COMUNICADO DE OCORRÊNCIA

IMPORTANTE: em caso de acidente este Comunicado de Ocorrência deverá ser encaminhado imediatamente ao SESMT [Serviço Especializado de Segurança e
Medicina do Trabalho] devidamente preenchido e assinado, através do Whatsapp - 11 94125 9702 tendo anexo a documentação comprobatória. Após esse
prazo deverá ser preenchida a Justificativa para atraso na comunicação.

1. IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR E POSTO DE TRABALHO

NOME DO COLABORADOR MATRÍCULA

ENDEREÇO DO COLABORADOR [RUA, NÚMERO, BAIRRO E CEP] CIDADE/UF TELEFONE DE CONTATO

FUNÇÃO DO COLABORADOR IDADE HORÁRIO DE TRABALHO DATA DE ADMISSÃO

_____/_____/_____

EMPRESA SUPERVISOR RESPONSÁVEL TELEFONE DO SUPERVISOR

POSTO DE TRABALHO (Cliente) COORDENADOR OPERACIONAL

2. DADOS DA OCORRÊNCIA
LOCAL DA OCORRÊNCIA [EX: SALA DE REUNIÃO, CORREDOR AZUL, RUA OU AVENIDA "X", CALÇADA, ETC.]

DATA DA OCORRÊNCIA DATA DA COMUNICAÇÃO DA OCORRÊNCIA HORÁRIO DA OCORRÊNCIA ÚLTIMO DIA TRABALHADO

_____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA
(Em caso da ocorrência ser no trajeto da residência para o trabalho, ou vice-versa, deve ser relatado: de onde o colaborador saiu e para onde estava indo, horário de saída e
chegada [se for o caso]. Qual o meio de transporte utilizado? Se ônibus, qual a numeração do ônibus e destino, inclusive se houve transferência de modal: Ex: onibus, metrô,
horários, etc?) Obrigatório encaminhar Boletim de Ocorrência, ou Relatório Ocorrência CPTM/Metrô, ou Registro Atendimento do Resgate do Corpo de Bombeiros, SAMU, etc e
cópia do cartão de ponto do colaborador. Caso seja o condutor de veículo particular ou frota da empresa/cliente que esteja envolvido na ocorrência enviar cópia da CNH.

LESÃO OU PARTE AFETADA DO CORPO [EX: corte no polegar da mão direita]

HOUVE DANO MATERIAL? [EX: Dano ao patrimônio: perda de material, dano às instalações, ferramentas, equipamentos, etc [anotar número de série ou patrimônio se houver, e
caso seja veículo da empresa/cliente mencionar placa, marca e modelo, etc.]

[ ] SIM - Especifique
[ ] NÃO

HOUVE DANO AMBIENTAL? [EX: Derramamento de químicos no local de armazenagem, piso, solo, rio, lago, etc.; Vazamento de gases tóxicos, etc.]

FR-185/9 (frente)
[ ] SIM - Especifique
[ ] NÃO

FR-185/9 (verso)
HOUVE ATENDIMENTO MÉDICO? [O Atestado ou Relatório de Atendimento Médico é
indispensável para comprovar a lesão. Caso o colaborador não queira passar por avaliação médica
à seu próprio critério, deverá ser preenchida e assinada a FR 273 - Declaração de Recusa de HOUVE RECEBE VALE
Atendimento Médico AFASTAMENTO? QUANTOS DIAS? CID DO ATESTADO TRANSPORTE?

[ ] SIM - Anexar atestado ou relatório médico [legível, assinado, carimbado com CRM e CID] [ ] SIM [ ] SIM
[ ] NÃO - Anexar FR 273 - Declaração de recusa de atendimento médico devidamente assinada [ ] NÃO [ ] NÃO

JUSTIFICATIVA PARA ATRASO NA COMUNICAÇÃO [A Comunicação da Ocorrência deve ser feita imediatamente conforme orientação feita ao colaborador através da FR 047 -
Ordem de Serviço, ítem 11 - Recomendação em caso de Acidente do Trabalho / Trajeto. Não havendo essa comunicação imediata, é necessário descrever o motivo do atraso]

NOME DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO REGISTRO FUNÇÃO TELEFONE CONTATO

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO ASSINATURA DO COLABORADOR

Ass._________________________________________________________
Ass._____________________________________________________________________________ Data
______/______/______
Data ______/______/______
3. GESTÃO INTEGRADA
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO NO SESMT DATA DE RECEBIMENTO HORÁRIO DE RECEBIMENTO

Ass.____________________________________________________________________________________ _____/_____/_____

CONFERÊNCIA DE REQUISITOS MÍNIMOS QUE HABILITAM A EMISSÃO DO RIAMA

1. Foram preenchidos corretamente os campos do bloco 1 | IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR E POSTO DE TRABALHO?

[ ] SIM [ ] NÃO - Especifique

2. Foram preenchidos corretamente os campos do bloco 2 | DADOS DA OCORRÊNCIA?

[ ] SIM [ ] NÃO - Especifique

3. Foram anexados os documentos comprobatórios obrigatórios descritos no bloco 3: Atestado ou Relatório Médico legível, com carimbo, CRM, assinatura e CID; FR
273 - Declaração de Recusa de Atendimento Médico; Boletim de Ocorrência, ou Relatório Ocorrência CPTM/Metrô, ou Registro Atendimento do Resgate Corpo Bombeiros,
SAMU; Cópia do Cartão de Ponto; etc? Se não, descreva qual documento está pendente.

[ ] Atestado Médico ou Relatório Médico [ ] Cópia do Cartão de Ponto

[ ] FR 273 - Declaração de Recusa de [ ] Outro[s]:-

Atendimento Médico

[ ] Boletim de Ocorrência, ou Relatório

Ocorrência CPTM/Metrô, ou Registro
Atendimento do Resgate Corpo Bombeiros,
[ ] SIM - Quais? SAMU.
[ ] NÃO -
Especifique

STATUS DO DOCUMENTO
[ ] CONFORME - Documento enviado imediatamente para emissão do RIAMA [ ] NÃO CONFORME - Pelos motivos acima descritos o documento precisa ser corrigido e
reenviado. Neste caso, o documento deverá retornar com a justificativa de atraso da
comunicação preenchida. A recusa será formalizada por e-mail ao Supervisor Responsável, com
cópia à Coordenação Operacional e à Gestão Integrada, anexando cópia deste documento.

FR-185/9 (frente)
Regras de Uso

q Este formulário deve ser emitido conforme regras do procedimento SGT-NP.002.02

q O arquivo deste formulário é na área de Segurança do Trabalho, conforme tempo de retenção da LCF- Lista de Co
ão da LCF- Lista de Controle de Formulários.