AO INSS

REF: INCLUSÃO DE VÍNCULOS

Fulano de tal...( qualificar o segurado), vem em conformidade com a Portaria 123 do

INSS/DIRBEN requerer os seguintes acertos do CNIS:

1- Tendo em vista o segurado ter exercido atividade rural no período de xxxxx até a
presente data, requer que o mesmo seja devidamente averbado no CNIS em razão de
necessidade de comprovação da qualidade de segurado junto ao INSS, de acordo com
o Ofício Circular 46/19.
2- Para tanto, o segurado anexa Auto declaração do Segurado Especial e provas de
atividade rural desenvolvida no período mencionado.

INSERIR LINHA DO TEMPO E IDENTIFICAR PROVAS DE ACORDO COM ART 106 DA LEI 8213/91 E
ARTS 47 E 54 DA IN 77/15

Nestes Termos

Pede Deferimento

Data

Assinatura