ANEXO II

PREFEITURA MUNICIPAL DE SINOP

DEPARTAMENTO DE TRIBUTAÇÃO E FISCALIZAÇÃO

DECLARAÇÃO DE OBRA EXECUTADA EM REGIME DE MUTIRÃO - DOM

Dados do Proprietário da Obra
Nome/Razão Social CPF/CNPJ

Endereço Nº Compl. Bairro

Município UF CEP Telefone Inscrição no CMC

Profissional Técnico Responsável

Nome: Registro no CREA:

Dados da Obra - Localização

Endereço Nº Bairro

Loteamento Quadra Lote Inscrição Imobiliária

Data do Início da Obra (Previsão) Data do Término (Previsão) Data do Término Efetivo
/ / / / / /

Tipo de Obra

[ ] Const. Nova [ ] Ref. [ ] Ref. Total [ ] Acréscimo

Parcial

DECLARAÇÃO
Declaro, para fins de fiscalização, conforme determina o art. 9°, inciso II do Regulamento do ISS sobre os Serviços de
Construção Civil, que a obra destinada ao uso exclusivo do declarante, sem finalidade econômica, será construída pelo regime
de mutirão, sem o emprego de mão de obra assalariada ou contratada.
Abaixo, informo a relação dos colaboradores na execução da obra sem remuneração, anexando comprovante de
residência, cópia da Cédula de Identidade e da Carteira de Trabalho e Previdência Social (página onde consta o último
contrato de trabalho):

Identificação dos Colaboradores

Nome:

RG./CPF:

Endereço:

Nome:

RG./CPF:

Endereço:

Nome:

RG./CPF:

Endereço:

Responsável pela Declaração:

Nome:
Data / / CPF
Assinatura: