PERMISSÃO DE TRABALHO - TRABALHOS EM ALTURA

GERÊNCIA: ÁREA:

LOCAL DO SERVIÇO: EQUIPAMENTO:

DATA: HORA:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

OS RISCOS DA TAREFA FORAM ANALISADOS EM QUAL DOCUMENTO?

(Código do pradrão e Título) (Nº da Ordem e Título)

PADRÃO: ORDEM DE SERVIÇO:

(Título)

APR:

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

TRABALHO EM ALTURA
S NA
Área sinalizada e isolada e acessos adequados para a execução e deslocamento durante a atividade?
Os pontos de ancoragem estão dimensionados, projetados, instalados e em boas condições, inclusive para acesso?
As ferramentas utilizadas possuem amarração que impossibilite a queda?
Os check list necessários foram preenchidos (cinto de segurança, plataforma,Andaimes e linhas de vida) itens conforme?
Bloqueados os riscos de contato com partes ou circuitos energizados?
As disposições e medidas estabelecidas nos documentos de avaliação de riscos foram atendidas?
Bloqueados os riscos de interferências com outras atividades?
Piso não escorregadio regular e resistente para apoio das plataformas, escadas ou andaimes?
Executantes possuem carteira de autorização dentro do prazo de validade?
Os pontos de ancoragem estão sinalizados/identificados com o número máximo de pessoas permitida?
Assegurar que o trabalho em altura seja supervisionado, conforme definido na APR, padrão ou Ordem de serviço.
Outros. Especificar:
ACESSO A VIGAS DE ROLAMENTOS DE PONTES ROLANTES - NA ( )
S NA
A ponte rolante está posicionada próximo ao acesso para eliminar o transito na viga de rolamento e consignada?
O sistema de controle de permissão de acesso de entrada e saída da ponte funciona?
Os operadores de ponte e sala de controle foram comunicados do acesso a viga de rolamento?
Há necessidade de consignar e ou proteger o barramento elétrico, para serviços no mesmo ou próximo dele
Todos que manuseiam ferramentas possuem bolsas para carregá-las?
É exigido o uso de faixa de segurança.
A ponte rolante foi consignada
Foi feito teste no sistema de comunicação
Os acessórios de proteção dos barramentos (manta) estão adequados, projetados e disponíveis
Outros. Especificar:
TRABALHO SOBRE TELHADOS - NA ( )
Verificado cumprimento quanto a proibição da concentração de cargas em um mesmo ponto sobre telhado ou cobertura?
As escadas de acesso estão adequadas para uso (dimensionadas através de projeto)?

Os pranchões para deslocamento de pessoas foram amarrados? Estão dimensionados e travados?(de acordo com projeto?)
É proibida a realização de trabalho ou atividades em telhados ou coberturas em caso de ocorrência de chuvas, ventos fortes ou superfícies
escorregadias?
É proibida a realização de trabalho ou atividades em telhados ou coberturas sobre fornos ou qualquer equipamento do qual possa haver
emanação de gases, provenientes ou não de processos industriais
Outros. Especificar:
ACESSO POR CORDA - NA ( )
Envolvidos possuem qualificação em acesso por cordas?
Haverá supervisão local por profissional N3?

Método de resgate definido? Qual?______________________________Todos estão cientes? Possui P.A.E?

Acesso ao local de trabalho definido? Qual? ________________________________

Foi realizado check list dos acessorios individuais? (Cinto de Segurança, Trava Quedas, Talabarte, Descensores,
Ascensor Ventral, Cows Tails, Ascensor de Punho, Mosquetões)?
Foi controlada e/ou eliminada interferencia operacional ( Pontes, Emanação de Gases, Baias de escória, sobreposição)?

Outros. Especificar:

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 TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado,
concordo sempre seguindo as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e o executante.

NOME (Légível) NP/RG EMPRESA ASSINATURA

NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA

Emitente
LIBERAÇÕES
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

1ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

2ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

3ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

4ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

5ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

6ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

7ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

8ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

9ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

10ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

11ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

LIBERADOR DE PT

12ª REVALIDAÇÃO
NOME ASSINATURA REGISTRO EMPRESA DATA HORA
LÍDER DA ÁREA

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LIBERADOR DE PT

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