CÓDIGO

I.T. 7.3.12.A
DATA DA EMISSÃO
02/2015
DATA DA REVISÃO
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA E SUBSTITUIÇÃO DE EPI 01/2020

Documento do Sistema de No REVISÃO

Gestão de SST Corporativo 05

Nome: : Cargo:

Setor: Matricula: Data Admissão: Data Demissão: Data Treinamento sobre EPI:

Motivo Resp.
Data Data
Entrega Devolução
Qtd Un C.A Descrição da pela Assinatura do Empregado
entrega Entrega
03/03/2020 1 PÇ PROTETOR AURICULAR ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PR BOTA PVC ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PR LUVA LÁTEX ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ LUVA DE AÇO ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ LUVA ANTI-CONTE ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ AVENTAL IMPERMEÁVEL ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ CAPACETE ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ AVENTAL DE AÇO ADMISSÃO GESIEL

03/03/2020 1 PÇ CINTO SEGURANÇA TIPO PARAQUEDISTA ADMISSÃO GESIEL

*Registro Confidencial Marfrig Global Foods S.A. e Pampeano Alimentos S.A.não podendo ser copiado ou distribuído, ou ter qualquer coisa descrita sem o consentimento do SESMT Corporativo.
Motivo Resp.
Data Data da pela
Qtd Un C.A Descrição Assinatura do Empregado
Entrega Devolução entreg Entreg
a a
 TERMO DE RESPONSABILIDADE
DECLARO ter recebido o (s) equipamento (s) de Proteção Individual – EPI, acima especificados nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei Federal nº 6.514/77,
objetivando a proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme artigo 191, inciso II, da norma mencionada para o uso correto do material. E ainda,
orientações com informações sobre as normas e procedimentos técnicos, administrativos, segurança e saúde do trabalho e de meio ambiente, sobre os riscos inerentes a minha função e as
respectivas medidas de proteção.
COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais
conforme artigo 158, parágrafo único. A devolver o EPI usado mediate troca do novo.
RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução ao Almoxarifado em qualquer estado em que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de
perda, extravio ou dano proposital (artigo 482, parágrafo 1º, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico de Segurança do Trabalho caso ocorra alguma alteração que o torne
impróprio para o uso.
FICO CIENTE ainda que o não uso do EPI pode dar causa as sanções disciplinares a serem aplicadas pela empresa (artigo 482 da CLT):
1º Advertência Verbal;
2º Advertência Escrita;
3º Suspensão sem ou com desconto dos vencimentos;
4º Dispensa por justa causa.

Data: ____ / ____ / _______ ____________________________________________

Assinatura do Empregado
*Registro Confidencial Marfrig Global Foods S.A. e Pampeano Alimentos S.A. não podendo ser copiado ou distribuído, ou ter qualquer coisa descrita sem o consentimento do SESMT Corporativo.