Mês / Ano: Pág.

:
Lista de Verificação Pré Uso 1/2
Projeto: Contratada/ Subcontrada: Local/Frente de Serviço:

Correntes REAL ESTRUTURAS

Equipamento: Marca/ Modelo: Placa/TAG:

Carrinho Oxicorte

DIA
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Item

Itens de Verificação

Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica

01 A estrutura do carrinho apresenta fissuras, corrosões ou rupturas ?

02 O punho do carrinho tem as borrachas protetoras?

03 As rodas, apresentam fissuras ou trincos?

04 Os pneus, estão devidamente cheios e em condições de uso?

05 As correntes de travamento estão em condições de uso?

06

Turno | Dia: | | | | | | | | | | | |
Nome:

Matrícula:
Responsável pela Inspeção

Visto:

Turno | Dia: | | | | | | | | | | | |
Declaro que todas as informações Nome:
repassadas para esta lista de verificação
durante a inspeção, são verdadeiras: Matrícula:

Visto:

Turno | Dia: | | | | | |
Nota: Caso algum item fique negativo (não conforme), o equipamento está impróprio para o
Nome: trabalho. O responsável pela inspeção deverá registrar a não conformidade no campo abaixo,
acionar o supervisor/chefia imediata e realizar nova inspeção após correção da não
Matrícula: conformidade. Esse formulário deverá estar disponível na frente de serviço para verificação
quando solicitado.
Visto:

Liberação
Turno | Dia: Descrição Sucinta da Observação / Recomendação
Liberado por: Data

| / /
| / /
| / /
Observações / Recomendações

| / /
| / /
| / /
| / /
 Observações / Recomendaçõ

DIA
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Item Itens de Verificação

Preencher: S: Sim N: Não NA: Não se Aplica

| / /
| / /
| / /
| / /
| / /
| / /