REQUERIMENTO

CIPA GESTÃO xxxx /xxxx

Razão Social: Cencosud Brasil Comercial Ltda – Loja BANDEIRA.xx
CNPJ: xx.xxx.xxx/xxxx-xx
Atividade desenvolvida no estabelecimento de instalação da Comércio varejista de
CIPA: mercadorias em geral.
Bairro: xxxxxx Cidade: XXXX/SE CEP:
Fone: (79) xxxx-xxxx Contato: XXXXX
Contratante (se houver): -
Total de empregados do estabelecimento no mês de início do processo
XX
eleitoral, conforme CAGED:
Total de Votos Votos
XX 00 00
Votantes: Nulos: Brancos:
Data da Eleição Data da Posse
CNAE: 47.11-3 Grupo (segundo NR 05): C-21

N° de Representantes TITULARES dos empregados: 01

N° de Representantes SUPLENTES dos empregados: 01
N° de Representantes TITULARES do empregador: 01
N° de Representantes SUPLENTES do empregador: 01
Nome do Presidente: XXXXX
Nome do Vice-presidente: XXXXX
Nome do Secretário: XXXXX
Nome da Secretária Substituta: XXXXX

Protocolo:

LOCAL E DATA: XXXXX/SE, xx de xxxx de xxxx.

CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA – DRH CENTRO 1

GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CALENDÁRIO DO PROCESSO ELEITORAL DA CIPA GESTÃO XXXX / XXXX

DATA
Nº PROCEDIMENTOS PRAZOS LEGAIS OBS
EXATA

65 dias antes do término do

1 Edital de Convocação para Eleição Xx / xx / xxxx -
mandato em curso.

60 dias antes do término do

2 Formação da Comissão Eleitoral Xx / xx / xxxx -
mandato em curso.

Enviar cópia do edital de convocação ao No dia da convocação para

3 Xx / xx / xxxx -
sindicato eleição

50 dias antes do término do

4 Publicação do edital de inscrição Xx / xx / xxxx -
mandato em curso.

Período mínimo de 15 dias

5 Início das inscrições dos candidatos Xx / xx / xxxx -
antes da eleição.

30 dias antes do término do

6 Realização da eleição Xx / xx / xxxx -
mandato em curso.

Em primeiro mandato
será realizado no prazo
7 Treinamento para os membros eleitos Antes da posse Xx / xx / xxxx máximo de 30 dias,
contados a partir da
posse.

Após o treinamento para os

8 Posse dos novos membros Xx / xx / xxxx -
membros eleitos

Na reunião da posse ou
Organização do calendário de reuniões
9 alinhando com gerente Xx / xx / xxxx -
mensais
melhor dia e horário

1 ano após o mandato

10 Término do mandato Xx / xx / xxxx -
anterior

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CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA (BANDEIRA.xx)

xx.xxx.xxx/xxxx-xx

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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.
GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA NO TRABALHO- SESMT

ILM.°SR.

Presidente do Sindicato dos Comerciários

Comunicamos a este Sindicato que a Empresa dará início ao

processo da Cipa e convocará todos os funcionários de sua Filial 720 Itaóca
para eleição dos membros da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes - CIPA de acordo com a Norma Regulamentadora – NR 5,
aprovada pela Portaria nº 08 de 23/02/99, baixada pelo Ministério do
Trabalho, a ser realizada em escrutínio secreto no dia 19/02/2014 às 10:00
horas, na loja, sito à Estrada do Timbó, nº 52 – Itaóca - Rio de Janeiro - RJ.
Para tanto segue os nomes que farão parte da comissão eleitoral.

 Jairo Alves da Costa;

 George Doria;
 Daniela Viana dos Santos;
 Joedilson Oliveira.

Aracaju/SE, 16 de Janeiro de 2014.

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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.
GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA NO TRABALHO- SESMT

COMISSÃO ELEITORAL

Para participar do pleito, os candidatos interessados deverão encaminhar

requerimento formal dirigido à Comissão Eleitoral, serão disponibilizadas em
tempo, formada pelos funcionários: XXXXXXX, XXXXXX, lotados nos seguintes
setores: xxxxxxxxxxxxxxxx

Atenciosamente,

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xx.xxx.xxx/xxxx-xx

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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.
GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA NO TRABALHO- SESMT

EDITAL DE CONVOCAÇÃO DA CIPA

COMUNICAÇÃO

A CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA. firma estabelecida na ROD. BR 235 –

KM 04 S/Nº - Nossa Senhora do Socorro / SE, inscrita no CNPJ. Sob. N°
39.346.861/0001-61 de grau de risco – 02, vem mui respeitosamente informar
que está aberto o processo eleitoral dos membros da CIPA – Comissão Interna
de Prevenção de Acidente, gestão xxxx / xxxx, de seu estabelecimento,
(BANDEIRA.xx), xxxxxxx Nº xxxx, xxxxxx/SE, CNPJ xx.xxx.xxx/xxxxx-xx, sendo a
eleição no dia xx de xxxxx de xxxx, conforme determina a NR-5 da portaria 3.214
de 08 de junho/78.

Em tempo renovamos os votos de estima e elevada consideração, ao passo que

colocamo-nos à disposição para eventuais esclarecimentos.

Nestes Termos

P. Deferimento

xxxxxx - SE, xxxx de xxxxx de 20xx.

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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.
GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA NO TRABALHO- SESMT

EDITAL DE INSCRIÇÃO DA CIPA

Ficam convocados os empregados desta empresa a se inscreverem no processo

eleitoral da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de acordo com
a Norma Regulamentadora – NR-5, aprovada pela Portaria 3214 de 08 de junho
de 1978 baixada pelo Ministério do Trabalho, a ser realizada, no período de
xx/xx/xxxx à xx/xx/xxxx, durante o expediente de trabalho no Setor Pessoal da
loja.

____________________________
Gerente da Filial
(BANDEIRA.xx)

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GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO – SESMT.
BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.
GERÊNCIA DE SEGURANÇA E MEDICINA NO TRABALHO- SESMT

COMUNICAÇÃO DE ELEIÇÃO

Ficam convocados os empregados desta empresa para eleição dos membros da

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA, de acordo com a Norma
Regulamentadora – NR 05, aprovada pela Portaria 3214 de 08 de junho de 1978
baixada pelo Ministério do Trabalho, a ser realizada, em escrutínio secreto, no
dia xx de xxxx de xxxx, às xx:xx horas, na CENCOSUD BRASIL COMERCIAL LTDA
(Bandeira-xx).

Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:

CANDIDATOS
Xxxxxxx
Xxxxxxx
Xxxxxxx
Xxxxxxx
Xxxxxxx
xxxxxxx

________________
xxxxxxxxxxxx
Gerente da Filial

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BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS DA CIPA

Aos xx dias do mês de xxxx de xxxx no local designado no edital de convocação,

com a presença dos membros da comissão eleitoral. A Sra xxxxx, Técnica de Segurança
do Trabalho e Presidente, instalou a mesa receptora e apuradora dos votos às
09h00min. Declarando iniciados os trabalhos, verificou que no total de xx funcionários,
xx votaram e passando-se à apuração, na presença de quantos desejassem. Nenhuma
ocorrência fora do normal foi digna de registro. Após a apuração chegou-se ao
seguinte resultado:

NOME VOTOS ASSINATURA

TITULARES
xxxxxxx xx
SUPLENTES
xxxxxxx xx

Demais votados em ordem decrescente:

NOME VOTOS
xxxxxx xx
xxxxxx xx
xxxxxx xx
xxxxxx xx

Após a classificação, dos representantes dos empregados por ordem de votação, dos
titulares e suplentes, esses representantes elegeram, xxxxxxxxx para VICE-PRESIDENTE.
E, para constar, mandou a Sra. Presidente da mesa fosse lavrada a presente ata, por
mim, secretário e pelos membros da mesa e pelos eleitos.

______________________ ______________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Presidente da Sessão Secretária (O)

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BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 ATA DE POSSE DA COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES – CIPA
DO CENCONSUD BRASIL COMERCIAL LTDA.

Aos xx dias do mês de xxxxx de xxxx, no (BANDEIRA.xx) Cencosud Brasil Comercial

Ltda., Presente o senhor xxxxxxxxxx representante da empresa, bem como os demais
presentes, conforme livro de presença reuniu-se para Instalação e Posse da CIPA desta
empresa, conforme o estabelecido pela Portaria de N.º 8 de 23 de fevereiro de 1999. A
Sra. xxxxxxxxxxxx, Presidente da sessão, tendo convidado a mim para secretário da
mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da reunião,
quais sejam: Posse dos componentes da CIPA.

Continuando, declarou instalada a Comissão e empossados os representantes do

empregador:
TITULARES ASSINATURA
xxxxxxxx
SUPLENTES
xxxxxxxx

Da mesma forma declarou empossados os representantes eleitos pelos empregados:

TITULARES ASSINATURA
xxxxxxxxx
SUPLENTES
xxxxxxxxx

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. xxxxxxxxxxxx. Os

Representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram
também o Sr. xxxxxxxxxx, para secretária da CIPA, sendo seu substituto o xxxxxxxxxxx.
Nada mais havendo para tratar, o Senhor Presidente da sessão deu por
encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada
será de 01 (um) ano a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente ata,
que lida e aprovada, vai assinada por mim, secretário, pelo Presidente da Sessão, por
todos os representantes eleitos e designados inclusive os suplentes.

______________________ ______________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Presidente da Sessão Secretária (O)

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BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316
 CALENDÁRIO ANUAL DE REUNIÕES ORDINÁRIAS DA CIPA

BANDEIRA.XX

HORÁRIO
DATA DIA MÊS ANO LOCAL
(HORAS)
12/12/2014 Sexta Março
Xx Abril
Xx Maio
Xx Junho
Xx Julho
xxxx
Xx Agosto
xx:xxh Sala de Reunião
Xx Setembro
Xx Outubro
Xx Novembro
Xx Dezembro
X Janeiro
xxxx
Xx Fevereiro

xxxx/Se, xxx de xxxx de xxxx.

________________
xxxxxxxxxxxxx
Gerente da Filial

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BR 235, KM 04, S/N- Bairro Sobrado – Nossa Snehora do Socorro/ SE
Fone: (79) 2107.4306 / 2107.4310 / 2107.4315 / 2107.4316