Nome do Anexo: Número do Anexo

Modelo de relação de membros da CIPA ou designados Nº 4

Vinculado ao Instrumento:
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho em Obras e Serviços Contratados – PE-RH0003 - v.14

Empresa/Razão Social CNPJ

Endereço (Sede/Matriz) CEP
Cidade UF
Data de emissão
Nº do Contrato Período do Contrato
do documento
Objeto do Contrato
(Resumido)

Quadro 01 - Dimensionamento da CIPA – Conforme NR-05

Endereço do serviço/obra
Grupo conforme Nº de Empregados no Há necessidade de
CNAE ( )Sim ( ) Não
Quadro II da NR-05 estabelecimento constituir CIPA?
Nº de Representantes do Empregador Nº de Representantes dos Empregados
Período de Gestão da CIPA
(Titulares + Suplentes) (Titulares + Suplentes)

Quadro 02 - Relação de Membros da CIPA ou designados para CIPA

Telefone /
Nº Representante Membro Nome Cargo na CIPA Setor de Trabalho
celular
Empregador, Titular ou Presidente, vice-
empregados ou suplente presidente ou
designado secretário

______________________________________________________
Nome, RG e Assinatura do Responsável pela Empresa Contratada
Notas:
1. Caso não seja necessário constituir a CIPA, deve ser indicado o empregado designado para as atribuições da mesma.
2. Quando a empresa contratada estiver constituindo a CIPA, a mesma deve reapresentar este Anexo, com os devidos
documentos, em até 30 dias após a emissão da Autorização de Serviço – AS.
3. Anexar cópia do certificado de treinamento de cada membro da CIPA ou designado.
4. Elaborar este Anexo para cada estabelecimento / canteiro de obra.

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