QUESTIONÁRIO DE SINAIS E SINTOMAS

Nome:

Marque com "X" os sintomas que apresenta ou apresentou com frequencia nos últimos 6 meses!
(ATENÇÃO: O QUESTIONÁRIO TEM 2 FOLHAS!!)

Dores de cabeça ou enxaqueca Acne

Dores ou ruídos de ouvido Eczema
Cabeça, Olhos e Ouvidos
Ressecamento dos olhos Urticária
Cílios que colam Pele seca
Visão noturna ruim Pele oleosa
Olheiras Coceira na pele
Descamação do pé ou mão
Pele, Cabelos Psoríase
Rachadura no canto dos lábios
Boca seca
e Unhas Caspa
Queda de cabelo
Mau hálito
Fungos (micoses) nas unhas
Língua esbranquiçada
Unhas quebradiças
Aftas de repetição
Unhas com estrias
Herpes labial
Unhas que desfolham
Boca, Nariz e Garganta
Tosse seca
Pontos brancos nas unhas
Tosse produtiva (com secreção)
Dores de garganta
Congestão nasal
Coriza nasal Urgência urinária
Siste Incontinência urinaria
Sinusite
ma Infecção urinária de repetição
Rinite
Formação excessiva de muco
Cãibras
Deformidade articular
Bronquite Dor nas articulações
Aparelho Respiratório
Asmae Cardiovascular Músculos Bruxismo
Dor no peito Tendinites ou bursites
e
Palpitações Tensão muscular
Articulaçõ Fibromialgia
Pés e tornozelos inchados
Varizes
es Dor crônica

Distensão abdominal Mãos e pés frios

Refluxo e esofagite Intolerância ao frio ou ao calor
Náuseas Pressão baixa
Gastrite Sonolência diurna
Intolerância a lactose Dificuldade em cair no sono
Gases Despertares noturnos
Sintom
Vontade de arrotar Falta de energia
as
Aparelho DigestivoIntestino preso Queda de energia ao longo do dia
Diarréia Genéric Alergia a alimentos
Diarréia alternada com intestino preso os Alergia a componentes químícos
Urgência ou cólica evacuatória Sensibilidade a cheiros fortes
Fissura anal ou hemorróidas Baixa imunidade
Sangramento ou muco nas fezes
Restos alimentares nas fezes
Gordura nas fezes
Cheiro forte nas fezes
Coceira anal

Joana Pabla Viotti D U Azevedo - joanaviottinutricao@gmail.com - CPF: 048.732.936-85

 Problemas na ejaculação Síndrome da fadiga crônica
Redução na libido Alterações (nos exames) de:
Desorde Impotência - pressão
ns Problemas de próstata - colesterol
Urinando muito à noite - triglicerídeos
Masculin
- glicose
Diabetes
Dor e inchaço nas mama Hipoglicemia
Redução de libido Síndrome metabólica
Desorde Candidíase vaginal Resistência à insulina ou pré diabetes
ns Corrimento vaginal Distúrbios tireoidianos
Feminin Endometriose Tireoidite de Hashimoto
Síndrome dos ovários policísticos
Infertilidade
Dor na mama Desorde
Compulsão por doces ou carboidratos Doença inflamatória intestinal
ns Doença celíaca
Tensão Insônia
Gerais
Fadiga Síndrome do intestino irritável
Pré Esteatose (gordura no fígado)
Depressão
Menstru Depressáo
Irritabilidade
al Fobias
Síndrome do pânico
Cólicas menstruais Desordem bipolar
Fluxo intenso Artrite reumatóide
Ciclo irregular Fibriomialgia
Menstruaçã Não menstrua Lúpus eritematoso sistêmico
o Escape menstrual entre o ciclo Psoríase
Saída de coágulos

Fogachos (calorões)
Alterações de humor
Redução da memória Este questionário tem como objetivo identificar possíveis
Menopausa Ressecamento vaginal deficiências nutricionais, além de conhecer sinais e sintomas
Redução de libido que você já apresenta. Este questionário não tem a função
Excesso de peso de diagnosticar nenhuma patologia.

Ansiedade
Tristeza Esse material foi produzido exclusivamente para o
Irritabilidade curso Suplementação Nutricional: da teoria à prática
Humor Dificuldade na concentração clínica
Hiperatividade e seu conteúdo está protegido por direitos autorais
e
Déficit de atenção
Sistem Tonturas
a Ataques de pânico
Nervo Manias
so

Compulsão alimentar
Bulimia ou anorexia
Pouco apetite
Comportament Necessidade por sal
o Alimentar Necessidade por carboidratos
Necessidade por doces
Necessidade de chocolate
Necessidade de cafeína

Joana Pabla Viotti D U Azevedo - joanaviottinutricao@gmail.com - CPF: 048.732.936-85