NOME DO ADVOGADO OU ESCRITÓRIO Rua xxxxxxxxxxxx, nº.

xx/xx,
OAB/UF XX.XXX Bairro xxxxxxx,
Cep xxxxxxxx,
Cidade xxxxxxx. - Estado.

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EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DR. (A) JUIZ(A) DE DIREITO DO __JUIZADO ESPECIAL CÍVEL/VARA

CÍVEL DA COMARCA DE ____________/ESTADO

FULANO DA SILVA, estado civil (ou existência de união estável),

profissão, CPF nº. xxx.xxx.xxx-xx, nacionalidade, endereço
eletrônico: XXXXXXXXXXXXX, domiciliado e residente na Rua
xxxxxxxxxx, nº. xxxx, Bairro xxxxxxxxxx, cidade de xxxxxxxxxx, vem,
respeitosamente perante Vossa Excelência, por seu procurador
signatário, instrumento de mandato em anexo, propor a presente,

AÇÃO DE REEMBOLSO DE VALORES ADIMPLIDOS C/C

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Em face de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX S/A,

pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº
XX.XXX.XXX/0001-00, endereço eletrônico xxxx@mail.com.br, com
sede na Avenida XXXXXXX, XXXX, na cidade de XXXXXXXXXXX/XX,
que deverá ser citada na pessoa de seu representante legai, pelos
motivos de fato e de direito, que passa expor:

I – DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA

Inicialmente, destaca o requerente que não possui condições de arcar com

custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do sustento próprio, conforme
demonstra o documento 2 (em anexo), razão pela qual faz jus ao benefício da gratuidade da justiça,
nos termos dos artigos 98 a 102 do NCPC, o que requer desde já.

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II. DOS FATOS

O autor detém Plano de Saúde com a requerida há longos anos, sendo que
desembolsa mensalmente a quantia de R$ XXX,XX (XXXXXXXXXXXXXXXXXXX reais e XXXXXXXXXXXXX
centavos), com o intuito de ter segurança na hora de realizar exames e procedimentos cirúrgicos
envolvendo questões de saúde (doc. 2).

No ano de 20XX o requerente veio a desenvolver câncer na pleura, momento em

que teve de realizar tratamento cirúrgico e radioterapia. Os problemas de saúde foram graves,
obrigando o requerente a ficar internado por cerca de XX dias.

Felizmente, após retirar um pedaço do pulmão, o autor conseguiu se recuperar e

voltar a realizar suas atividades habituais.

Todavia, como é de conhecimento comum, o câncer deve ser monitorado nos

cinco anos subsequentes, a fim de verificar a existência de metástases ou neoplasias.

Dentro do período de monitoramento indicado pela classe médica apareceram

sintomas que poderiam indicar a existência de neoplasias. Para verificar o que estava sendo
solicitado pelo médico que acompanha o paciente, restou requisitado o exame PET – CT oncológico
(doc. 3).

Frise-se que o exame é fundamental para monitorar a evolução de eventuais

metástases ou neoplasias, sendo que foi solicitado por profissional especialista no assunto.

Todavia, a reclamada negou o pagamento do exame sob o argumento de

“parecer desfavorável. Indicação em desconformidade com o rol de procedimentos da ANS –
Agência Nacional de Saúde” (doc. 4).

Desesperado e na iminente necessidade de realizar o exame, postulou a

reconsideração do indeferimento, sendo que, novamente houve negativa, mais uma vez sob o
argumento de que “no tocante ao procedimento denominado Pet CT dedicado oncológico, não
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restou atendidas as diretrizes de utilização especificadas no Rol de coberturas obrigatórias dispostas

na Instrução Normativa 025 e Resolução Normativa 262/2011, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar” (doc. 5).

Enfim, as argumentações são fartas, em que pese ser de conhecimento pleno da

requerida que o Poder Judiciário determina o pagamento quando existe a solicitação do médico,
além de já haver posicionamento pacificado acerca da necessidade de pagamento do Exame PET-
CT.

Não restando outra saída para o demandante, teve o mesmo que postular a
quantia emprestada de amigos, tendo de desembolsar o valor de R$ xx.xxx,xx (XXX mil e XXXXXXXX
reais), conforme comprovantes em anexo.

Apenas a título de ciência deste juízo, após a realização do exame PET – CT o

autor constatou que surgiram novos nódulos na pleura, sendo que, atualmente está realizando
quimioterapia (doc. 6).

Frise-se que o autor está promovendo 6 (seis) ciclos de tratamentos, sendo que
nos 5 primeiros dias de cada empada tem de ficar internado. E o tratamento se mostrou
imprescindível para que o requerente tente a cura do Câncer, bem como ganhe sobrevida.

Entretanto Excelências, destaca-se que somente com o exame PET – CT que o

demandante poderia tentar lutar contra esta doença. Exame este que de forma absurda e arbitrária
restou negado pela requerida.

Destarte, além do desgaste emocional de estar com câncer novamente, fato

este que veio a ser confirmado, o autor ainda teve que mover mundos e fundos para ter condições
de realizar o exame PET – CT, ou seja, os danos causados pela demandada ultrapassaram a esfera
matéria, ingressando de forma abrupta e agressiva na esfera moral do requerente. É a breve
síntese.

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III. DO DIREITO
III.1. CONTRATO E DA RELAÇÃO CONTRATUAL

Como é sabido, define-se o seguro como o contrato pelo qual umas das partes
se obriga para com a outra, mediante pagamento do prêmio, a garantir-lhe interesse legítimo,
contra riscos futuros, previstos no contrato. Este conceito está convencionado expressamente no
art. 757 do Código Civil de 2002 que dispõe da seguinte maneira:

Art. 757 Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o

pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo
a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

No campo da saúde, por sua vez, o seguro visa garantir o pagamento de

determinadas importâncias pela ocorrência de fatos previstos como riscos. Melhor dizendo, trata-
se do contrato pelo qual a seguradora se obriga a cobrir indenização por riscos ligados à saúde e a
hospitalização, mediante o pagamento da mensalidade.

Ou seja, a contratação do Plano de Saúde visa exatamente a proteção do

segurado dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas
acarretadas pelas doenças, com a garantia médico hospitalar.

Ademais, tem-se que o contrato firmado entre o autor e a seguradora ré traduz

flagrantemente uma relação de consumo, onde o segurado hipossuficiente, mediante pagamento
de mensalidade, espera ter a contraprestação através da cobertura de internações, tratamentos
cirúrgicos e exames que o mesmo venha a realizar.

Apenas registra-se tal fato, para que fique claro acerca da necessidade de
incidência do Código de Defesa do Consumidor, por estarmos diante de uma relação de consumo
de prestação de serviços.

Por esta razão que o demandante possui contrato de seguro saúde desde
longa data, tendo sempre adimplido de forma tempestiva o pagamento de suas mensalidades.

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No caso em tela, a seguradora requerida, de forma surpreendente negou

cobertura para o exame PET – CT.

Conforme será demonstrado, o procedimento era FUNDAMENTAL para a

verificação de eventual NEOPLASIA no requerente, fato este que restou apurado após a
realização do exame, sendo que no momento o autor está inclusive passando por quimioterapia.

Ademais, será demonstrado que a jurisprudência é pacífica quanto à

necessidade de pagamento pelo Plano de Saúde, quando o médico determina a realização do
exame PET-CT.

III.2. DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-CT

Conforme já demonstrado em momento anterior, o autor estava monitorando a

evolução do tratamento de câncer na pleura, momento em que apareceram sinais de que a doença
poderia ter sequelas, denominadas de neoplasias ou metástases.

Diante da EXPRESSA determinação do seu médico, o requerente ingressou com o

pedido diante da requerida para realizar o exame PET-CT, o qual restou negado. Postulou a
reapreciação, oportunidade em que novamente lhe foi tolhido o direito de utilizar o seu Plano de
Saúde cujo pagamento mensal é de repita-se. R$ XXX,XX (XXXXXXXXX reais e XXXXXXXXXXXXXX
centavos).

Objetivando evitar os abusos, tais como o realizado pela requerida no caso sub
judice, o STJ editou a súmula nº 469 nos seguintes termos:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de

saúde”

Ademais, depois do início da vigência da Lei nº 9.656/98, tem-se que não existe
possibilidade de se negar a cobertura de exame PET-CT, tendo em vista que o art. 12, II, “d”, do
Diploma em comento é claro ao estabelecer que não poderão ser excluídos da cobertura exames,
conforme prescrição do médico assistente.
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Ademais, em momento algum o autor teve ciência de que não teria direito a este
exame, a não ser no pior momento que poderia existir, ou seja, no exato tempo em que precisava
realizar com urgência o procedimento.

Destarte, a jurisprudência é pacífica ao determinar o pagamento do exame PET –

CT, conforme entendimento dos Tribunal de Justiça Estaduais, conforme segue:

" PLANO DE SAÚDE. UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA.

SEGURADO IDOSO ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA.
INJUSTIFICÁVEL A EXCLUSÃO DOS EXAMES DE "PET-CT
ONCOLÓGICO" E "UROTOMOGRAFIA". DESCABIDA A RECUSA
DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DA AUSÊNCIA DE
PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA
NACIONAL DE SAÚDE QUANDO A RÉ SE SUBMETE ÀS
NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CABÍVEL
O RESSARCIMENTO. Requereu o autor, pessoa idosa e
portadora de neoplasia maligna (câncer) de bexiga, a
determinação da ré para que forneça os exames de
"Urotomografia" e "PET-CT Oncológico", necessários para o
tratamento da sua doença, sendo este último exame negado
pela ré. Postulou, ainda, o ressarcimento do valor de R$
3.550,00, referente ao valor despendido com o exame negado
pela ré. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais
que não comporta acolhida. Desnecessária a realização de
perícia quando existente nos autos elementos suficientes que
permitem elucidar o litígio. Cabia à requerida Unimed
demonstrar de forma efetiva que o contrato firmado entre as
partes prevê expressamente a exclusão do exame "PET-CT
Oncológico", nos termos do art. 6º, III, do CDC e do art. 333,
II, do CPC. Inexistindo previsão expressa, o contrato deve ser
interpretado da maneira mais favorável ao segurado,
sobretudo em se tratando de consumidor pessoa idosa,
portadora de neoplasia maligna. No caso dos autos, o
contrato... entabulado entre as partes prevê a cobertura de
tratamento oncológico, razão pela qual não pode o plano de
saúde se negar a cobrir as despesas de um exame específico,
indicado pelo médico assistente do paciente (fl. 11), ainda
mais se o referido exame é necessário para o controle do
avanço da doença. As articulações da ré, no sentido de que
não está previsto, para o caso de neoplasia do autor, o exame
"PET-CT Oncológico" nas resoluções e regulamentações da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não vingam.
Os planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do
Consumidor e a negativa de cobertura, nos moldes do art. 51,
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inc. IV, do CDC é abusiva, razão pela qual é procedente o

pleito autoral de devolução dos valores despendidos
comprovados nos autos (fl. 12). Precedentes desta Turma
Recursal. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.
RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71005849377,
Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator:
Vivian Cristina Angonese Spengler, Julgado em 01/03/2016).
(TJ-RS - Recurso Cível: 71005849377 RS, Relator: Vivian
Cristina Angonese Spengler, Data de Julgamento:
01/03/2016, Segunda Turma Recursal Cível, Data de
Publicação: Diário da Justiça do dia 09/03/2016)

Destarte, tem-se que levar em consideração os seguintes aspectos no caso em

tela:

 O autor necessitava realizar o exame PET-CT por indicação médica.

 Após a realização do exame o autor constatou neoplasias no pulmão.

 Deve haver a incidência do CDC no caso em tela, devendo ser considerado que em momento
algum o autor restou informado acerca de eventual ausência de cobertura para o exame
PET-CT.

Diante de todo o exposto, tem-se que o exame PET-CT era fundamental e deve
ser reembolsado pela requerida, devendo ser julgada totalmente procedente a presente ação.

III.3. DOS DANOS OCASIONADOS

No que pertine aos danos ocorridos, o requerente demonstrará de forma clara o

valor desembolsado, bem como o Dano Moral gerado, pelo fato de estar tratando de Doença
gravíssima e ao mesmo tempo ter de implorar pelo pagamento do exame, inclusive com pedido de
Reconsideração.

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III.3.1. DOS DANOS MATERIAIS

Para realizar o exame, conforme já destacado, o autor teve de receber auxílio

de amigos para complementar o valor do mesmo. O valor desembolsado foi de R$ X.XXX,XX
(XXXXXXXXX mil e XXXXXXXXX reais), conforme resta cabalmente demonstrado pela Nota Fiscal em
anexo (doc. 7).

Conforme se depreende, o requerente teve de desembolsar quantias indevidas,

as quais eram de responsabilidade da demandada. Logo, conforme estabelece o CDC, esta deverá
reembolsar o autor em dobro, como forma de punição.

Nesse sentido é o § Único do art. 42 do CDC:

Art. 42. Na cobrança de débitos, o consumidor inadimplente não

será exposto a ridículo, nem será submetido a qualquer tipo de
constrangimento ou ameaça.

Parágrafo único. O consumidor cobrado em quantia indevida tem

direito à repetição do indébito, por valor igual ao dobro do que
pagou em excesso, acrescido de correção monetária e juros legais,
salvo hipótese de engano justificável.

Destarte, deverá o autor ser indenizado no montante de R$ X.XXX,XX (XXXXXX

mil reais), em virtude da despesa que se obrigou a realizar. Caso não seja este o entendimento
deste juízo, requer a devolução do montante de R$ X.XXX,XX (XXXX mil e XXXXXXXXXXXXXXXXX
reais).

III.3.2. DOS DANOS MORAIS

Após demonstrar de forma cabal que a requerida agiu de forma completamente

negligente ao negar o exame do segurado que necessitava de forma premente a realização de
exame para verificar a existência de Câncer, passará a se demonstrar que tal atitude gerou abalo
moral na esfera do demandante, assim como provocou inúmeros transtornos e aborrecimentos.

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Com relação à configuração do Dano Moral nas relações de consumo, existe uma
vasta legislação que regula essa matéria, inclusive de ordem constitucional, justamente para
restringir a atuação das empresas quando se deparam em contratos com consumidores
hipossuficientes.

A Constituição Federal dispõe em seu art. 5º, inciso X que “são invioláveis a
intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização
pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.

O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, expressa que são direitos
básicos do consumidor “a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos e difusos e o acesso aos órgãos judiciários e administrativos, com vistas à
prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais (...)”.

Conforme relatado anteriormente, o autor, concomitantemente com a

possibilidade de estar com Câncer novamente, teve de vivenciar uma saga para tentar a
autorização para a realização de exame PET - CT

Inclusive esteve diversas vezes presente nas dependências da requerida com o

objetivo de conseguir a autorização. Após a negativa e a demonstração de que o médico teria
solicitado o documento, novamente teve o seu direito negado no pedido de reconsideração.

Frise-se que atualmente o demandante está realizando Quimioterapia, sendo que

teve de contratar advogado e terá de comparecer nas audiências, em estado de debilidade total,
agravando mais ainda a atitude absurda da requerida ao negar a realização do exame.

Portanto não se pretende a indenização por Danos Morais pelo

descumprimento contratual por parte da seguradora, e sim pelo desgaste, pelos transtornos,
pelos dissabores que a negligência da requerida causou na esfera íntima do autor.

No mínimo a atitude da requerida deve ser enquadrada como covardia, ao negar

a realização de exame que se mostrou imprescindível para a própria sobrevivência do requerente.
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Portanto, evidente que esta atitude ultrapassou o mero dissabor, gerando diversos aborrecimentos
e transtornos em pessoas completamente debilitada fisicamente e psiciologicamente.
Para que seja deferida a condenação em Danos Morais devem ser demonstradas
situações específicas, como no caso em tela.

Quanto à aferição do “quantum” a ser fixado a título de indenização por dano

moral, consabido que este deverá levar em conta a posição social do autor e a capacidade
econômica do réu, evitando-se, assim, que a indenização caracterize-se em enriquecimento ilícito
do autor ou que não surta qualquer efeito nas finanças do réu, a ponto que esta não consiga
vislumbrar o caráter punitivo da indenização.

A indenização visa, também, propiciar compensação pelos aborrecimentos

causados, não se prestando a ensejar uma reparação descabida que seja capaz de gerar um
enriquecimento indevido.

Assim, a presente indenização a título de Danos Morais deverá ser fixada por
Vossa Excelência, com o mínimo de R$ X.XXX,XX (XXX mil reais), tendo em vista a intensidade do
dano causado, e proporcionalidade à capacidade econômica do réu.

 DECISÃO: ACORDAM os Julgadores integrantes da Nona Câmara

Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade
de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos
termos da fundamentação. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE
SAÚDE.AÇÃO DE ADIMPLEMENTO OBRIGACIONAL COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. INTERNAÇÃO EM UTI.NEGATIVA DE
COBERTURA.PRELIMINAR DE CONTRARRAZÕES. NÃO
CONHECIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO POR OFENSA A
ENTENDIMENTO SUMULADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA.O Recurso de Apelação deve ser conhecido, pois não traz à
baila somente a matéria sumulada, mas também outras questões
decididas em sentença.PRELIMINAR DE
CONTRARRAZÕES.VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.
INOCORRÊNCIA. 1. De acordo com o art. 514 do Código de Processo
Civil, "A apelação, interposta por petição dirigida ao juiz, conterá: II
- os fundamentos de fato e de direito", pena de ofender ao Princípio
da Dialeticidade. 2. Se as razões da Apelação Cível contêm os
fundamentos de fato e de direito que embasam o pedido de reforma
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da decisão, ainda que de maneira sucinta, a preliminar deve ser

rejeitada.CONTRATO ANTERIOR A VIGÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98.
ABRANGÊNCIA.NOTIFICAÇÃO PARA ADAPTAÇÃO DO PLANO.
INEXISTÊNCIA DE PROVA.A Lei n.º 9.656/98 incide sobre os
contratos celebrados anteriormente à sua vigência, salvo se
demonstrado, pela operadora de Plano de Saúde, que foi
oportunizado ao consumidor a migração aos novos contornos legais
e este se manteve inerte.NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA QUE
LIMITA O PERÍODO DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA (UTI) EM 10 (DEZ) DIAS POR ANO.A Súmula 302 do
Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva cláusula
contratual que limita o período de internação do paciente.DANOS
MORAIS CARACTERIZADOS.DEVER DE INDENIZAR
EVIDENCIADO.Para que surja o dever de indenizar, forçosa a
ocorrência de abalo à honra e à imagem da pessoa, capaz de causar
sofrimento, tristeza, dor, humilhação, prejuízo à saúde e
integridade.QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA.A quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se
razoável e proporcional, tendo em vista que a negativa de cobertura
é abusiva.RECURSO DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1417963-
2 - Curitiba - Rel.: Vilma Régia Ramos de Rezende - Unânime - - J.
18.02.2016) (TJ-PR - APL: 14179632 PR 1417963-2 (Acórdão),
Relator: Vilma Régia Ramos de Rezende, Data de Julgamento:
18/02/2016, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1758
11/03/2016)

Diante de todo o exposto, respeitosamente requer seja a requerida condenada

em Danos Morais a ser arbitrado por Vossa Excelência, com o mínimo de R$ X.XXX,XX (XXXXX mil
reais).

IV. DOS PEDIDOS

Diante do exposto, requer:

a) Seja designada/dispensada audiência de conciliação ou mediação na forma

do previsto no artigo 33 do NCPC; (em caso de requerer a dispensa, abrir tópico específico
justificando o motivo)

b) A citação do Réu, nos termos do art. 246, inciso I do CPC/2015, para

oferecer resposta no prazo legal sob pena de preclusão, revelia e confissão;

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c) Seja julgada totalmente procedente a presente ação, para condenar a ré a

repetir em dobro o indébito no montante de R$ X.XXX,XX. Alternativamente, requer o reembolso
do montante de R$ X.XXX,XX.

d) Seja julgado totalmente procedente o pedido de Danos Morais,

condenando a requerida no patamar de R$ X.XXX,XX (XXXX mil reais).

e) A condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários

advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da condenação;

f) O deferimento dos benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 e

seguintes do CPC/2015;
g)

Por fim REQUER seja oportunizado a produção de provas por todos os meios
direito admitidos, em especial prova documental.

Dá-se a causa o valor de R$ XX.XXX,XX.

Termos em que pede deferimento.

CIDADE, DATA

ADVOGADO
OAB

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