Título Comunicação Imediata de Acidente / Incidente

Código FR-SMS-002-AL Revisão 01

Contrato Empresa do Grupo

Dados do Evento
Data Acidente Fatal Acidente Pessoal Acidente Trajeto
Tipo
Hora Acidente Ambiental Acidente Material Incidente
Dados do(s) Acidentado(s)
Tempo
Nome(s) Matr. Função
Função Empresa

Descrição Sucinta do Evento

Danos Pessoal ou Meio Ambiente ou Patrimônio (cliente/ Empresa), se aplicado

Ações Imediatas Providenciadas

Instruções

1. Este formulário deve ser preenchido pela chefia imediata do acidentado em caso de acidente pessoal que
deverá ser enviado para o SESMT ou profissional por este designado, no prazo máximo de 48 horas úteis
após a ocorrência do evento.
2. No caso de acidente pessoal que implique em avaliação do médico do trabalho do PCSMO, a emissão de
CAT estará sujeita a apresentação deste documento e a sua falta implicará em ações administrativas ao
critério da Gerência Responsável.

Responsável pela Comunicação

Nome Função Data

PROIBIDA a reprodução não autorizada Página 1 de 1