TÍTULO:

QSSMA
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OBRA: CLIENTE: DATA:

LOCAL DA OBRA: PLACA/MODELO:

VERIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA
ITEM DECRIÇÃO SIM NÃO NA DESCRIÇÃO SUSCINTA DAS PENDÊNCIAS

1 O operador é habilitado/qualificado?

2 O sistema de freios funciona?

3 Possui alarme de ré e funciona?

4 O sistema elétrico (faróis, setas, luz de freio, etc.) funciona?

5 As esteiras estão em bom estado de uso e conservação?

6 Existem limpadores de para-brisa e funcionam?

7 O sistema hidráulico está em bom estado (sem vazamento)?

8 Os cabos de aço e acessórios estão em boas condições de uso?

Como apresenta-se o estado geral do equipamento (carroceria, bancos,

9
etc.)?

10 Possui cinto de segurança?

11 A buzina funciona?

12 As mangueiras e conexões estão em bom estado?

13 Existem espelhos retrovisores e estão em boas condições de uso?

14 Existe extintor de incêndio dentro do prazo de validade?

15 Os pneus estão em bom estado?

16 O sistema de reboque está em condições de uso?

17 Existem faixas refletivas?

O operador possui os EPI ́s mínimos: capacete, calçado de segurança

18
com biqueira de aço e protetor auricular?

19 O operador apresenta-se com vestimenta correta (uniforme)?

20 O operador possui crachá́ ?

21 Outros:

PRAZO DATA DA
ITEM PENDÊNCIA A SANAR RESPONSÁVEL OBSERVAÇÃO
PREVISTO CONCLUSÃO

PROCESSO DE APROVAÇÃO DOS SERVIÇOS

□ LIBERADO □ NÃO LIBERADO :

RESPONSÁVEIS NOME CARGO/FUNÇÃO REGISTRO ASSINATURA DATA HORÁRIO

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SEGURANÇA DO TRABALHO:

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