TIPO NÚMERO FOLHA

FORMULÁRIO FR01-PR-SMS-OMG-0014 1
ÁREA
ECOMP-CATU
TÍTULO
FORMULÁRIO DE PERMISSÃO DE TRABALHO TEMPORARIA
Autorização de Trabalho N° ECOMP 223 Data de emissão 11/4/2022

APR associada N° 00016 Data da Validade 11/30/2022

Ordem de Serviço N°

1 Tipo de trabalho a ser realizado (marque com um X) Área / Planta

Trabalho a Quente ( ) Trabalho c/ Eletricidade ( ) Trabalho em Altura ( X ) Instalação ESOM - CATU
N° de pessoal da empresa
(Seção 2-3-4-5-6) (Seção 2-3-4-5-7) (Seção 2-3-4-5-8) (próprio)
1

Içamento de Carga ( ) Escavações/ Terraplenagem ( ) Serviços em Sistemas Pressurizados (X ) Empresa Contratada NG BRAS

(Seção 2-3-4-5-9) (Seção 2-3-4-5-10) (Seção 2-3-4-5-11) N° de pessoal da Contratada 5

Produto Químico e/ou Perigoso (X ) Mergulho ( ) N° de contato da Contratada (71)99352-4903

(Seção 2-3-4-5-12) (Seção 2-3-4-5-13) Leves Pesados

Número de veículos
A PTT NÃO DEVE SER APLICADA A TRABALHO COM FONTE DE RADIAÇÃO IONIZANTE N/A N/A
2 Descrição do trabalho 5 Equipamento de Proteção Individual
LIMPEZA DAS TUBULAÇÕES E EQUIPAMENTOS COM O AUXILIO DE HIDROJATEAMENTO E UTILIZAÇÃO DE PTA ( PLATAFORMA AÉREA) NA ECOMP-CATU. A - EPI SIM N/A
Capacete X
Protetor Solar X
Bota de Segurança X
EPI - Completo de Mergulho X
Calçado de segurança X ###
3 Identificação de Perigos entre o Responsável Executante (RE) e o Responsável Requisitante (RR) Óculos de segurança X
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO Luvas (raspa, couro, impacto) X ###
Gases / Líquidos inflamáveis X Produtos Químicos X Cargas sísmicas X Luvas Pigmentadas X
Gases Tóxicos X Linhas / Cabos enterrados X Encostas instáveis X Luvas de segurança de mergulho X
Deficiência de Oxigênio X Linhas / Cabos aéreos X Substâncias corrosivas X Protetor Auricular X
Espaço Confinado X Carga Térmica X Animais Peçonhentos/ Venenosos X Equipamento de comunicação X
Altura X Temperatura Alta X Intensidade do Vento X Vestuário de proteção contra fogo X
Pressão X Temperatura Baixa X Explosivos X Proteção contra altas temperaturas X
Eletricidade X Ruído X Outros: Máscara apropriada (respiradores) X
Intempéries Climáticos X Detector pessoal de H2S X
Cinto de seg. tipo paraquedista / Linha de Vida
/ Ancoragem X
4 Itens acordados entre o Responsável Requisitante (RR) e o Responsável pela Área (RA) Dosímetro Radiação Ionizante X
A - O equipamento / linha foi: Botas de borracha / PVC X
SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A SIM NÃO N/A Máscara de solda X
Óculos de corte e soldagem X
Desenergizado X Purgado X Refrigerado X Equipamento autônomo de ar respirável X
Despressurizado X Drenado X Aterrado x B - Local de trabalho
Desconectado de outros equipamentos
Resíduos sólidos removidos x Lavado X A área adjacente é segura? x
X
Ventilado X Flangeado X Proteções / anteparos colocadas X A área foi demarcada? X
Cegado X Raqueteado X Equipamentos inspecionados previamente X A iluminação é adequada? x
Ferramentas inspecionadas previamente
B - Foi realizada ventilação forçada? X X Há ordem e limpeza? x

C - Há um procedimento de resposta perante emergências? X Outros: ___________________________________ A área está livre de produtos inflamáveis? x
D - Foi realizada a reunião prévia? X É necessária a ducha lava-olhos? x
Superfície de trabalho está nivelada? x
Serviço de emergência Responsável Requisitante TAIS BEZERRA Foi definido o ponto de encontro em caso de x
Telefone de emergência 168 Responsável pela Área JACKSON RIOS evacuação?

6 Trabalhos a Quente - Verifique o Procedimento de Trabalho a Quente

SIM N/A SIM N/A SIM N/A

O material inflamável dentro de um raio de 10 metros foi removido? A direção e velocidade do vento foram consideradas? Eq. de combate a incêndio disponíveis

Os poços, valas e drenagens são controlados e vedados? Há equipamento aterrado? Maçariqueiro certificado ###
A área deve ser umedecida / Cortina de água ? Há lonas de proteção contra faíscas? N° de certificação: ______________________________ ###
7 Trabalhos com Eletricidade - Verifique o Procedimento de Trabalho com Eletricidade
A - O trabalho será do tipo:
Diagnóstico em tomadas Trabalhos em CCM Trabalhos em painéis de controle Inspeção com instrumentos
Diagnóstico em equipamentos Diagnóstico em painéis Troca de fusíveis Trabalhos de iluminação
B - EPIs específicos e condições particulares
SIM N/A SIM N/A SIM N/A
Proteção para os olhos Botas para eletricistas Equipamentos desenergizados e bloqueados
Luvas isolantes As ferramentas são adequadas para a tarefa? Deve-se trabalhar em altura?

C - Realização de Bloqueio e Etiquetagem SIM N/A Responsável pelo Isolamento

É necessária a realização de Bloqueio e Etiquetagem? Nome:
Assinatura: _________________________________

8 Trabalhos em Altura - Verifique o Procedimento de Trabalho em Altura

SIM N/A SIM N/A
Existe plano de emergência e resgate adequado ao trabalho em altura? X Todas as influências externas que possam alterar as condições do local de trabalho foram mapeadas? X
O local de execução do trabalho em altura encontra-se Isolado e sinalizado? X Os executantes das atividades em altura encontram-se em plenas condições físicas, mentais e psicossociais? X
Os trabalhadores têm cinto de segurança inspecionados e aprovados? X Ha condições climáticas favoráveis ( chuva, ventos superiores a 40km/h e descargas atm) X
Os trabalhadores estão treinados e receberam as instruções? X Os equipamentos de proteção individual e coletiva contra queda encontram-se em boas condições de uso? X
Os executantes das atividades estão com o ASO em dia? X A plataforma de trabalho aérea está em conformidade com Procedimento de Trabalho em altura? X
O andaime está em conformidade com o Procedimento de Trabalho em altura? X A escada utilizada para o trabalho encontra-se em conformidade com Procedimento de Trabalho em altura? X

Existem medidas para evitar a queda de ferramentas e materiais no local? X Foi realizado a desenergização, bloqueio e etiquetagem de toda instalação elétrica aérea? X
9 Içamento de Carga - Verifique o Procedimento de Movimentação de Carga
Empresa contratada para o trabalho: Empresa responsável pelos equipamentos:
SIM N/A SIM N/A
Há procedimento para a tarefa de levantamento de carga? Foram verificadas as condições dos acessórios de levantamento?
Há risco para o pessoal ou risco de danos aos equipamentos? Foram atendidos todos os requisitos para a entrada da contratada?
Há içamento sobre unidades de processo? Foram fixados os pranchões de carga e são visíveis dentro da cabine?
O levantamento requer mais de um guindaste? A resistência do solo foi verificada?
O equipamento está devidamente habilitado/certificado? Foi verificada a posição dos estabilizadores?
O operador está devidamente habilitado/certificado? Foi verificada a nivelação do equipamento?
Foi atribuído um colaborador habilitado ao operador? A área de operação encontra-se vedada e sinalizada?
Foi atribuído um supervisor ao operador? A condição climática permite a execução das tarefas de forma segura?
10 Escavações - Verifique o Procedimento de Escavação
Tipo de escavação Escavação Manual Escavação Mecânica
SIM N/A SIM N/A SIM N/A
O responsável pela área / instalação foi informado? Há sinalização preventiva? Há permissão para espaço confinado?
Há cabos enterrados? Houve medição da mistura explosiva? Estão as linhas em serviço?
Os cabos enterrados (se aplicável), estão energizados? Foi realizada a detecção de metais? Há meios de fuga disponíves?
Circulam equipamentos pesados a menos de 5 metros? Foi designado um Guia / Observador? Foi delimitada a área permitida?
Há proibição de permanecer na vala ao operar a máquina? Há um limite de escavação?
Os planos de emergência foram verificados?
A condição dos dutos/linha de descarga é conhecida?
As outras empresas envolvidas foram informadas?

11 Sistemas Pressurizados - Verifique o Procedimento de Preparação e Liberação de Equipamentos

Tipo de sistema Linhas Equipamento
SIM N/A SIM N/A

O responsável pela área / instalação foi informado? Há sinalização preventiva indicando a pressão de
teste?
O sistema foi despressurizado? Houve medição da atmosfera explosiva?
Haverá liberação de produto em testes? Os planos de emergência foram verificados?

Será necessária a inertização da linha/ equipamento?

12 Produto Químico e/ou Perigoso - Verifique o Procedimento de Gestão de Produtos Químicos e Perigosos
Tipo de Produto Diurno Vespertino Qual?
SIM N/A SIM N/A
Há sinalização preventiva indicando o uso desse
O responsável pela área / instalação foi informado? Produto?

Foi verificado isolamento e sinalização? Colabodores próximo a essa atividade estão em um

raio seguro?

Todos os envolvidos possuem conhecimento da FISPQ desse produto? Os colabores possuem treinamento específico para
realização da atividade?
A equipe possui planos de emergência em caso de derramamento de produtos químicos Em caso de utilização de produto radioativo, a
e/ou perigosos? medição de radiação ionizante foi realizada?
Há Kits de Mitigação no local para caso de
Os planos de emergência foram verificados? vazamento?

13 Mergulho - Verifique os Requisitos de Segurança de Mergulho

Mergulho Diurno Vespertino
SIM N/A SIM N/A

O responsável pela área / instalação foi informado? As linhas ou equipamentos foram despressurizados
e/ou drenados?

EPI e EPC fora inspecionados e apropriados para a tarefa? A atividade pode ser executada sem risco de
Os mesmos estão em boas condições e estão sendo utilizados? interferência / atividades simultâneas incompatíveis?

As condições de mar e climáticas estão adequadas para a Foi preenchido o Check-List de Operação de
realização da atividade? Mergulho?
O local foi devidamente sinalizado, identificado e isolado, evitando indevida circulação
de pessoas?
A atividade a ser realizada foi verificada em conjunto com os requisitantes e
executantes?

14 Abertura da Permissão de Trabalho entre o Responsável Executante / Responsável Requisitante / Responsável pela Área / HSE

Inspecionamos o local e certificamos que cumpre as condições de segurança para a realização do trabalho indicado acima. Consequentemente, comprometemo-nos, antes de iniciar o trabalho, a instruir os trabalhadores em relação aos riscos inerentes à realização
dos mesmos, lendo e discutindo as respectivas Autorizações e APR.

Responsável Executante Responsável Requisitante Responsável pela Área HSE

Nome TAIS BEZERRA JACKSON RIOS FABIO ABREU DOUGLAS LEITE
Assinatura

15 Revalidação da Permissão de Trabalho entre o Responsável Executante / Responsável Requisitante / Responsável pela Área

Inspecionamos o local e certificamos que cumpre as condições de segurança para a realização do trabalho indicado acima. Consequentemente, comprometemo-nos, antes de iniciar o trabalho, a instruir os trabalhadores em relação aos riscos
inerentes à realização do mesmo, lendo e discutindo as respectivas Autorizações e APR.

Responsável Executante Responsável Requisitante Responsável pela Área Data

Nome
Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

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 Assinatura

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Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome

Assinatura

Nome
Assinatura
16 Recomendação Adicional de Segurança - RAS

17 Informações/Observações Desejadas

18 Encerramento da Permissão de Trabalho

SIM NÃO
Trabalho concluido? Hora de finalização:

Responsável Executante Responsável Requisitante Responsável pela Área Data de Finalização

Nome
Assinatura

Rev. 00 / 31 Janeiro 2022