INFORMAÇÕES SOBRE

PRESTADORES DE SERVIÇO
ÁREA SOLICITANTE

Área: Centro de custo:

Nome do responsável pela contratação:

Ramal:

INFORMAÇÕES DA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO

Razão social: Via Beton Engenharia e Construções Ltda

CNPJ: 42.351.273/0001-20 Tel: (51) 9927-7933

Nome do responsável: Lucas Ribeiro da Gama
Haverá subcontratação? ( x ) Sim ( ) Não

Razão social da subcontratada: SOUSAL ALUMINIOS LTDA

CNPJ: 07.953.231/0001-69 Tel:
Nome do responsável legal pela contratada: Luiz Moacir Barbosa de Souza
Funcionários que prestarão o serviço:
Contratado (1)
ou
Nome Cargo CPF Subcontratado HD HI
(2)
Maxsuelder de Oliveira Rosa Ajudante Estrutura Met. 870.297.900-49
Ronaldo Costa da Silva Instalador de Esquadrias 957.971.300-68

HD: Horista Direto / HI: Horista Indireto

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Descrever as atividades que serão realizadas:

Local onde será executado o trabalho:

Data de início do trabalho:
Tempo de permanência: ( X ) Até 3 meses ( ) Mais de 3 meses Frequência de acesso: ( ) Contínua ( ) Intermitente
Haverá trabalho especial? ( X ) Sim ( ) Não
( X ) trabalhos a quente ( ) trabalhos em espaço confinado
( ) trabalhos de escavações ( ) trabalhos de demolições
Caso sim, assinalar
( ) trabalhos em eletricidade ( ) operação de empilhadeira/paleteira elétrica
qual:
( ) trabalhos em altura ( ) operação de trator/colheitadeira/pulverizador
( ) trabalho de acesso por cordas ( ) trabalhos de demolições

Nome do gerente ou supervisor da área:

Assinatura:

1 DOCUMENTAÇÃO DE SAÚDE, SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE:

RASS-446. 085 REV 03 20/11/2022 Formulário controlado

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 INFORMAÇÕES SOBRE
PRESTADORES DE SERVIÇO
Não Frequência/
Documento Observação Rotineiros
Rotineiros Validade
Documentos pessoais (RG e CPF ou Vigência do
A TODOS Aplicável Aplicável
CNH); contrato
CTPS – Carteira de Trabalho, ou Cópias das páginas: foto, qualificação e a de registro;
Vigência do
B Cópia legível contendo: assinatura do empregado, empregador Aplicável Aplicável
Ficha de Registro de empregado; contrato
e carimbo com CNPJ;
Anual ou
ASO – Atestado de Saúde
C TODOS Aplicável Aplicável conforme
Ocupacional;
PCMSO
Termo de recebimento e aceitação
Devem assinar: um representante de nível gerencial da
dos requisitos do MASSPRE - Manual Vigência do
D empresa e todos os empregados que irão prestar o trabalho Aplicável Aplicável
de Segurança, Saúde e Meio contrato
nas dependências da AGCO
Ambiente – assinado;
Aplicável quando o proprietário da empresa contratada
Vigência do
E Cartão CNPJ atualizado também irá prestar trabalhos de qualquer natureza nas Aplicável Aplicável
contrato
dependências da AGCO
Aplicável quando o proprietário da empresa contratada
Vigência do
F Contrato Social: última alteração também irá prestar trabalhos de qualquer natureza nas Aplicável Aplicável
contrato
dependências da AGCO
Apresentar: cópias legíveis e atualizadas do ano corrente,
Ficha de entrega de EPI
G contento nas fichas o numero do C.A certificado de aprovação Aplicável Aplicável Anual
(Equipamento de Proteção Individual);
dos EPI
Aplicáveis somente aos prestadores de serviços rotineiros que
Programa de Gerenciamento de admitam trabalhadores como empregados. O mesmo deve ser
H Aplicável Anual
Riscos (PGR) elaborado com base no risco o qual os trabalhadores estão
expostos no ambiente da empresa.
PCMSO – Programa de Controle Aplicáveis somente aos prestadores de serviços rotineiros que
I Médico de Saúde Ocupacional (NR admitam trabalhadores como empregados. O mesmo deve ser Aplicável Anual
07); elaborado com base nos dados obtidos no PPRA.
Contrato de prestação de serviços Aplicável quando ocorrer a subcontratação dos trabalhos Vigência do
J Aplicável Aplicável
firmados entre as partes; contrato

2 TRABALHOS ESPECIAIS E HABILITAÇÕES ESPECIAIS

Frequência/
Documento Observações
Validade
Para trabalhos envolvendo: Espaço confinado e/ou altura. O ASO deve no Anual ou
A ASO: Para trabalhos especiais mínimo conter os seguintes exames complementares: glicemia, hemograma, conforme
ECG > 40 anos PCMSO
B Certificado: Espaço confinado - Executante/Vigia Certificado curso de NR33, mínimo de 16h 01 ano

C Certificado: Espaço confinado - Supervisor Certificado curso de NR33, mínimo de 40h 01 ano
Certificado de cursos específicos na área de resgate em espaço confinado,
D Certificado: Espaço confinado – Resgate 02 anos
primeiros socorros e comprovada experiência profissional
E Certificado: Trabalho Altura – Executante Certificado curso mínimo de 8h, conforme NR35, subitem 35.3.2 02 anos
Certificado: Trabalho Altura – Montagem linhas de Possuir capacitação N2 ou N3, conforme NR 35 ANEXO “Acesso por corda”
F 02 anos
vida utilizando cordas COMENTADO
Certificado: Trabalho Altura – Acesso por cordas Possuir capacitação N1, N2 ou N3, conforme NR 35 ANEXO “Acesso por corda”
G 02 anos
executante COMENTADO
Possuir capacitação N2 (deve estar sob supervisão de um N3) ou N3, conforme
H Certificado: Trabalho Altura – Resgate NR 35 ANEXO “Acesso por corda” COMENTADO, Ainda carta de anuência 02 anos
autorizando os funcionários a exercer
I Certificado: Eletricidade – Baixa tensão Certificado/Diploma curso de formação na área elétrica e certificado NR10 40h 02 anos
Certificado/Diploma curso de formação na área elétrica e certificado NR10 40h,
J Certificado: Eletricidade – Alta tensão 02 anos
Certificado SEP 40h,
K Certificado: Operador de Ponte rolante e talha Certificado curso NR11, especifico; -

L Certificado: Operador de guincho, guindauto, muck Certificado curso NR11, especifico; -

M Certificado: Operador de retro escavadeira/patrola Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
Certificado: Operador de empilhadeira, transpaleteira
N Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -
e carros elétricos
O Certificado: Operador de Trator Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -

P Certificado: Operador de Colheitadeira Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -

Q Certificado: Operador de Pulverizador Certificado curso NR11, especifico; CNH, tipo B -

R Certificado: Operador plataforma (PTA) Certificado curso NR11, especifico; -

Apresentar carta de anuência autorizando os trabalhadores a exercer atividades
S Carta de anuência formal da empresa -
em: altura NR35 subitem 35.4.1.1, eletricidade NR10 subitem 10.8.4,

RASS-446. 085 REV 03 20/11/2022 Formulário controlado

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