SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADO

TÍTULO IDENTIFICAÇÃO REGISTRO

PEN-SGI-RG-010
NÚMERO SEQUENCIAL
PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
DATA

Nº da PT: DATA: HORA: HORA PREVISTA INÍCIO:

EMPRESA: LOCAL DE SERVIÇO:

SETOR: OBJETIVO:

SOLICITANTE DO SERVIÇO: VALIDADE DA PT (DATA E HORA):

Nota: NR 34 "A Permissão de Trabalho, deverá ter validade limitada à duração da atividade, não podendo ser superior ao turno de
trabalho.
IDENTIFICAÇÃO DO TIPO DE SERVIÇO

Movimentação de carga com uso de guinchos, plataformas

Manutenção civil

Gases, explosivos e/ou líquidos inflamáveis

Ronda de verificacão de conformidade de atendimento a
recomendações de segurança da respectiva APR - I / II
Altura e/ou telhados, níveis elevados

Demolição e escavações NOME: NOME:

Trabalho a quente
ASSINATURA: ASSINATURA:
Eletricidade

Operações simultâneas
HORÁRIO: HORÁRIO:
Trabalho em área classificada

Trabalho com radiações ionizantes

Espaço confinado

Outro:

MÃO DE OBRA: FIM DE SEMANA / FERIADO: ÁREA RESTRITA:

INTERNA EXTERNA SIM NÃO SIM NÃO

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS QUE SERÃO UTILIZADOS:

BLOQUEIO E ETIQUETAGEM
SUPERVISOR DE SETOR BLOQUEIO ELÉTRICO BLOQUEIO EQUIPAMENTOS
NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL:

ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA:

HIDRÁULICO
PNEUMÁTICO

DATA: HORA: DATA: HORA: DATA: HORA:

ASSINATURAS DA EQUIPE DE RESGATE

SMS / LIDER GAE EQUIPE AMBULÂNCIA
NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL:

ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA:

DATA: HORA: DATA: HORA: DATA: HORA:
 SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADO
TÍTULO IDENTIFICAÇÃO REGISTRO
PEN-SGI-RG-010
NÚMERO SEQUENCIAL
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR I
DATA

PERIGOS POTENCIAIS:

Projeção de partículas Queda de andaimes

Produtos inflamáveis Radiação não ionizante

Choque elétrico Exposição a fumos metálicos

Ruído Excessivo Trabalho a quente

Queda diferença nível - Trabalho em altura Trabalho a quente ou projeção de faíscas em áreas com risco de explosão

Piso escorregadio Detonações

Contato de produto químico com a pele Explosão

Queda de objetos em geral Exposição a poeiras

Trabalho sobre telhado Exposição a gases e vapores

Concentração de vapores orgânicos - incêndio, explosão Manuseio de equipamento de guindar

Levantamento/ transporte de peso Movimentação de máquinas

Queda de PTA Uso de veículo - atropelamento

Demolição Trabalho em espaço confinado

Escavação/desmoronamento Expor terceiros a perigos

Queda de escada Manuseio de produtos inflamáveis (fogo, explosões)

Outros:

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO NECESSÁRIOS

Óculos de segurança incolor Perneira Guarda copo

Óculos de segurança lente escura Calçado de segurança com biqueira Linha de vida móvel

Capacete para eletricista Calçado de segurança sem biqueira Linha de vida fixa

Protetor facial - escudo rosto (Lixadeira/ Máquina Calçado de segurança de eletricista Placas sinalização
de corte)
Máscara de soldador - escudo Luva nitrílica Isolamento de área

Escudo de proteção contra arco elétrico Luva látex Tapume para solda

Protetor auricular plug Luva PVC Tapete isolante

Protetor auricular concha Luva malha Coberturas isolantes

Capacete com jugular - trabalho altura Luva vaqueta Conjunto ferramentas isoladas

Uniforme para eletricista Luva raspa Cones sinalização

Respirador para peoiras, névoas e fumos Luva isolante classe 2 Fitas sinalização

Respirador para vapores orgânicos Luva isolante classe 0 Escoramento

Respirador para gases ácidos Avental de PVC Tapumes

Respirador com filtros combinados Avental de raspa Talabarte Y ou 2 talabartes

Cinto tipo paraquedista Macacão de tyvec Mangote raspa

Macacão de pintor Outros:

MEDIDAS PREVENTIVAS

Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho Usar escadas de madeira ou fibra em bom estado Não movimentar andaime com pessoas em cima

Manter áreas sinalizadas ou isoladas Prender escada extensível Ancorar andaime sempre

Informar pessoal da área e arredores No uso de maçarico, óculos com lente escura Uso de grada-corpo e rodapé no andaime

Colocar anteparos/ tapumes Equipamento de solda com válvula contra retrocesso Colocar escada de acesso no andaime
de chama

Manter escavação devidamente escorada/ tapumes Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis Andaimes com forração completa

Manter ferramentes em boas condições de
conservação
Desenergizar as redes
Sinalizar equipamentos elétricos com cartões/
cadeados/ chaves
Trabalhador que realizará desligamento e/ou ligação
da parte elétrica legalmente habilitado
Atender NR-10
Acender somente com acendedor de maçarico
Manter cilindros de gás na vertical, amarrados, em
local seguro, afastados de combustíveis
Acompanhamento defesa interna tempo integral
Proteger líquidos inflamáveis e materiais combustíveis
Condutor/ operador de veículo deve ser habilitado
Andaimes com rodas e elementos travados
Colocar diagonais no andaime para evitar a torção
Desenergizar rede elétrica, tubulações, etc (próximo a
atividade)
Não utilizar PTA para instalações energizadas
Tubulações e redes foram desligadas e isoladas

Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões Dirigir em velocidade adequada às condições da via Armazenar inflamável em local adequado

Utilizar iluminação à prova de explosão Operador capacitado e treinado (com certificado) Não ficar ou passar embaixo de cargas suspensas

Embalar/ amarrar peças para transporte Empregados treinados e habilitados para trabalhos em Usar escada com pé de borracha/ antiderrapante
altura
Mantes dispositivos movimentação material em Utilizar linha de vida Trabalho em altura em área externa, verificar
condições adequadas condições climáticas favoráveis
Afastar as mãos da zona de ação de equipamentos e Manter seguro o transporte de ferramentas e materiais
Armazenar materiais e equipamentos adequadamente
ferramentas para o topo
Outros:
 SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADO
TÍTULO IDENTIFICAÇÃO REGISTRO
PEN-SGI-RG-010
NÚMERO SEQUENCIAL
PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
DATA

PESSOAS AUTORIZADAS PARA TRABALHAR

NOME LEGÍVEL ASSINATURA OBSERVAÇÕES

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO:
1.Todos os trabalhos de manutenção, reforma, ampliação, trabalho em altura, espaço confinado, trabalho a quente, movimentação de cargas ou qualquer outra
atividade rotineira " e não rotineira necessita da "Permissão de Trabalho - PT" formal para realização dos trabalhos nas suas respectivas áreas.

2. A emissão da PT só será obtida após a realização da "Análise Preliminar de Risco - "APR" nivel - I - II para avaliação dos riscos potenciais envolvidos e todos
os controles identificados devidamente implantados/disponibilizados.

3. Devem participar da elaboração da PT, no mínimo, as seguintes pessoas:

- Supervisor requisitante da Área (Engenharia, Manutenção, Meio Ambiente, Produção) onde será executado o serviço;
- Líderes e executores do serviço / tarefa a ser executado;
- Supervisão da empresa Contratada;
- Equipe de SMS - Técnico de segurança do trabalho.

4. A PT deve ter validade limitada à duração da atividade, não podendo ser superior ao turno de trabalho. Para atividades com duração superior a jornada de
trabalho, deve ser emitida nova PT a cada turno.

5. As equipes de SMS da Unidade de negócio / canteiro ou supervisor requisitante deverá realizar inspeções nas frentes de trabalho dando ciência no campo da
"PT", para verificar a correta execução desse procedimento e paralisar os trabalhos casos encontre alguma não conformidade em relação ao estabelecido na
APR ou outra que possam gerar riscos de acidentes.

6. Ocorrendo a paralisação dos trabalhos por motivos de não conformidade a PT deverá ser cancelada, sendo necessária a abertura de outra APR e PT para
retomada do " trabalho. O reinicio dos trabalhos somente poderá ocorrer após a solução da não conformidade e autorizados dos emitentes da nova APR e PT.

7. Caso haja mudança de escopo de trabalho, equipe ou alguma nova atividade não contemplada pela APR, para as quais não foram analisadas as medidas de
eliminação / controle dos riscos, a PT e APR vigentes deverão ser automaticamente canceladas e uma nova APR e PT deverá ser aberta.

8. Após o termino dos trabalhos, a PT juntamente com a APR deverão ser arquivados no setor de QSMS.

9. Este modelo de formulário serve apenas como orientação, e não como levantamento único de todos os riscos presentes na frente de trabalho, e auxiliará a
identificação de controles complementares de riscos não identificados a serem implantados paralelamente aos aqui recomendados, de modo a garantir um
ambiente de trabalho livre de incidentes.

10. A "PT" deverá ser cancelada e recolhida em caso de ocorrência de situações de emergência no local de trabalho ou suspensa e recolhida com paralização
da tarefa/atividade sempre que ao menos uma das suas recomendações não estiver sendo atendida, as condições na área onde se executam tarefas/atividades
apresentar novas situações de riscos, houver interrupção da tarefa/atividade a uma demora superior ao período para início da tarefa/atividade e ocorrência de
situação de emergência nas proximidades do local da tarefa/atividade.

AUTORIZAÇÕES DE INÍCIO DE TAREFA / ATIVIDADE

SMS SUPERVISOR REQUISITANTE APROVAÇÃO / LIBERAÇÃO
NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL:

ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA:

DATA: HORA: DATA: HORA: DATA: HORA:

ENCERRAMENTO DE PERMISSÃO DE TRABALHO

SMS SUPERVISOR REQUISITANTE APROVAÇÃO / ENCERRAMENTO
NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL: NOME LEGÍVEL:

ASSINATURA: ASSINATURA: ASSINATURA:

DATA: HORA: DATA: HORA: DATA: HORA:

MOTIVO DE ENCERRAMENTO OU CANCELAMENTO OU SUSPENSÃO

DESCRIÇÃO:
DESCRIÇÃO: