Form.

NEE-003
PTA - PERMISSÃO PARA TRABALHO ALTURA Rev.00

Recomendações Gerais
1 - Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas.
2 - Antes de iniciar os serviços inspecione o local e certifique-se que todos cuidados foram tomados.
3 - Esta PTA é válida somente quando assinada pelo Emitente e Responsável (podendo o funcionario ser ambos se treinado) pela atividade.

Data: / / Hora início: Hora término:

Tipo de trabalho (marque com x):

MONTAGEM DE TORRES _____________________________________________________

MONTAGEM DE PORTICOS _____________________________________________________

ANDAIME/ESCADAS _____________________________________________________

Trabalho a ser executado:

EPI´s necessários para executar a atividade (marque com x):

Capacete c/ Jugular Botina Cinto de Segurança completo __________________________________

Óculos Luva Talabarte duplo __________________________________

Especificar tipo Luva

Especificar outros
EPC´s:

Treinamento NR 35 Exames Complementares ASO

Sim Não Programar Sim Não Conforme NC

Responsável (is) pela Equipe Assinatura

1)

2)

Nº DATA Nome Assinatura

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

17)

18)

19)

20)
OBS.: CASO HAJA MAIS QUE 20 FUNCIONÁRIOS NA EQUIPE, DEVE-SE ABRIR OUTRA PTA
 PTA - PERMISSÃO PARA TRABALHO Form.SEG-083
ALTURA Rev.00
(Verso)

OBS.: SOMENTE SERÁ CARACTERIZADO TRABALHO EM ALTURA AQUELE QUE ULTRAPASSAR 2 METROS DE ALTURA E/OU EM ATIVIDADES DE
ALTO RISCO IDENTIFICADA PELO ENCARREGADO, EMPREGADOS, CIPA E/OU SESMT.

ITENS A SEREM VERIFICADOS Sim Não NA

ÁREA DE TRABALHO
A área de trabalho foi inspecionada e esta livre de riscos?
O local de trabalho esta proximo de áreas energizadas sinalizadas, isoladas sem risco de contato acidental?
EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS DE TRABALHO
Foram inspecionados e estão em boas condições?
Os Equipamentos e Ferramentas estão de acordo com a atividade e sem qualquer adaptação?
Os funcionarios foram treinados para uso a que se destina o Equipamento e/ou Ferramenta?
CINTO DE SEGURANÇA
As fitas e costuras estão em boas condições ? (não cortadas, não desgastadas e fixas)
As cordas dos talabartes estão em boas condições? (não cortadas, não desgastadas, não poluídas)
As argolas e fivelas de aço estão em boas condições? (não desgastadas, fixadas nas tiras)
Os cinto
No mosquetões estão ocom
estão atados suas travas
sistemas e suas roscas
de 2 talabarte e essefuncionando e em boas
estão com duplas travascondições?
de proteção e estão em boas
condições?
CABO GUIA
Para
O o cabo
cabo deesta
de aço aço fixado
utilizado como cabo no
corretamente guia, estadeem
ponto bom estado(estrutura
ancoragem? e instalado
da conforme
edificaçãoaou
norma?
peça preparada p/ o
fim)
A linha de vida esta posicionada a uma altura igual o superior a o dos ombros dos empregados?
TRAVA QUEDAS
O cabo acoplado à Trava queda, esta ancorado em local resistente, fixado na estrutura ou peça edificada?
O sistema foi montado por uma pessoa treinada?
O equipamento esta montado adequadamente? (verificar indicação do equipamento)
O sistema de travamento do equipamento esta funcionando? (proceder teste)
ITENS QUE NÃO FORAM ENCONTRADOS E NÃO FORAM CITADOS ACIMA:

ATENÇÃO
TODOS OS ITENS DEVEM SER PREENCHIDOS. SE ALGUMA DAS RESPOSTAS FOR "NÃO", PROVIDENCIAR CORREÇÃO ANTES DE
EXECUTAR A ATITIVIDADE. AO TERMINO DA TAREFA, ENTREGAR ESTA LIBERAÇÃO À SUPERVISÃO CORRESPONDENTE, QUE
DEVERÁ ENCAMINHAR AO SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho) FICANDO ARQUIVADO
POR 20 (VINTE) ANOS.
EM CASO DE EMERGENCIA LIGUE: _____________________

Comentários (relatar fatos relevantes ocorridos na execução do serviço com relação a segurança do trabalho):

( )ATIVIDADE LIBERADA ( )ATIVIDADE INTERROMPIDA (ATÉ QUE OS RISCOS SEJAM ELIMINADOS)

DATA: ______/_____/_______
_______________________
Responsável: ______________________________________________ assinatura
*OBS.: Somente pode ser liberarada a atividade pelo SESMT.
JOSE IVAN DE JES
JOSE WELLINGTON
JOAO BATISTA DE
JANKELSON ARAUJO
JOSE NATANIEL DA
LEDONE SAMPAIO
LIMARCO DA SILVA
LEONARDO RODRIG
MARCIEL DE ARAUJ
MARCOS DA SILVA
MATEUS MENESES
MYTHERRONE PEREI
RENATO DA CRUZ D
RODRIGO SILVA M
RUBENILTON DE C
VANDERVALDO S. D
WILSON DA CRUZ D
JEAN CARLOS CAR
EDIVAN FREITAS D
JOÃO ANTONIO DE