FORMULÁRIO DE ANÁLISE Revisão 0

Título: Data 09/07/2022

PROCEDIMENTO DE GESTÃO DE ACIDENTES
Páginas 1

CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (ACIDENTE COM AFASTAMENTO) Outros CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (SAÚDE E SEGURANÇA) Sem Consequência
DADOS DA LOCALIDADE

UNIDADE ENERGISA ACRE GERÊNCIA André Amarantes Alves

R. Wilson Ribeiro, 330 - Plácido de Castro X Rio Branco
LOCAL DO ACIDENTE DEPARTAMENTO DEMT
Estrada das Mangueiras Torre 01 e Torre 08.
CIDADE/MUNICÍPIO RIO BRANCO ESTADO ACRE
SEVERIDADE
SAÚDE Moderada SAÚDE Grave
SEGURANÇA Moderada SEGURANÇA Grave
REAL REPUTACIONAL Sem Consequência POTENCIAL REPUTACIONAL Moderada
SOCIAL Sem Consequência SOCIAL Sem Consequência
OPERACIONAL Grave OPERACIONAL Grave
DADOS DO ACIDENTE
DATA DO ACIDENTE 09/07/2022 HORA DO ACIDENTE 16:28
DESCRIÇÃO RESUMIDA
Dia 09/07/2022, 02 equipes da Soteng em parceria com a Energisa, estavam realizando atividades de Desligamento Programado conforme Planejamento em duas torres (torre 01 e torre 08). Atividade de conexão
de cabo OPGW e cabos condutores envolvendo desligamento de circuito. Após o término da Equipe 01, foi constatado que o aterramento na Torre 80 não estava mais posicionado, vindo permitir indução na outra
linha da equipe com atividade na torre 08 e causando acidente.
DESCRIÇÃO DETALHADA

Por volta das 05:00 horas da manha, 02 equipes com 32 funcionarios se deslocaram para R. Wilson Ribeiro, 330 - Plácido de Castro X Rio Branco torre 08. Foi realizado o DDS coordenado pela equipe DEMT Energisa
em parceria com os SESMT Soteng. Realizado treinamento/Leitura das APR da Soteng e Energisa. As atividades realizadas no dia são: Conexão do cabo OPGW; Conexão do Circuito II; Antes do Acidente, foi
relatado a conclusão do Serviço da Eq. 01 Torre 1. Por volta das 16:28 o membro da Eq. 02 com atividade em andamento na Torre 08 ao ter contato no cabo para fazer a medida do jumper sentiu a descarga,
ficando inconsciente. Foi constatado que o aterramento da Torre 80 não estava mais posicionado, havia sido retirado pela equipe de Encarregados Energisa, sem a comunicação aos Encarregados da equipe Soteng
posicionados na torre 08 ainda com atividade. Com a retirada do referido aterramento, permitiu a indução na outra linha da equipe com atividade na torre 08 e causou acidente. Foi realizado o resgate do
colaborador e levado imediatamente a UPA, pela equipe SESMT Soteng tendo em vista que o mesmo já havia recuperado a consciência. Cabe ressaltar que a equipe SOTENG chegou a informar ao resposavel
ENERGISA que haviam colaboradores em atividade na torre 08, porem a solicitação de nao retirada do aterramento nao foi atendida.

BREVE DESCRITIVO DA ATIVIDADE

Atividade de içamento da Seccionadora (BAY DE AMPLIAÇÃO 69 kV ALTO ALEGRE)

As atividades realizadas Conexão do cabo OPGW; Conexão do Circuito II; Equipes formadas por aproximadamente 32 funcionarios Soteng em parceria com a Equipe Energisa e Reenergisa. O serviço teve como
base o endereço R. Wilson Ribeiro, 330 - Plácido de Castro X Rio Branco torre 08 e torre 01 com aterramentos das torres 80, Torre 82 e torre 86.

FOTOS / SIMULAÇÃO DO ACIDENTE / CROQUIS DO LOCAL DO ACIDENTE

INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE
FERRAMENTA DE ANÁLISE
SEQUÊNCIA DOS FATOS
DESCRIÇÃO HORÁRIO
INICIO DA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE 7:30
HORA DO ACIDENTE 16:28
COMUNICAÇÃO A ENERGISA 14:30

AÇÕES IMEDIATAS APÓS A OCORRÊNCIA

AÇÃO RESPONSÁVEL DATA DE REALIZAÇÃO

O COLABORADOR FOI ENCAMINHADO DIRETO PARA UPA SOBRAL TEC. SEG. DO TRABALHO 09/07/2022

Comunicação do fato ao SESMT e setor de engenharia. TEC. SEG. DO TRABALHO/ENGENHEIRO 10/07/2022

Comunicação do fato à ENERGISA ENG. RESIDENTE 09/07/2022

 FORMULÁRIO DE ANÁLISE Revisão 0

Título: Data 09/07/2022

PROCEDIMENTO DE GESTÃO DE ACIDENTES
Páginas 1
Outros
ISHIKAWA CLASSIFICAÇÃO DA PERDA (SAÚDE E SEGURANÇA) Sem Consequência

MÃO DE OBRA MÉTODO EQUIPAMENTO

1- Falha de Comunicação 1. Não foi cumprido o PEX, 1- Aterramento
conforme definido
previamente.

Conexão de cabo OPGW e cabos

condutores com desligamento de
circuito.
1- Zona rural
2-Desligamento de Circuito

MEIO AMBIENTE MATERIAIS MEDIÇÕES

FATORES CONTRIBUINTES DO ACIDENTE - 5PQs

PORQUÊS MÃO DE OBRA MÉTODO MÉTODO EQUIPAMENTO MEIO AMBIENTE MATERIAL MEDIÇÕES
Não foi utilizado os meios de Não houve ccomunicação da
comunicações, conforme definido retirada do aterramento
1 Porquê Falha de comunicação Radio Comunicador Zona Rural Aterramento
em DDS e treinamento de APR e permitindo indução eletrica no
PEX cabo condutor

Após a conclusão da atividade na

Não foi cumprido o PEX, conforme torre 01, a Contratante não
2 Porquê Falta de atenção Aterramento Zona Rural Aterramento
definido previamente. comunicado à Executante Soteng
que seria retirado o aterramento

A cordenação in loco da atividade

Não foi verificado se ainda havia
na torre 01, não verificou se havia
3 Porquê Falta de atenção colaboradores na atividade antes Aterramento Zona Rural Aterramento
riscos de acidente antes de retirar o
de retirar o Aterramento
aterramento
Por não seguir procedimentos
4 Porquê Falta de percepção de risco Falta de atenção Aterramento Zona Rural -
descrito no PEX e APR

Não atendimento dos Não foi atendido os requisitos

5 Porquê A Contratante definiu procedimento Zona Rural
Requisitos de Segurança definidos pela contratante

A pressa no encerramento da atvidade causou falha em todo processo. A ENERGISA não cumpriu os requisitos de segurança, com falha na comunicação, percepção dos riscos,
Causa raiz
colocando em risco a vida de vários funcionários. Não deu importancia a informação que havia riscos de acidentes. Causa raíz principal Não cumprimento do DITAIS
PLANO DE AÇÃO
Causa raiz AÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

Falta de atenção Orientar todos os Encarregados sobre a importancia da comunicação em atividade de risco. SOTENG Imediato

Falta de atenção Realizar treinamento DDS sobre a importancia da comunicação (via rádio) entre todos os encarregados envolvidos n atividade SOTENG/ENERGISA Imediato

Falta de percepção de risco Realizar PEX de acordo com atividade a ser executada e diálogo de segurança antes das atividadades. ENERGISA Imediato

Falha na Comunicação e Falha de Orientar os encarregados sobre o uso de aterramento até a conclusão de todas as atividades. Retirada, somente em concordância entre todos os
ENERGISA Imediato
Percepção de Risco encarregados envolvidos.

A pressa no encerramento da atvidade causou falha em todo processo, colocando em risco a vida de vários funcionários. Treinar os encarregados,
Pressa em toda atividade a comunicação entre frentes de trabalho seja de grande importancia. Sempre que for informado que há risco de acidentes, ENERGISA Imediato
independente de onde vem a informação, sempre analisar.

DITAIS Houve descumprimento de REGRAS DE OURO DITAIS NR 10.5.1. Causa raíz principal Não cumprimento do DITAIS ENERGISA Imediato

COORDENADOR DA ANÁLISE
NOME CARGO
DAFNE RIBEIRO DA COSTA / WILTON FERREIRA CALIXTO ENGENHEIRO ELETRICISTA RESIDENTE
EQUIPE DE ANÁLISE
NOME CARGO ASSINATURA
ANGELA MARIA BARROS DE OLIVEIIRA TEC.SEG. DO TRABALHO

DAFNE RIBEIRO DA COSTA ENGENHEIRO CIVIL

JOCILENE MORAES TEC.SEG. DO TRABALHO

MARIA MARLEIDE GOMES DE MELO TEC.SEG. DO TRABALHO

MICHAEL JACSON DE MORAIS SIMÃO REPRESENTANTE DA CIPA

ENVOLVIDOS NA OCORRÊNCIA
NOME EMPRESA CARGO FORMA DE ENVOLVIMENTO

EVANDRO SILVA SEREJO SOTENG ELETRICISTA MONTADOR EXECUTOR DA ATIVIDADE

DADOS DO PREENCHIMENTO
DATA DA ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO 14/07/2022 DATA DE CONCLUSÃO DA ANÁLISE 18/07/2022

PREENCHIDO POR MARIA MARLEIDE GOMES DE MELO

CONCLUSÃO FINAL
CONCLUSÃO DA ANÁLISE

Após a análise, foi concluido que não houve cumprimento dos procedimentos de Execução das atividades pertinentes à percepção dos riscos de acidente. Houve falha de comunicação e
tomada de Decisão da Equipe Energisa in loco que retirou o aterramento de uma das torres, comunicando via rádio somente entre a Contratante(Encarregado Energisa T01 e T08), mais nao
foi informado aos Encarregados da Soteng torre 08 que ainda estavam em atividades causando o acidente. Dessa forma constatamos que a comunicação durante a atividade de risco é
escencial para todas as atividades. É necessário seguir todos os requisitos de seguranças pre definidos. Houve descumprimento de REGRAS DE OURO DITAIS NR 10.5.1
ASSINATURA - DOS ENVOLVIDOS
NOME ASSINATURA
ANGELA MARIA BARROS DE OLIVEIIRA
JOCILENE MORAES
MARIA MARLEIDE GOMES DE MELO
MICHAEL JACSON DE MORAIS SIMÃO
DAFNE RIBEIRO DA COSTA
 ANEXO 05 - FORMULÁRIO DE ANÁLISE Revisão 1

Título: Data 09/07/2022

PROCEDIMENTO DE GESTÃO DE ACIDENTES
Páginas 1
DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
GERENCIA André Amarantes Alves DEPARTAMENTO DEMT
DADOS DO ACIDENTADO
NOME EVANDRO SILVA SEREJO SEXO Masculino IDADE 27
EMPRESA SOTENG TEMPO NA EMPRESA 04 ANOS
FUNÇÃO ELETRICISTA MONTADOR TEMPO NA FUNÇÃO 01 ANO E 7 MESES
HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO 07:00 HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO 16:00
DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
RELAÇÃO COM O TRABALHO Ocupacional CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE Atividade de Próprios
TIPO DE SERVIÇO Manutenção/Construção REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS? Sim
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA Com Afastamento TIPO DE LESÃO Eletroplessão
PARTE DO CORPO ATINGIDA Mão DIAS PERDIDOS/RESTRITOS 2
CID-10 W87 Exposicao a corrente eletrica NE CONDUTA MÉDICA Remoção para hospital

DESCRIÇÃO DA LESÃO Acidente sem consequencias

DADOS DE ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

GERENCIA DEPARTAMENTO
DADOS DO ACIDENTADO
NOME SEXO Masculino IDADE
EMPRESA TEMPO NA EMPRESA
FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO
HORÁRIO DE INÍCIO DA JORNADA DE TRABALHO HORÁRIO DE TÉRMINO DA JORNADA DE TRABALHO
ACIDENTADO 2

DADOS DA CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE

RELAÇÃO COM O TRABALHO Trajeto CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE Atividade de Próprios
TIPO DE SERVIÇO Operação REPORTADO AOS ÓRGÃOS OFICIAIS? Sim
DADOS MÉDICOS
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO/DOENÇA TIPO DE LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA DIAS PERDIDOS/RESTRITOS
CID-10 CONDUTA MÉDICA

DESCRIÇÃO DA LESÃO
 PLANO DE AÇÃO

ITEM DATA UNIDADE SETOR AÇÃO DONO PRAZO STATUS APLICABILIDADE

Reunião de Alinhamento no DDS in loco sobre a importancia da Comunicação entre a Equipe Equipe de
1 09/07/2022 RIO BRANCO DEMT SOTENG /ENERGISA 10/07/2022 CONCLUIDA
Gestora e a Executante Transmissão

Treinamento da APR sobre os riscos inerentes a cada atividade. Frizar os risco causados por Equipe de
2 09/07/2022 RIO BRANCO DEMT SOTENG /ENERGISA 10/07/2022 CONCLUIDA
terceiros e/ou envolvidos indiretamentes na atividade Transmissão

Definir durante treinamento da APR os responsáveis pela comnunicação e decisão final da

3 09/07/2022 RIO BRANCO DEMT ENERGISA 10/07/2022 CONCLUIDA Todas as áreas
Coordenação e Executante em todas a s atividades de Risco.