SPAEC-FO-08-0006-00

APR Nº
PERMISSÃO PARA TRABALHOS ESPECIAIS REV.
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☐ ADMINISTRATIVO ☐ HORA EXTRA ☐ FERIADO ☐ FIM DE SEMANA
HORÁRIO DE TRABALHO
(________às________) (________às________) (________às________) (________às________)
EMPRESA ÁREA

RESPONSÁVEL FUNÇÃO

OBJETIVO PT Nº VALIDADE

PROGRAMAÇÃO DO
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ TRABALHO

ESCAVAÇÃO / Hora de Data

ALTURA ELETRICIDADE EXPLOSIVOS GASES
PERFURAÇÃO Início

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Hora de Data:
Término

CRAVAÇÃO DE
IÇAMENTO DE CARGA TRABALHO A QUENTE PRODUTOS QUÍMICOS RADIAÇÃO
ESTACAS
EPI EPC
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA
TIPO DE TIPO DE
ESPECIFICAÇÃO ESPECIFICAÇÃO
PROTEÇÃO PROTEÇÃO
☐ Cabeça ☐ Isolamento
☐ Olhos ☐ Sinalização

☐ Face Barreiras e
☐
Bloqueios
☐ Auditiva Proteção
☐
Contra Quedas
☐ Respiratória Proteção
☐
Contra Incêndio
☐ Tronco ☐ Outros
Mãos e
☐ ☐ Outros
Braços
Pés e
☐ ☐ Outros
Pernas

☐ Outros ☐ Outros

☐ Outros ☐ Outros

OUTRAS MEDIDAS ADICIONAIS

RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE TÉCNICA E ELABORAÇÃO

REPONSÁVEL ENCARREGADO PROFISSIONAL DE SSO

Nome Nome Nome

Assinatura Assinatura Assinatura

EXECUTANTES
1 NOME LEGÍVEL RG / REGISTRO FUNÇÃO ASSINATURA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

RESPONSÁVEIS
DATA
SEGUNDA-FEIRA TERÇA-FEIRA QUARTA-FEIRA QUINTA-FEIRA SEXTA-FEIRA
HORA
(_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____)
SSO ______:______ ______:______ ______:______ ______:______ ______:______
Ass: Ass: Ass: Ass: Ass:
(_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____)
RESP. ÁREA ______:______ ______:______ ______:______ ______:______ ______:______
Ass: Ass: Ass: Ass: Ass:
(_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____)
ENCAREGADO ______:______ ______:______ ______:______ ______:______ ______:______
Ass: Ass: Ass: Ass: Ass:
(_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____) (_____às_____)
FISCALIZAÇÃO ______:______ ______:______ ______:______ ______:______ ______:______
Ass: Ass: Ass: Ass: Ass: