Nome do Anexo: Número do Anexo

Relação de membros da CIPA ou representante nomeado da NR-5 Nº 4

Vinculado ao Instrumento:
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho em Obras e Serviços Contratados – PE-RH0003 - v.16

Dados do Contrato
Data de início do Data de Fim do
Nº do Contrato Nº 02.563/23 23/02/2024 30/06/2028
contrato Contrato
Nome da Empresa CONSÓRCIO ETE CAIEIRAS – 1 ETAPA CNPJ 53.666.000/0001-91
Objeto do Contrato Elaboração do Projeto Executivo e Execução das Obras da Estação de Tratamento de Esgoto Caieiras, com vazão de 200 l/s (1ª Etapa), no extremo
Norte da Região Metropolitana de São Paulo.
Quadro 01 - Dimensionamento da CIPA – Conforme NR-05
Endereço do serviço/obra Rodovia Tancredo de Almeida Neves, KM 35,5 – São Paulo/SP

Número de Empregados no Há necessidade de

CNAE 42.22-7
estabelecimento
1 constituir CIPA?
( )Sim (X) Não

Período de Gestão da CIPA

Número de membros da CIPA
Data de início Formato: 23/02/2024 (representantes dos 1 Representante nomeado
Data de fim Formato: empregados e do empregador)

Quadro 02 - Relação de Membros da CIPA ou representante nomeado da NR-5

Telefone / Data do
Nome Membro Representante Cargo na CIPA Setor de Trabalho
celular treinamento

(021) 99781- 05/03/2024 à

Klinger Lomar Leal Designado Representante Nomeado Membro Designado Gestão de Obra
8958 08/03/2024

* Inserir a quantidade de linhas na tabela de acordo com a quantidade de membros da CIPA.

______________________________________________________
Klinger Lomar Leal
CPF:072.654.906-14
Notas:
1. Caso não seja necessário constituir a CIPA, deve ser indicado representante nomeado para as atribuições da mesma.
2. Quando a empresa contratada estiver constituindo a CIPA, a mesma deve reapresentar este Anexo, com os devidos documentos, em até 30 dias após a emissão da
Autorização de Serviço – AS.
3. Anexar cópia do certificado de treinamento de cada membro da CIPA ou representante nomeado da NR-5.
4. Os textos em azul são instruções de preenchimento e devem ser substituídos pelas informações referentes ao contrato.

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