PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

POP: SSMA 6.1.01

QSMA – Gestão de EPI Vs: 01
Data: / /2021
Elaborado por: Técnico de Segurança do Aprovado por: Engenheiro de Segurança do
Trabalho Trabalho

FICHA DE TESTE DE EPI’S PARA HOMOLOGAÇÃO

DADOS DO EPI TESTADO

FOTO DO EQUIPAMENTO
Descrição:

Fabricante: :

Validade: //

C.A:

DADOS DO COLABORADOR QUE FEZ O TESTE: (1)

Nome: Assinatura:

Matricula: Cargo: Turno:

Tamanho: Altura:

DADOS DO COLABORADOR QUE FEZ O TESTE: (2)

Nome: Assinatura:

Matricula: Cargo: Turno:

Tamanho: Altura:

TÉCNICO DE SEGURANÇA QUE ACOMPANHOU O TESTE

Nome: Registro:

ÁREA ONDE FOI TESTADO O EPI:

Setor: Área:

Equipamentos e/ou produtos utilizados:

Descrição da Atividade:
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
POP: SSMA 6.1.01
QSMA – Gestão de EPI Vs: 01
Data: / /2021
Elaborado por: Técnico de Segurança do Aprovado por: Engenheiro de Segurança do
Trabalho Trabalho

AVALIAÇÃO DO COLABORADOR QUE FEZ O TESTE (1)

Exigência Ótimo Bom Regular Reprovado

Conforto

Durabilidade

Resistência

Nível de
Proteção

Acabamento

AVALIAÇÃO DO COLABORADOR QUE FEZ O TESTE (2)

Exigência Ótimo Bom Regular Reprovado

Conforto

Durabilidade

Resistência

Nível de
Proteção

Acabamento

Inicio do Teste: Final do Teste:

RESULTADO FINAL DO TESTE: ( ) Aprovado ( ) Não

Aprovado
Comentários sobre o resultado:

Validação da Segurança do Trabalho :

REGISTRO FOTOGRÁFICO
 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
POP: SSMA 6.1.01
QSMA – Gestão de EPI Vs: 01
Data: / /2021
Elaborado por: Técnico de Segurança do Aprovado por: Engenheiro de Segurança do
Trabalho Trabalho

Foto 01: Foto 02:

Foto 03: Foto 04: