PERMISSÃO DE TRABALHO

GERÊNCIA: ÁREA:

LOCAL DO SERVIÇO: EQUIPAMENTO:

DATA: HORA:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

OS RISCOS DA TAREFA FORAM ANALISADOS EM QUAL DOCUMENTO?

(Código do pradrão e Título) (Nº da Ordem e Título)
PADRÃO: ORDEM DE SERVIÇO:
(Título)
APR:
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS
TRABALHO COM FONTES RADIOATIVAS
Atividades a serem execultadas
Gamagrafia
Raio X
Outros serviços: ___________________________________________________
S NA
Equipe credenciada (1 RIA + 2 operadores)
Medidores de radiação (1 Geiger + 3 Bips)
Utilizar Dosimetros
Material p/ resgate (pinça+placas de chumbo+container)
Existe certificado de vistoria do irradiador e fonte
Existe Tabela de Decaimento
Engates do comando e engates da fonte em bom estado
Manivela do cabo comando em bom estado
Corpo do irradiador em bom estado
Cabos Comando e tubo guia em Bom Estado
Existe Colimador
Fator de Redução: _____________________
Balizamento Teórico (m): _______________
Gabarito de teste da fonte (No Go Gauge)
Isolamento da área restrita
Bloqueio, etiquetagem e teste
Instalação adequada de acesso ao local de serviço
Ventilação adequada do local
Exaustão adequado do local
Bloqueio, etiquetagem e teste
Serviço requer acompanhamento especializado
Sistema de circulação de pessoas
Sistema despressurizado
Sistema Drenado/Purgado
Comunicação via rádio / telefone: __________________
Monitoramento de gases e vapores
Outras medidas (Especificar): ___________________________________________________________________
 TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, concordo sempre seguindo
as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e o executante.
NOME (Légível) NP/RG EMPRESA ASSINATURA

NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA

Emitente
LIBERAÇÕES
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
1ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
2ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
3ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
4ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
5ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
6ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
7ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
8ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
9ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
10ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
11ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT
12ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

This content is RESTRICTED.

# PT REV JUL 2021