problemas.

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 O que é o Diagrama de Ishikawa

É uma ferramenta da qualidade

utilizada para representar a relação
entre um efeito (oportunidade de
melhoria, defeitos, eventos
inesperados, reclamações de clientes,
etc) e suas possíveis causas.

Esta técnica é utilizada para

descobrir, organizar e resumir
conhecimento de um grupo a respeito
das possíveis causas que contribuem
para um determinado efeito.

É um diagrama que serve de guia para que uma equipe analise um efeito a fim de
entender quais são suas causas. Esses efeitos podem ser, por exemplo, defeitos
em um processo, eventos inesperados e oportunidades de melhoria.

Você pode encontrá-lo com diversos nomes:

• Diagrama de Causa e Efeito;
• Gráfico de Ishikawa;
• Diagrama 6M;
• Diagrama Espinha de Peixe.

Ele é muito bom, porque organiza o raciocínio e estrutura as causas potenciais de

determinado problema ou oportunidade de melhoria que necessite de resposta de
forma gráfica e sintética para melhor visualização.

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 Quando usar o Diagrama de Ishikawa

 Analisar defeitos e insatisfações do

cliente, buscando suas causas;
 Fornecer uma metodologia inicial para
análise de um fenômeno, defeito ou
oportunidade de melhoria;
 Guiar o brainstorming para entendimento
de um problema;
 Identificar possíveis ações para se resolver
um problema ou eliminar um evento
negativo;
 Analisar criticamente o processo na fase
Analyze do roteiro DMAIC em Projetos de
Melhoria.

Você pode utilizar o Diagrama para:

• Analisar defeitos e insatisfações do cliente, buscando suas causas: o cliente
reclamou de algum problema ou defeito num produto ou serviço adquirido
por ele;
• Fornecer uma metodologia inicial para análise de um fenômeno, defeito ou
oportunidade de melhoria: é uma primeira abordagem para entender algum
efeito de forma qualitativa;
• Guiar o brainstorming para entendimento de um problema: as discussões são
direcionadas para um determinado efeito, não se tornam reuniões vazias;
• Identificar possíveis ações para se resolver um problema ou eliminar um
evento negativo: gerar ideias e propor planos de ação, não ficar apenas na
teoria;
• Analisar criticamente o processo na fase Analyze do roteiro DMAIC em
Projetos de Melhoria: nos cursos de lean seis sigma que seguem o roteiro
DMAIC, como os oferecidos pela FM2S, o Diagrama de Ishikawa é utilizado na
fase Analyze. No Define são fixados os objetivos do projeto de melhoria, no
Measure são feitas a coleta e a análise dos dados para compreender como
está o comportamento atual do processo em questão. Na fase Analyze o
Diagrama de Causa e Efeito é uma das ferramentas de análise crítica do

6
processo. As principais saídas são planos de ação para desenvolvimento de
mudanças que ocorrerão no Improve e serão monitoradas no Control.

6
 Como elaborar o
Diagrama de Ishikawa

7
A utilização do Diagrama de Ishikawa é dividida em 5 fases:
Defina o seu efeito: é a fase em que é definido o defeito e seu contexto através
da coleta de informação. A saída será o preenchimento do efeito no diagrama
(preencher efeito);
Defina a metodologia de início da discussão: definir como o efeito será
abordado. O facilitador deve chegar com as causas definidas para evitar debates
desnecessários. A saída é o preenchimento da causa no diagrama (preencher
causa);
Colete as subcausas prováveis: é a fase de geração de subcausas através do
brainstorming. Quanto mais subcausas prováveis, mais rica será a proposição de
ações corretivas (preencher subcausas);
Revise o diagrama: combine subcausas, obtenha dados confiáveis, faça
experimentos para saber quais causas são prováveis, priorize causas para atacar;
Proponha ações corretivas: aprofunde-se nas causas priorizadas, proponha ações
corretivas e execute-as.
 A definição do efeito

 O efeito pode ser um defeito,

problema, evento inesperado ou
oportunidade de melhoria.

 As informações podem ser fruto de:

 Fontes ativas: formulários, grupos focais,

pesquisas de mercado, etc;
 Fontes reativas: reclamações dos clientes,
SAC, Reclame Aqui.

O efeito estudado através do diagrama de Ishikawa pode ser um defeito, problema,

evento inesperado ou oportunidade de melhoria observado em um produto ou serviço.

Esses efeitos podem ser obtidos através de duas fontes de informação:

• Fontes ativas: a empresa busca a informação através de formulários, pesquisas
de mercado, grupos focais, entre outros;
• Fontes reativas: o cliente traz a informação através do reclame aqui, SAC,
intermediadores (exemplo delivery de comida por aplicativo – Ifood recebe as
reclamações e repassa) entre outros serviços de reclamação possíveis.

São os clientes internos e externos que sugerem o efeito. Dizemos que estamos
utilizando a ferramenta VOC (Voice of Customer) para coletar as informações.

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 Metodologia de discussão

Dividir as causas principais em:

 Componentes;
 Processos;
 Afinidades;
 6M (Mão de Obra, Máquina,
Material, Medida, Meio
Ambiente e Método);
 4P (Procedimentos, Política,
Pessoas e Planta).

Depois que o efeito é definido, o responsável por conduzir a equipe a desvendar as

causas e resolvê-las deve propor as causas antes de reunir a equipe. Isso é feito para que
o debate não se prolongue e o tempo de todos seja utilizado da melhor maneira
possível.
Chamamos este responsável de facilitador. Existem algumas opções que facilitam a
busca por causas por parte do facilitador. Ele pode estruturar as causas de algumas
formas:

• Componentes: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço

dividindo-os de acordo com seus componentes. Por exemplo, se o efeito é dor
abdominal, as causas podem estar relacionadas aos órgãos desta região:
esôfago, estômago, fígado, intestino, apêndice, vesícula, etc;

• Processos: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço dividindo-os

de acordo com seus processos. Por exemplo, se o efeito é um molde industrial
com defeito, as causas podem estar divididas entre os processos de
desenvolvimento e fabricação do molde: projeto, planejamento, usinagem,
bancada, etc;

• Afinidades: dividir as causas do defeito de um produto ou serviço dividindo-os

10
 de acordo com seus processos. Por exemplo, se o efeito é maquiagem
craquelando, as causas podem estar relacionadas ao tipo de maquiagem: gel,
pó solto, pó compacto, líquido, etc;

• 6M: as causas são divididas em 6 categorias de acordo com as relações que

tenha com cada uma. É mais utilizado em ambientes industriais:
 Mão de Obra: causas relacionadas as pessoas e suas atitudes;
 Máquina: causas relacionadas ao funcionamento de máquinas e
equipamentos;
 Material: causas relacionadas com a conformidade dos materiais
utilizados;
 Medida: causas relacionadas aos indicadores e sistemas de medição;
 Meio Ambiente: causas relacionadas ao local de trabalho;
 Método: causas relacionadas aos procedimentos, normas e práticas do
trabalho.

• 4P: as causas são divididas em 6 categorias de acordo com as relações que

tenha com cada uma. É mais utilizado em efeitos da área de gestão:
 Procedimentos: causas relacionadas aos procedimentos e normas de
trabalho;
 Política: causas relacionadas ao sistema de gestão adotado;
 Pessoas: causas relacionadas às pessoas envolvidas;
 Planta: causas relacionadas ao layout do local.

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 Brainstorming

 Explorar a potencialidade criativa de um grupo;

 Diversidade de pensamentos e experiências para gerar soluções

inovadoras;

 Sugestão de qualquer pensamento ou ideia que vier à mente a

respeito do tema tratado;

 Reunir o maior número possível de ideias, visões, propostas e

possibilidades para solucionar problemas e entraves.

 Seguir as 4 regras para um brainstorming bem explorado:

 Críticas são rejeitadas;  Quantidade é importante;
 Criatividade é bem-vinda;  Combinação e aperfeiçoamento são
necessários.

O brainstorming ou tempestade de ideias é uma atividade desenvolvida para explorar a

potencialidade criativa de um grupo (criatividade em equipe). A técnica propõe que o
grupo se reúna e utilize a diversidade de pensamentos e experiências para gerar
soluções inovadoras, sugerindo qualquer pensamento ou ideia que vier à mente a
respeito do tema tratado. Com isso, espera-se reunir o maior número possível de
ideias, visões, propostas e possibilidades que levem a um denominador comum e eficaz
para solucionar problemas e entraves que impedem um projeto de seguir adiante.
Para cada causa listada pelo facilitador são sugeridas diversas subcausas prováveis.
Quanto mais ideias, maior a chance de encontrar as subcausas mais prováveis e corrigí-
la. A equipe vai fazendo o brainstorming para cada causa até que esta se esgote e, assim,
passe para a próxima. Uma dica para isso é perceber a diminuição de interação entre os
participantes.

Ao propor a equipe um brainstorming é importante que sejam seguidas 4 regras para

que todas as possíveis causas sejam exploradas:
• Críticas são rejeitadas: toda as ideias são importantes e não devem ser
julgadas inicialmente;
• Criatividade é bem-vinda: esta regra é utilizada para encorajar os
participantes a sugerir qualquer ideia que lhe venha à mente, sem
preconceitos e sem medo que isso o vá avaliar imediatamente. Quando se

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 segue esta regra, cria-se automaticamente um clima de brainstorming
apropriado. Isso aumenta também o número de ideias geradas;
• Quantidade é importante: quanto mais ideias forem geradas, maior a
probabilidade de encontrar uma boa ideia. Quantidade gera qualidade;
• Combinação e aperfeiçoamento são necessários: o objetivo desta regra é
encorajar a geração de ideias adicionais para a construção e reconstrução sobre
as ideias dos outros.
É muito imp
ortante contar com uma equipe multidisciplinar e que se sinta confortável em
debater e propor ideias para que as causas de um efeito sejam desvendadas. As 4
regras devem estar claras para todos os envolvidos.

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 Passo a passo do Diagrama de Ishikawa

Passo 1
Definição do efeito/problema

Passo 2
Definição da metodologia pelo facilitador

Passo 3
Reunião dos envolvidos

Passo 4
Desenho do diagrama

Passo 5
Preenchimento do efeito e das causas no diagrama

Passo 6
Preenchimento das subcausas (brainstorming)

Passo 7
Revisão do diagrama

Passo 8
Finalização do diagrama

Já vimos o preenchimento do efeito, das causas e das subcausas. Agora vamos entender
a sequência lógica de tudo isso através do passo a passo da elaboração do Diagrama de
Ishikawa:

1. Definição do efeito/problema: que foi feita pelo responsável através da voz

do cliente por fontes ativas ou reativas;
2. Definição da metodologia pelo facilitador: sugestão das causas a partir da
escolha da metodologia de estruturação que achar mais adequada;
3. Reunião dos envolvidos: nem todos os envolvidos precisam ser chamados.
Opte por pessoas que realmente irão contribuir com as discussões;
4. Desenho do diagrama: o diagrama deve ser desenhado durante a reunião de
brainstorming em lugar visível para todos;
5. Preenchimento do efeito e das causas no diagrama: o efeito definido no
passo 1 deve ser colocado na “cabeça” do diagrama e as causas do passo 2
nas “pontas das espinhas”;
6. Preenchimento das subcausas (brainstorming): preencha as subcausas
conforme for fazendo o brainstorming de cada causa.
7. Revisão do diagrama: combinar e rever as causas que são realmente
prováveis. Comprovar com dados é sempre melhor;
8. Finalização do diagrama: definição das ações corretivas e priorização das

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subcausas atacadas.

12
 Diagrama de Ishikawa e outras ferramentas

5 Porquês Gráficos de Pareto Relatórios de não conformidade

Como dito anteriormente, além da representação gráfica das possíveis causas o

Diagrama permite a discussão sobre quais caminhos seguir e o mais importante:
possibilita o desenvolvimento de planos de ação para melhorar o processo.
Utilizamos outras ferramentas para auxiliar neste processo:
5 Porquês: é uma técnica de análise que parte da premissa que após perguntar 5
vezes o porque um problema está acontecendo, sempre relacionado a causa
anterior, será determinada a causa raiz do problema ao invés da fonte de
problemas. Ao ser utilizado com o Diagrama de Ishikawa permite que as causas
sejam desdobradas a níveis que possam ser corrigidos de maneira permanente.
Gráfico de Pareto: é um gráfico de barras que ordena as frequências das
ocorrências, da maior para a menor, permitindo a priorização dos problemas.
Utilizado em conjunto com o Diagrama de Ishikawa ajuda a determinar quais
causas devem ser corrigidas prioritariamente. É uma das ferramentas da
qualidade e também tem um curso da FM2S.
Relatório de Não Conformidades: é uma ferramenta que registra todos os desvios
ocorridos na produção, nos processos, nos produtos ou serviços de sua empresa.
Indica onde estão os pontos fracos da empresa, no que se refere à excelência em
qualidade esperada pelos gestores e pelos clientes. O Diagrama de Ishikawa é
uma forma de entender os pontos fracos e priorizar ações corretivas.

13
Exemplos

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 Exemplo 1 - Lavanderia

Uma lavanderia estava recebendo

muitas reclamações de clientes
sobre roupas manchadas e botões
arrancados. Os colaboradores da
lavanderia se reuniram para fazer
um brainstorming e identificar as
causas prováveis para estes
problemas. Eles chegaram no
Diagrama de Ishikawa apresentado
a seguir.

Preste atenção a versatilidade no uso da ferramenta. Neste exemplo o objetivo é

entender as causas das reclamações dos clientes sobre um determinado problema ou
efeito numa lavanderia.

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 Exemplo 1 - Lavanderia

Note que o efeito é: Roupas manchadas e/ou botões arrancados. Neste caso os
colaboradores utilizaram os 6M para auxiliar na busca por prováveis causas destes
problemas.
A partir deste gráfico serão desenvolvidas ações sobre as subcausas com o objetivo de
eliminar as roupas manchadas e os botões arrancados do processo e,
consequentemente, reduzir as reclamações dos clientes da lavanderia.

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 Exemplo 2 – Equipe cirúrgica
Uma equipe de enfermagem de
uma unidade hospitalar está
investigando as causas do atraso
entre uma cirurgia e outra.
Através de uma reunião com os
profissionais da área cirúrgica em
que discutiram diversas
possibilidades por meio da
utilização de um brainstorming
chegaram ao Diagrama de Causa e
Efeito apresentado no próximo
slide.

Neste exemplo o objetivo é entender as causas dos atrasos entre uma cirurgia e outra
num ambiente hospitalar.

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 Exemplo 2 – Equipe cirúrgica

O efeito deste exemplo é: atraso entre cirurgias. Neste caso as causas utilizadas são
uma variação do 4P.
A partir daqui, é possível que a equipe decida quais ações podem ser tomadas
para atuar nas subcausas. Quantos mais dados a equipe tiver sobre os atrasos
entre cirurgias, mais fácil será determinar quais subcausas necessitam de ações
corretivas com mais urgência.

Note que o Diagrama de Ishikawa pode ser utilizado para diferentes abordagens
em diferentes áreas.

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 Case
Prevenção de acidentes

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O case a seguir é apresentado ao longo das etapas de utilização do Diagrama de Ishikawa
para resolução de um problema.
 Fase 1– Contextualização e definição do efeito

O Supervisor dos serviços de pintura de uma empresa escalou um pintor recém

contratado e com pouca experiência para pintar uma sala de treinamento recém
construída. Todas as atividades desenvolvidas por esse profissional até então haviam
sido realizadas na oficina de pintura, local bem ventilado.
Depois de conduzir o pintor até a sala, o supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse
o respirador semi-facial, com filtro químico para vapores orgânicos. Como as janelas
da sala estavam fechadas, depois de algumas horas a concentração de
contaminantes químicos no ambiente havia aumentado bastante.
Entretido na tarefa e querendo concluir logo o serviço o pintor não percebeu que o
respirador não estava dando selagem, principalmente por causa da barba rala.
Intoxicado, começou a passar mal, e foi socorrido pelo supervisor.
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) da empresa investigou o
acidente com o objetivo de propor soluções de modo que este tipo de acidente não
volte a ocorrer. Eles utilizaram o Diagrama de Ishikawa como ferramenta de auxílio.

EFEITO:
 Fonte reativa:
 CAT

Na fase 1 é feita a contextualização e definição do efeito.

A CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) é uma fonte reativa, o problema já
aconteceu e foi relatado.
Neste caso, o efeito estudado é a Intoxicação.
A CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) investigou esta situação para
entender as causas deste acidente de trabalho e propor ações preventivas.

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 Fase 2 – Metodologia de discussão

METODOLOGIA PARA CAUSAS:

 Agentes responsáveis: CAUSA
 Características pessoais;
CAUSA CAUSA
 Ambiente de trabalho;
 Agentes materiais;
 Organização.
CAUSA CAUSA

Na fase 2, o membro da CIPA responsável por conduzir este caso propôs a metodologia
de discussão.
Ele investigou o acidente de modo que as causas fossem atribuídas às ações de 4
diferentes agentes:
• Características pessoais;
• Ambiente de trabalho;
• Agentes materiais;
• Organização.

Note que trata-se de uma variação do tradicional 4P.

22
 Fase 3 – Coleta de subcausas

Na fase 3, de coleta de dados, o brainstorming feito entre os membros da CIPA gerou um

Diagrama de Ishikawa dividido nas 4 categorias definidas na fase 2.

23
 Fase 4 – Revisão do Diagrama

1 3

2 4

Na fase 4 as subcausas levantadas na fase 3 foram revisadas. As ideias similares foram

combinadas e as pouco prováveis foram descartadas.
Nesta empresa, a CIPA utiliza uma FSP (Folha de Solução de Problemas). É um
documento semelhante ao RNC (Relatório de Não Conformidades). Ele contém 4 partes:
1. Contextualização: descrição do problema a ser solucionado e identificação dos
membros da equipe envolvida na solução deste problema;
2. Brainstorming: lista das ideias sugeridas pelos membros da equipe sobre as
prováveis causas do problema;
3. Diagrama de Causa e Efeito: Diagrama de Ishikawa com as causas mais prováveis
daquelas listas na parte 2. Este diagrama é a saída da fase 4 deste estudo de caso;
4. 5 Porquês e Planos de Ação: são desdobradas em mais níveis as 3 subcausas mais
prováveis com o auxílio da técnica dos 5 porquês e são propostos planos de ação
com seus respectivos responsáveis.

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 Fase 5 – Ações corretivas

ACIDENTES DE TRABALHO
Data Registro do funcionário Nome do funcionário Hora do acidente Horas de trabalho Afastamento Parte do corpo Agente causador
10/01/2003 809506 João Chagas 09:30 02:30 Sim Mãos Negligência instrução
15/04/2003 809372 Augusto Moreira 15:15 08:15 Não Pés Falta de EPI
30/04/2004 809955 Darlan Albuquerque 10:45 03:45 Não Pulmão Materiais perigosos
11/07/2004 809756 Alzira dos Santos 16:00 09:00 Não Tronco Falta de EPI
01/07/2005 809456 Donizete Andriete 11:45 04:45 Não Rosto Negligência instrução
29/11/2005 809153 Angelo Clemente 13:15 06:15 Sim Pés Falta de EPI
02/02/2006 809175 Celso Acalá 14:30 07:30 Não Mãos Negligência instrução
31/05/2006 809216 Douglas Ferreira 08:30 01:30 Não Pés Falta de EPI
03/02/2007 809617 Murilo Bezerra 09:00 02:00 Não Pulmão Materiais perigosos
12/08/2007 809285 Carolina Marques 10:30 03:30 Não Tronco Falta de EPI

Causas de acidente de trabalho - 1997 a 2017

Causas de acidente Frequência Porcentagem Porcentagem acumulada
Negligência instrução 15 36% 36%
Falta de EPI 12 29% 64%
Materiais perigosos 8 19% 83%
Cansaço 3 7% 90%
Escorregão 2 5% 95%
Altura 1 2% 98%
Estresse 1 2% 100%
Total 42 100% 100%

Na fase 5 a CIPA foi em busca de dados.

Compilou todos os comunicados de acidente de trabalho (CAT) entre 1997 e 2017.
Foram 42 acidentes neste período de 20 anos. Destes, 35 foram causados por 3 motivos,
ou seja, 83% dos acidentes foram causados por: negligência de instrução, falta de EPI e
uso de materiais perigosos. O Gráfico de Pareto foi utilizado para facilitar a visualização
da frequência das causas de acidente de trabalho do período citado.
A partir desta constatação, a CIPA priorizou ações que envolvessem a eliminação destes
tipos de situação.

25
 Fase 5 – Ações corretivas

Espinha Causas Ações corretivas

Local sem ventilação Fixar normas de procedimentos para ventilar o local
Concentração elevada de
Ambiente de Alertar para a importância de estar atento aos odores exalados no ambiente
contaminante químico
trabalho
Exposição direta a agente
Estabelecer pausas programadas durante a execução da atividade
químico
Orientar sobre a necessidade de manter as latas de tinta e solvente fechadas, bem como
Agentes materiais Uso de tintas e solventes
sobre o uso de luvas de proteção. Alertar sobre riscos de não se adotar estas medidas

Uso inadequado do respirador
Ansiedade de acabar logo o
Características serviço
Pessoais
Desconhecimento do risco
Comunicação inadequada
Falta de treinamento
Organização Ausência de normas e
procedimentos de trabalho
Realizar um programa de treinamentos para pintores sobre o uso adequado dos EPIs
Estabelecer um tempo estimado para a execução do serviço
Pôr em prática um programa de conscientização sobre os riscos da exposição a solventes
e tintas
Promover curso de reciclagem para o colaborador
Reforçar a importância da adoção de práticas seguras
Estabelecer normas para as tarefas desenvolvidas no setor, incluindo tópicos sobre
medidas de segurança

Na fase 5 foram listadas todas as ações corretivas. Note que a maior parte delas tem
relação com melhoria das instruções de trabalho, de uso de EPIs e de
armazenagem/utilização de materiais perigosos.
O estudo e a implantação das ações corretivas foram realizados entre janeiro e fevereiro
de 2018. Até maio de 2018 não havia acontecido nenhum acidente de trabalho nesta
empresa.
A empresa segue monitorando possíveis causas de acidente também por fontes ativas, o
objetivo é sempre a prevenção.

26
Cuidados ao elaborar o
Diagrama de Ishikawa

27
 Vantagens de utilizar o Diagrama de Ishikawa

 Ajuda a enfocar o aperfeiçoamento do

processo;

 Registra visualmente as causas potenciais que

podem ser revistas e atualizadas;

 Provê uma estrutura para o brainstorming;

 Envolve todos;

 Reduz a tendência de encontrar uma única

causa para um problema.

A utilização do Diagrama de Ishikawa é vantajosa por:

Ajudar a enfocar o aperfeiçoamento do processo: isso acontece por que a ferramenta
pode ser utilizada para fazer a análise crítica do processo e propor ações de melhoria;
Registrar visualmente as causas potenciais que podem ser revistas e atualizadas: é
uma técnica simples, visível e que pode ser modificada a qualquer tempo;
Prover uma estrutura para o brainstorming: as ideias são categorizadas e sintetizadas, o
que facilita no entendimento do problema e na proposição de ações;
Envolver todos: por ser de fácil entendimento não exclui nenhum nível hierárquico ou
função, todos podem participar positivamente;
Reduzir a tendência de encontrar uma única causa para um problema: as diferentes
perspectivas proporcionadas pela equipe no brainstorming ajuda a enxergar que o
problema pode ter diferentes causas e que se todas forem solucionadas conjuntamente,
a chance dele voltar a ocorrer é muito pequena.

28
 Pontos de atenção ao elaborar o Diagrama de Ishikawa

 Não deixe o brainstorming virar

bate-papo;

 Não se “apaixone” por uma causa;

 Cuidado com a escolha dos

participantes da equipe;

 Cuidado com causas pouco

prováveis;

 Confirme as causas antes de elaborar

e executar os planos de ação.

Preste atenção a alguns pontos quando for utilizar o Diagrama de Ishikawa:

Não deixe o brainstorming virar bate-papo: controle a equipe para que as discussões
mantenham o foco de resolver o problema;
Não se “apaixone” por uma causa: não dê mais importância a uma causa do que a
outras, geralmente os problemas ocorrem pela junção de vários fatores ou várias causas;
Cuidado com a escolha dos participantes da equipe: escolha pessoas que realmente
vão contribuir com as discussões. Tome cuidado com pessoas que possam enviesar a
discussão, por exemplo, um superior intimidador. A tendência é que todos sempre
concordem com ele e isso irá empobrecer as discussões. Também podem haver
diferenças pessoais entre os membros, o que ocasionará discordâncias infundadas e
irracionais. Caso essas situações existam, uma sugestão é utilizar o brainstorming visual,
que consiste em anotações individuais em papel que são mostradas ao mesmo tempo
pela equipe. Assim, todos podem contribuir sem intimidações e inimizades.
Cuidado com causas pouco prováveis: no brainstorming quanto mais ideias surgirem
melhor. Isso não significa que todas as ideias serão aproveitadas. Quando revisar o
Diagrama tenha em mente que algumas causas podem ser pouco prováveis e podem
estar ali só para te atrapalhar a encontrar as verdadeiras causas do problema;
Confirme as causas antes de elaborar e executar os planos de ação: para ter
certeza de que uma causa é realmente provável faça testes e experimentos. A
comprovação com dados é sempre melhor e evita que você perca tempo e

29
dinheiro direcionando seus esforços para causas pouco prováveis que não irão
solucionar o problema.

29
Exemplo
Excel e Minitab

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 Exemplo - Hotel

Um hotel está recebendo muitas

reclamações de hóspedes
insatisfeitos com a sua estadia.
Diante deste problema resolveu
utilizar o Diagrama de Ishikawa para
descobrir as causas prováveis e
definir sobre quais irá atuar.

Neste exemplo, o objetivo é entender as causas da insatisfação dos hóspedes deum

hotel.

31
 Exemplo - Hotel

Confira no vídeo como fazer este exemplo utilizando os softwares Excel e Minitab.
Manter arquivos digitais é importante para a gestão do conhecimento. Assim, não se
perde o estudo realizado que poderá ser consultado sempre que for preciso.

32
 Lista de
exercícios

33
 Exercício 1 – Personal
organizer
Sua casa está sempre bagunçada e
você decide contratar um personal
organizer para te ajudar. Antes de
começar o trabalho o profissional quer
que você entenda os motivos para a
sua casa estar em desordem. Só assim
o trabalho feito por este profissional
será mantido a longo prazo. Utilize o
Diagrama de Ishikawa para mostrar ao
personal organizer porque sua casa
está sempre bagunçada. Reúna quem
mora com você para participar deste
brainstorming.

Neste exercício o objetivo é entender as causas para uma residência estar sempre
bagunçada.

34
 Exercício 1 – Personal organizer

Esta é apenas uma sugestão de resolução do exercício.

Independente das causas escolhidas, o importante é entender o significado de cada
termo e como o foi o processo até chegar neste diagrama pronto e que pode ser feito
em softwares (Excel e Minitab).
É um exercício simples, mas que pode ser aplicado de verdade na sua casa. Talvez ele te
ajude a manter as coisas organizadas por aí.

35
 Exercício 2 – Desempenho do
restaurante

Você está elaborando um plano de

negócios para analisar a viabilidade de
abrir um restaurante. Elabore um
Diagrama de Ishikawa para analisar
quais os pontos mais importantes para
atingir o desempenho desejado. Peça
aos seus amigos que te ajudem com
ideias sobre o que é relevante para
que um restaurante seja bem
avaliado.

Neste exercício, o objetivo é entender quais motivos levam um restaurante a ter uma
boa avaliação.

36
 Exercício 2 – Desempenho do restaurante

Esta é apenas uma sugestão de resolução do exercício.

Independente das causas escolhidas, o importante é entender o significado de cada
termo e como o foi o processo até chegar neste diagrama pronto e que pode ser feito
em softwares (Excel e Minitab).
A ferramenta é muito versátil. Neste caso, não temos um problema, mas uma
oportunidade de melhoria. A partir do Diagrama de Ishikawa é possível traçar
estratégias para chegar a um objetivo.

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 Exercício 3 – Consumo de
combustível

Você identificou que seu carro está

com consumo excessivo de
combustível. Utilize o Diagrama de
Ishikawa para encontrar possíveis
causas para o problema. Talvez você
consiga resolver sem a ajuda de um
mecânico e economize.

Neste exercício, o objetivo é entender as causas para o consumo excessivo de

combustível.

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 Exercício 3 – Consumo de combustível

Esta é apenas uma sugestão de resolução do exercício.

Independente das causas escolhidas, o importante é entender o significado de cada
termo e como o foi o processo até chegar neste diagrama pronto e que pode ser feito
em softwares (Excel e Minitab).
Este exercício faz parte do dia a dia de muita gente. Em tempos de vacas magras, é
importante utilizar ferramentas que te auxiliem a economizar.

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Outros cases

40
Case – Indústria sucroalcooleira

Num programa de melhoria da

qualidade para matéria-prima na
indústria sucroalcooleira no ano de
1997, as causas do aumento da
quantidade de terra aderida na cana-
de-açúcar que é levada para a
indústria foram agrupadas em um
Diagrama de Ishikawa. A terra é
altamente prejudicial para a
indústria, aumentando custos e
depreciando os produtos finais.

Neste case, o objetivo é entender as causas para que a cana chegue na usina com terra.

41
 Case – Indústria sucroalcooleira

Este case real nos dá a ideia de como esta técnica tem grande abrangência e pode ser
utilizada nos mais diferentes setores.

42
 Case – Indústria sucroalcooleira

Neste caso, a indústria optou por

se aprofundar na causa
carregamento e buscar ações
corretivas para suas subcausas:

 Treinar os carregadores;
 Mudar o tipo de carregadeira;
 Reduzir a velocidade do
carregamento;
 Alterar a disposição da carga
nos caminhões.

Com as colheitadeiras mais modernas, a operação de carregamento é realizada após o

corte pela mesma máquina. Ou seja, a cana não fica mais no chão esperando para ser
colocada no caminhão. A colheitadeira sobe a cana após o corte e já a deposita no
caminhão que está ao seu lado.
Estes avanços nos processos estão relacionados a análises críticas. Uma das ferramentas
para este tipo de análise é o Diagrama de Causa e Efeito.

43
Para ter uma estrutura
padrão de análise crítica
dos processos e se
preparar para as
adversidades de um
julgamento, um advogado
da área do direito
patrimonial criou um
Diagrama de Ishikawa
para auxiliá-lo.

Case – Direito patrimonial

Este caso real chama muito a atenção por tratar de um processo pouco conhecido do
grande público. No entanto, os processos jurídicos são muito estudados do ponto de
vista crítico e de melhoria. Cada vez mais, os profissionais desta área fazem uso de
ferramentas da qualidade e de melhoria de processos para diminuir as burocracias e
estruturarem melhor seus argumentos e estudos.

44
O Diagrama abaixo foi
utilizado pelo advogado
num processo sobre
cobrança de empréstimo
consignado:

Case – Direito patrimonial

Note que para cada novo processo ou direito em disputa é elaborado um novo
diagrama.

45
 Case – Direito patrimonial

 A partir das causas levantadas em

conjunto com outros advogados
do escritório, é possível se
preparar para os possíveis
questionamentos durante as
etapas do processo e de seu
julgamento;

 A criação de um banco de dados

coletados a partir de diagramas
anteriores também permite um
preparo melhor em virtude da
possibilidade de jurisprudência.

O estudo fica mais organizado e direcionado. O advogado pode se concentrar nas áreas
que são mais importantes com base nos dados passados e na constância da
interpretação da lei.

Este case de direito patrimonial foi retirado no dia 23/05/2018 do artigo A abordagem
analítica do direito patrimonial com suporte da Tecnologia da Informação que pode
ser consultado no site http://e-law.net.br/elaw-direito-civil-Ishikawa.

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Revisão

47
 Revisão

 Desenvolvido por Kaoru Ishikawa;

 Organiza o raciocínio e estrutura

hierarquicamente as causas
potenciais de determinado problema
ou oportunidade de melhoria de
forma gráfica e sintética;

 Fornece insumo para a tomada de

decisão em relação a elaboração de
planos de ação através da análise
crítica do processo.

De forma resumida, vimos que Kaoru Ishikawa foi quem desenvolveu o Diagrama de
Causa e Efeito para que todos os envolvidos pudessem contribuir na resolução de um
problema, independente de sua posição hierárquica na empresa.
Ele é utilizado para guiar as discussões de uma equipe durante um brainstorming e
mostrar de forma gráfica como podem ser desdobradas as causas de um problema ou
oportunidade de melhoria num serviço ou produto.
A partir dessas discussões serão decididas as ações a serem implantadas para a correção
das causas dos problemas.

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 Revisão

 Defina o efeito e utilize brainstorming para

encontrar causas prováveis;
 Siga as 4 regras do brainstorming para enriquecer o
debate;
 Desenhe o diagrama em local de fácil visualização
para todos;
 Utilize outras ferramentas como os 5 Porquês, o
Gráfico de Pareto e a RNC para testar e priorizar
as causas e definir os planos de ação;

O diagrama de Ishikawa não é um exercícios de

chutes numa sala fechada feito em 30 minutos.

O efeito escolhido irá nortear todas as discussões, por isso contextualize-o bem e
certifique-se de que ele é relevante.
Faça o brainstorming com tempo e com calma. Não se esqueça das 4 regras para que ele
seja bem explorado.
Utilize o Diagrama de Ishikawa como parte de suas análises, mas não esqueça de que ele
pode ser integrado com outras ferramentas.
No site da FM2S você encontrará mais informações sobre os demais cursos de
ferramentas da qualidade, além dos conteúdos sobre melhoria de processos.

Lembre-se: O Diagrama de Ishikawa não é um exercício de chutes numa sala fechada

feito em 30 minutos!

Agora que você aprendeu a elaborá-lo utilize-o para realmente resolver seus problemas
e estudar oportunidades de melhoria.

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