INFORMAÇÕES SOBRE

PRESTADORES DE SERVIÇO

Área solicitante

Área: Laboratório de testes Centro de custo: 19070503

Nome do responsável pela contratação: Alan Trajano / Gustavo Schonmeier

Ramal: 7103

Informações da empresa prestadora de serviço

Razão Social:
CNPJ: Tel:
Nome do responsável:
Haverá Sub-contratação? ( ) Sim ( ) Não
Razão Social da Sub-contratada:
CNPJ: Tel:
Nome do responsável legal pela contratada:

Funcionários que prestarão o serviço

Contratado (1)
ou
Nome Cargo CPF HD HI
Subcontratado
(2)

HD: Horista Direto / HI: Horista Indireto

Descrição das atividades
Descrever as atividades que serão realizadas:

Local onde será executado o trabalho:

Data de início do trabalho:

Tempo de permanência: Freqüência de acesso:
( )Até 3 meses ( ) mais que 3 meses ( ) Contínua ( ) Intermitente
Haverá trabalho especial? ( ) Sim ( ) Não
( ) trabalhos a quente ( ) trabalhos em espaço confinado
( ) trabalhos de escavações ( ) trabalhos de demolições
Caso sim, assinalar
( ) trabalhos em eletricidade ( ) operação de empilhadeira/paleteira elétrica
qual: ( ) trabalhos em altura ( ) operação de trator/colheitadeira/pulverizador
( ) trabalho de acesso por cordas ( ) trabalhos de demolições

_________________________________________________
Assinatura do gerente ou supervisor da área solicitante

Nome:__GUSTAVO SCHONMEIER____

Total de pág.: 02 1
RASS-446. 085 REV 02 23/02/2017 Formulário controlado
 INFORMAÇÕES SOBRE
PRESTADORES DE SERVIÇO

1 Documentação de Saúde, Segurança e Meio Ambiente:

Não Frequência/
Documento Observação Rotineiros
Rotineiros Validade
Vigência do
A Documentos pessoais (RG e CPF ou CNH); TODOS Aplicável Aplicável
contrato
CTPS – Carteira de Trabalho, ou Cópias das páginas: foto, qualificação e a de registro;
Vigência do
B Cópia legível contendo: assinatura do empregado, Aplicável Aplicável
contrato
Ficha de Registro de empregado; empregador e carimbo com CNPJ;
Anual, ou
C ASO – Atestado de Saúde Ocupacional; TODOS Aplicável Aplicável conforme
PCMSO
Termo de recebimento e aceitação dos Devem assinar: um representante de nível gerencial da
Vigência do
D requisitos do MASSPRE - Manual de empresa e todos os empregados que irão prestar o Aplicável Aplicável
contrato
Segurança, Saúde e Meio Ambiente – assinado; trabalho nas dependências da AGCO
Aplicável quando o proprietário da empresa contratada
Vigência do
E Cartão CNPJ: atualizado também ira prestar trabalhos de qualquer natureza nas Aplicável Aplicável
contrato
dependências da AGCO
Aplicável quando o proprietário da empresa contratada
Vigência do
F Contrato Social: ultima alteração também ira prestar trabalhos de qualquer natureza nas Aplicável Aplicável
contrato
dependências da AGCO
Apresentar: cópias legíveis e atualizadas do ano corrente,
Ficha de entrega de EPI (Equipamento de
G contento nas fichas o numero do C.A certificado de Aplicável Aplicável Anual
Proteção Individual); aprovação dos EPI
Aplicáveis somente aos prestadores de serviços rotineiros
PPRA – Programa de Prevenção de Riscos que admitam trabalhadores como empregados. O mesmo
H Aplicável Anual
Ambientais (NR 09); deve ser elaborado com base no risco o qual os
trabalhadores estão expostos no ambiente da empresa.
Aplicáveis somente aos prestadores de serviços rotineiros
PCMSO – Programa de Controle Médico de
I que admitam trabalhadores como empregados. O mesmo Aplicável Anual
Saúde Ocupacional (NR 07); deve ser elaborado com base nos dados obtidos no PPRA.
Contrato de prestação de serviços firmados Aplicável quando ocorrer a subcontratação dos trabalhos Vigência do
J Aplicável Aplicável
entre as partes; contrato

2 Trabalhos Especiais e Habilitações Especiais

Frequência/
Documento Observações Validade
Para trabalhos envolvendo: Espaço confinado e/ou altura. O ASO deve no mínimo conter os
ASO: Atestado de Saúde Ocupacional, para trabalhos seguintes exames complementares: 01 ano ou o
A - Glicemia definido no
especiais - Hemograma PCMSO
- ECG > 40 anos
B Certificado: Espaço confinado - Executante/Vigia Certificado curso de NR33, mínimo de 16h 01 ano
C Certificado: Espaço confinado - Supervisor Certificado curso de NR33, mínimo de 40h 01 ano
Certificado de cursos específicos na área de resgate em espaço confinado, primeiros socorros e
D Certificado: Espaço confinado – Resgate comprovada experiência profissional
02 anos

E Certificado: Trabalho Altura – Executante Certificado curso mínimo de 8h, conforme NR35, subitem 35.3.2 02 anos
Certificado: Trabalho Altura – Montagem linhas de vida
F Possuir capacitação N2 ou N3, conforme NR 35 ANEXO “Acesso por corda” COMENTADO 02 anos
utilizando cordas
Certificado: Trabalho Altura – Acesso por cordas
G Possuir capacitação N1, N2 ou N3, conforme NR 35 ANEXO “Acesso por corda” COMENTADO 02 anos
executante
Possuir capacitação N2 (deve estar sob supervisão de um N3) ou N3, conforme NR 35 ANEXO
H Certificado: Trabalho Altura – Resgate “Acesso por corda” COMENTADO, Ainda carta de anuência autorizando os funcionários a exercer
02 anos

I Certificado: Eletricidade – Baixa tensão Certificado/Diploma curso de formação na área elétrica e Certificado NR10 40h 02 anos
Certificado/Diploma curso de formação na área elétrica e Certificado NR10 40h, Certificado SEP
J Certificado: Eletricidade – Alta tensão 40h,
02 anos

K Certificado: Operador de Ponte rolante e talha Certificado curso NR11, especifico; -

L Certificado: Operador de Guincho, guindauto, muck Certificado curso NR11, especifico; -
M Certificado: Operador de Retro escavadeira/patrola Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
Certificado: Operador de Empilhadeira, Transpaleteira e
N Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
carros elétricos
O Certificado: Operador de Trator Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
P Certificado: Operador de Colheitadeira Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
Q Certificado: Operador de Pulverizador Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
R Certificado: Operador plataforma (PTA) Certificado curso NR11, especifico; -
Apresentar carta de anuência autorizando os trabalhadores a exercer atividades em: altura NR35
S Carta de anuência formal da empresa subitem 35.4.1.1, eletricidade NR10 subitem 10.8.4,
-

Total de pág.: 02 2
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