FICHA DE ENTREGA DE EPI’S Data:

13/01/2022
Revisão: 00
Página 1 de 1

Declaração de Recebimento, Responsabilidade, Uso e Guarda de EPI

Empresa: Nº MATRÍCULA:
Nome do funcionário:

Função: Lotação:
DECLARAÇÃO
Eu,...........................................................................................................abaixo assinado, declaro para todos os efeitos
previstos na portaria 3214 de 08.06.78 do Ministério do Trabalho e Emprego e Legislações posteriores, haver recebido
gratuitamente após orientação de uso e aplicação dada pelo serviço especializado em segurança e medicina do trabalho
da empresa acima indicada, o (s) equipamento(s) de proteção individual abaixo descrito(s) e designado como EPI, o(s)
qual(is) obrigo-me a usá-lo sistematicamente em meu trabalho, mediante ainda os termos seguintes:
A) O EPI será usado unicamente para a finalidade a que se destina e qualquer alteração que o torne parcialmente ou
totalmente danificado será por mim comunicada a empresa;
B) Estou ciente e de pleno acordo que a falta de uso por mim, do(s) EPI(s) fornecido(s) pela empresa, constitui ato
doloso, sujeito a sanções disciplinares previstas na legislação pertinente ao assunto e nos procedimentos de
segurança da empresa;
C) Responsabilizar-me-ei integralmente pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me for(em) confiados;
D) Autorizo expressamente, a empresa a proceder ao desconto em meus vencimentos, gratificações, indenizações,
do(s) valor(es) do(s) EPI(s) que porventura por mim for(em):
1) Danificado propositadamente;
2) Extraviado;
3) Não devolvido a empresa para substituição;
4) Não devolvido a empresa por ocasião de eventual desligamento
E) Tomei ciência e estou de acordo com os termos da declaração acima, assinando-a de livre e espontânea vontade,
após sua leitura nesta data.

Camaçari -Ba, de de 2022 _____________________________

Assinatura do funcionário

DATA QTDE. TAM. DESCRIMINAÇÃO C.A. VISTO DO USUÁRIO DATA DA VISTO DO SMS
DEVOLUÇÃO

-
 FICHA DE ENTREGA DE EPI’S Data:
13/01/2022
Revisão: 00
Página 2 de 1

DATA QTDE. TAM. DESCRIMINAÇÃO C.A. VISTO DO USUÁRIO DATA DA VISTO DO SMS
DEVOLUÇÃO