Ficha para Anamnese

Nome: __________________________________________Data: ______/______/__________

Endereço: _______________________________________________ Número: ___________
Complemento: _____________ Bairro: ___________________ Cidade: ___________________
Data de Nascimento: ______/______/_________Telefone:_____________________________

1.Você costuma sentir: ( ) Tontura. ( ) Falha no coração. ( ) Desmaios. ( ) Escurecimento da vista.

( ) Dor no peito. ( ) Taquicardia (batedeira no peito). ( ) Falta de ar (canseira no peito, cansa fácil).

2. Você tem problema cardíaco (ataque, cirurgia ou doença cardíaca)? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
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3. Sexo: ________________ Idade: ________ anos.

4. Você possui pais, irmãos ou avós que tiveram ou têm problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim

5. Você possui pais, irmãos ou avós que têm hipertensão (pressão alta)? ( ) Não ( ) Sim.

6. Você possui pais, irmãos ou avós que têm diabetes mellitus? ( ) Não ( ) Sim.

7. Você tem hipertensão? ( ) Não ( ) Sim

8. Você tem diabetes mellitus? ( ) Não ( ) Sim

9. Você tem colesterol alto? ( ) Não ( ) Sim

10. Você é fumante? ( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante. Parou há quanto tempo? ___________________

11. Você possui algum tipo de problema mio articular (lesão de natureza articular ou muscular, por
exemplo: Artrite, artrose, dores musculares constantes, etc.)? ( ) Não ( ) Não sei ( ) Sim. Descreva:
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12. Você possui algum tipo de problema ósseo, como osteopenia ou osteoporose? ( ) Não ( ) Sim

13. Você já teve alguma fratura? ( ) Não ( ) Sim. Local (s) da fratura? ____________________Há
quanto tempo?
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14. Você possui outros problemas de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Quais?

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15. Você já passou por algum procedimento cirúrgico? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
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16. Você toma algum remédio? ( ) Não ( ) Sim. Qual?

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17. Você tem alguma limitação para realizar os seus movimentos da vida diária? ( ) Não ( )Sim. Quais?
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18. Algum médico recomendou que você fizesse exercício? ( ) Não ( ) Sim

19. Algum médico já disse que você tem alguma limitação para o exercício? ( ) Não ( ) Sim Qual?
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20. Você anda, corre ou nada regularmente? ( ) Não ( ) Sim. Há quanto tempo? _________ Quantos
dias por semana? _______ Quantos minutos por dia? __________________

21. Você faz outras atividades físicas regulares? ( ) Não ( ) Sim.

Quais? ________________________________________Há quanto tempo? _________Quantos dias por
semana? __________ Quantos minutos por dia? _______________
 Estou ciente de que:

1) A mensalidade deve ser paga do dia primeiro até o 10º dia do mês de
forma antecipada.
2) A falta no horário marcado será considerada como “aula dada”.
3) A aula (treino) terá tempo estipulado de 1h.
4) A prática da Musculação deverá ser realizada com roupas, calcados
apropriados.
5) Evite acessórios que possam enganchar nos aparelhos, machucar ou
atrapalhar as atividades físicas.
6) Evite o atraso nas aulas marcadas.

7) Não á recuperação de aulas quando o aluno não vem, exceto quando o

professor não poder exercê-las.

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Assinatura

CPF:_______________________________________________

Observações:
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Avaliador (a) Responsável