Manual de Normas e Rotinas de Aleitamento Materno - Manual Correto Oficial

Manual de Normas e
Rotinas de
Aleitamento Materno
UASCA/DGC/GAS/HUPAA/UFAL
UMI/DGC/GAS/HUPAA/UFAL
GEP/HUPAA/UFAL
MACEIÓ
2020
MANUAL DE NORMAS E
ROTINAS DE ALEITAMENTO
MATERNO
Maceió
2020
1
Célio Fernando de Sousa Rodrigues
Superintendente do HUPAA/UFAL
Francisco de Assis Costa

Gerente de Atenção à Saúde
Eurico de Barros Lôbo

Gerente de Ensino e Pesquisa
ELABORAÇÃO
Ana Maria Cavalcante Melo
Anne Laura Costa Ferreira
Annie Karoline Feijó Costa
Maria Cristina Simões Barbosa
Maria da Conceição Carneiro Pessoa de Santana
Maristela Honório de Oliveira
Mirna de Araújo Costa
Mônica Lopes Assunção
Rosângela Simões Gonçalves
Sarah Gonçalves Soares
Vanessa Ferry de Oliveira Soares
ORGANIZAÇÃO
Gabriela Tenório Silva Cavalcante (ad hoc)
Geisa Gabriella Rodrigues de Oliveira
REVISÃO TEXTUAL E FORMATAÇÃO

Gabriela Tenório Silva Cavalcante (ad hoc)
Geisa Gabriella Rodrigues de Oliveira
Maria da Conceição Carneiro Pessoa de Santana
Mônica Lopes Assunção
Material produzido pela Comissão para a Iniciativa Hospital Amigo da Criança –

CIHAC HUPAA-UFAL/EBSERH e colaboradores.
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas/Empresa

Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) – Av. Lourival Melo Mota, S/N, Tabuleiro do Martins.
CEP: 57072-900 | Maceió-AL | Telefone: (82) 3202-3800 | E-mail: superintendência@hulw.ufpb.br
2
PREFÁCIO
O Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA), grande

laboratório da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) atrelado ao Sistema Único de
Saúde (SUS), possui Pré-Natal, Maternidade, Unidade Neonatal, Banco de Leite
Humano e Puericultura voltados para o alto risco obstétrico e neonatal em Alagoas.
Sua clientela de recém-nascidos, portanto, possui necessidades ainda maiores de
usufruir dos inúmeros benefícios de proteção do leite materno. Não se pode esquecer
de que lactar faz parte da fisiologia da gestação e parto, as mulheres também se
beneficiam em sua saúde reprodutiva quando amamentam e os ganhos se estendem
para toda a comunidade.
Instituição de ensino e formadora de opinião para disseminação de boas

práticas na assistência à saúde, o HUPAA, através da Comissão para a Inciativa
Hospital Amigo da Criança (CIHAC), vem apresentar este manual norteador de ações
necessárias para apoio ao aleitamento materno. As orientações contidas garantem
um serviço de maternidade com ensinamentos baseados nos “Dez Passos para
Sucesso do Aleitamento Materno” que aparecem na Declaração Conjunta
OMS/UNICEF, intitulada “Proteção, Promoção e Apoio ao Aleitamento Materno:
Função Especial das Maternidades”.
Esses Passos são um alicerce para a “Iniciativa Hospital Amigo da Criança -

IHAC”, uma meta operacional do Ministério da Saúde do Brasil desde 1992, quando
participou da Quadragésima Assembleia Mundial de Saúde. Desde então reconheceu
que a elaboração de normas e treinamento da equipe de trabalho resultam em apoio
adequado e competente às mães e acompanhantes durante a permanência
hospitalar. A despeito de outros numerosos e complexos fatores socioculturais e
econômicos, a aplicação conjunta dos “Dez Passos” interfere positivamente na
amamentação.
A elaboração deste Manual de Normas e Rotinas de Aleitamento Materno do

HUPAA faz parte das diretrizes da atual Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
da Criança (PNAISC) e visa contribuir para a implantação da IHAC no HUPAA. De
acordo com o PNAISC (Portaria N° 1130, de 05-08-2015 do Ministério da Saúde), e
3
seguindo os eixos estratégicos que o organizam, observamos que a IHAC é a primeira
ação contemplada para incentivo ao aleitamento materno e a alimentação
complementar saudável.
Diante dos efeitos epigenéticos e de um padrão de microbiota intestinal mais

resiliente a forças externas do aleitamento materno, o momento de uma pandemia
viral (SARS CoV-2), agora vivenciada, é oportuno para reforçar a importância dessa
prática alimentar para a saúde e a imunidade da espécie humana.
O presente documento reúne as políticas norteadoras para aleitamento

materno, os Dez Passos redefinidos pelo Ministério da Saúde em 2014, os
direcionamentos desde o Pré-natal, Sala de parto, UTI-Neonatal, UCI-Neonatal,
Unidade Canguru, Alojamento Conjunto, Banco de Leite Humano e Setor de
Ambulatórios, e o suporte técnico para o manejo da amamentação, nas mais variadas
circunstâncias. É resultado de pesquisa, observação de outros manuais, da
comunicação com outros serviços maternoinfantis com o selo IHAC e da
sistematização do que já fazemos no HUPAA, em relação ao referido tema.
A cada dois anos teremos nossas Normas e Rotinas revisadas para que se
adequem a futuras resoluções e normativas alusivas à IHAC, ou mesmo a novas
abordagens no manejo do Aleitamento Materno. Esperamos que possam subsidiar as
capacitações da comunidade interna do HUPAA e orientar os profissionais de saúde.
Mantido o apoio de gestão, muito em breve poderemos oferecer nossa experiência
em IHAC como pólo de treinamento para outros hospitais, como uma referência.
Enfim, esperamos que este Manual contribua para oferecer atenção

maternoinfantil humanizada, com boas práticas que facilitem o acesso ao alimento
mais seguro, democrático e universal: o leite materno.
4
SUMÁRIO
1 SUPORTE LEGAL PARA AS POLÍTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO............9

1.1 A Iniciativa Hospital Amigo da Criança – IHAC.......................................................9
1.2 Os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno......................................10
1.3 Normas de Atenção Integral e Humanizada ao Recém-Nascido no Sistema Único
de Saúde – SUS..........................................................................................................11
1.4 Normas para a Atenção Integral e Humanizada à Mulher e ao Recém-Nascido no
Alojamento Conjunto...................................................................................................15
1.4.1 Vantagens..........................................................................................................15
1.4.2 Considerações...................................................................................................15
1.4.3 Gestão eficiente dos leitos.................................................................................16
1.4.4 Continuidade do cuidado....................................................................................16
1.5 Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de
Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras – NBCAL......................................17
2 NORMAS E ROTINAS PARA ALEITAMENTO MATERNO POR SETOR..............20

2.1 Pré-Natal...............................................................................................................20
2.1.1 Sobre cuidados com as mamas.........................................................................21
2.2 Promoção do aleitamento materno no centro obstétrico/PPP..............................22
2.2.1 Controle térmico do recém-nascido na sala de parto.........................................22
2.2.2 Primeiro período de reatividade do recém-nascido............................................23
2.3 Alojamento Conjunto – ALCON.............................................................................23
2.4 Unidade de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN....................................................24
2.5 Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional – UCINCo.................25
2.6 Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru – UCINCa.........................26
2.7 Puericultura...........................................................................................................27
3 INTERFACE DO BANCO DE LEITE HUMANO (BLH) COM A MATERNIDADE....29

3.1 Atribuições.................................................................................................... .........29
3.2 Fluxo de Doação de leite humano.........................................................................30
3.2.1 Captação de Doadoras.......................................................................................30
3.2.2 Cadastro e seleção das Doadoras.....................................................................30
3.2.3 Acompanhamento das Doadoras.......................................................................31
3.3 Fluxo de Encaminhamento de Puérperas para o BLH..........................................31
3.4 Pré-Estocagem, transporte, recepção, estocagem do LH....................................32
3.4.1 Leite ordenhado cru...........................................................................................32
3.4.2 Leite ordenhado pasteurizado (LHOP)........................................................... ....32 .
3.4.3 Recomendações gerais para a unidade hospitalar.............................................32
4 O SUPORTE NUTRICIONAL DA MULHER QUE AMAMENTA..............................33
5
5 O PAPEL DA SALA DE APOIO AO ALEITAMENTO MATERNO NO
ALOJAMENTO CONJUNTO......................................................................................36 .
6 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO..........................................................37
7 OBSERVAÇÃO E AVALIAÇÃO DA MAMADA.......................................................39 .
7.1 Posicionamento da mãe, do bebê e pega..............................................................40

7.2 Outras posições de amamentar............................................................................41
7.2.1 Posição transversal............................................................................................41
7.2.2 Posição invertida................................................................................................41
7.2.3 Deitada de lado..................................................................................................42
7.2.4 Posição para amamentação de gemelares........................................................42
7.2.5 Orientações gerais de postura...........................................................................42
7.2.6 Posições viciosas de amamentação..................................................................43
7.3 Formulário de avaliação da mamada....................................................................44
8 ORDENHA E ADMINISTRAÇÃO DE LEITE...........................................................45

8.1 Conduta do profissional de saúde.........................................................................45
8.2 Ordenha manual do leite materno.........................................................................45
8.2.1 Como realizar a ordenha manual do leite materno.............................................46
8.3 Ordenha de alívio..................................................................................................47
8.4 Ordenha para manutenção da lactação................................................................47
8.5 Conservação e preparo do leite ordenhado...........................................................48
8.5.1 À beira do leito....................................................................................................48
8.5.2 Após a alta hospitalar.........................................................................................49
8.6 Técnicas operacionais para diferentes formas de administração do leite.............51
8.6.1 Gavagem............................................................................................. ...............51
8.6.2 Translactação/relactação...................................................................................52
8.6.3 Sonda-peito........................................................................................................52
8.6.4 Sonda-dedo........................................................................................................53
8.6.5 Como oferecer leite por copinho........................................................................54
9 RAZÕES ACEITÁVEIS PARA USO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.....55

9.1 Condições maternas.............................................................................................56
9.1.1 Condições maternas que justificam não amamentar de forma temporária........56
9.1.2 Condições maternas em que amamentar não é contraindicado mas representam
problemas de saúde e merecem intervenção individualizada.....................................57
9.1.3 Condições maternas que justificam suspender a amamentação de forma
permanente........................................................................................... ................ ......58
.
9.2 Condições do recém-nascido................................................................................58

9.2.1 Condições em que o leite materno exclusivo seria a melhor opção, mas que pode
ser complementado temporariamente.........................................................................58
6
9.2.2 Circunstâncias clínicas em que o leite materno é contraindicado permanente-
mente e há que se prescrever fórmulas lácteas especiais...........................................59
9.3 Manejo da Hipoglicemia Neonatal.........................................................................59
9.3.1 Critérios diagnósticos.........................................................................................59
9.3.2 Recém-nascidos com risco para hipoglicemia...................................................60
9.3.3 Indicações para rastreamento de hipoglicemia...................................................61
9.3.4 Investigação diagnóstica....................................................................................63
9.4 Os aditivos do leite humano (AdLH)......................................................................65
9.4.1 Indicações..........................................................................................................65
9.4.2 Considerações............................................................................................ .......65
.
10 CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES DA MAMA PUERPERAL.............................66

10.1 Trauma mamilar..................................................................................................66
10.2 Ingurgitamento mamário patológico....................................................................67
10.3 Bloqueio de ductos lactíferos..............................................................................67
10.4 Mastite..................................................................................................... ............68
10.4.1 Mastite aguda...................................................................................................68
10.4.2 Mastite crônica – fístulas lácteas......................................................................69
10.5 Abscesso mamário..............................................................................................69
10.6 Candidíase mamilar............................................................................................70
10.7 Galactocele............................................................................................. ............71
.
10.8 Reflexo Anormal de Ejeção de Leite e Hiperlactação.........................................72

10.9 Hipogalactia.................................................................................................. .......73
10.9.1 Medidas não farmacológicas............................................................................73
10.9.2 Medida farmacológica......................................................................................74
10.10 Alterações na anatomia mamária que dificultam a amamentação e seu
manejo........................................................................................................................75
11 CONDIÇÕES ESPECIAIS EM ALEITAMENTO MATERNO..................................77

11.1 Disfunções Orais no Recém-Nascido..................................................................77
11.2 O Bebê que não Suga ou Tem Sucção Débil......................................................78
11.3 Gemelaridade......................................................................................................80
11.4 Bebês com Malformações Orofaciais..................................................................81
11.5 Avaliação do frênulo lingual – Anquiloglossia......................................................82
11.5.1 Teste da Linguinha...........................................................................................82
11.5.2 Orientação para o procedimento no Alojamento Conjunto...............................83
11.5.3 Avaliação do frênulo lingual na Unidade Neonatal...........................................83
11.6 Quando e como suspender a lactação................................................................84
11.6.1 Indicações clínicas no puerpério imediato.......................................................84
11.6.2 Desmame natural e seu manejo.......................................................................85
12 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO...............................87
7
13 AMAMENTAÇÃO E USO DE DROGAS...............................................................88
13.1 Drogas lícitas.......................................................................................... .............88
13.1.1 Uso do álcool entre as mulheres lactantes......................................................88
13.1.2 Uso do tabaco entre as mulheres gestantes e lactantes..................................90
13.2 Drogas ilícitas......................................................................................................91
13.2.1 Proposta de intervenção..................................................................................92
13.2.2 Acolhimento da parturiente na dependência química.......................................93
14 FUNCIONAMENTO DO GRUPO DE APOIO PARA ALEITAMENTO MATERNO

EXCLUSIVO (GAME).................................................................................... .............95
.
15 INSTRUMENTOS LEGAIS DE PROTEÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO ....96

15.1 Licença Maternidade...........................................................................................96
15.2 Licença Paternidade............................................................................................97
15.3 Lei do Prematuro.................................................................................................98
15.4 Direito à Creche.......................................................................... .........................98
15.5 Pausas para Amamentar.....................................................................................98
15.6 Aleitamento e Novos Arranjos Familiares...........................................................99
15.7 Amamentação para Mulheres Privadas de Liberdade............ .............................99
.
REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................................101
ANEXOS...................................................................................................................104
ANEXO 1 Modelo de orientação alimentar para o lactente........................................105
ANEXO 2 Formulário de monitoramento do Aleitamento Materno (AM)...................106
ANEXO 3 Índices avaliativos para monitoramento da IHAC.....................................108
ANEXO 4 Orientações para fumantes na maternidade do HUPAA..........................110
ANEXO 5 COVID-19 e amamentação.......................................................................111
ANEXO 6 Teste da Linguinha...................................................................................117
ANEXO 7 Protocolo Martinelli...................................................................................123
8
1 SUPORTE LEGAL PARA POLÍTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO
1.1 A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA – IHAC
A habilitação dos hospitais à IHAC é realizada após estabelecimentodos

seguintes critérios citados na Portaria n. 1.153, de 22 de maio de 2014:
I. Cumprir os “Dez passos para o sucesso do aleitamento materno”;
II. Cumprir a Lei n. 11.265, de 3 de janeiro de 2006, e a Norma Brasileira
de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças na Primeira
Infância (NBCAL);
III. Garantir permanência da mãe ou do pai junto ao recém-nascido 24
(vinte e quatro) horas por dia e livre acesso a ambos ou, na falta destes,
ao responsável legal, devendo o estabelecimento de saúde ter normas
e rotinas escritas a respeito, que sejam rotineiramente transmitidas a
toda equipe de cuidados de saúde;
IV. Cumprir o critério global de “Cuidado Amigo da Mulher”, conforme
Portaria n. 1.153, de 22 de maio de 2014 que define as seguintes
práticas:
a) Garantir à mulher, durante o trabalho de parto, o parto e o pós-
parto, um acompanhante de sua livre escolha, que lhe ofereça
apoio físico e/ou emocional;
b) Ofertar à mulher, durante o trabalho de parto, líquidos e
alimentos leves;
c) Incentivar a mulher a andar e a se movimentar durante o
trabalho de parto, se desejar, e a adotar posições de sua escolha
durante o parto, a não ser que existam restrições médicas e isso
seja explicado à mulher, adaptando as condições para tal;
d) Garantir à mulher, ambiente tranquilo e acolhedor, com
privacidade e iluminação suave;
e) Disponibilizar métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais
como banheira ou chuveiro, massageadores ou massagens, bola
9
de pilates, bola de trabalho de parto, compressas quentes e frias,
técnicas que devem ser informadas à mulher durante o pré-natal;
f) Assegurar cuidados que reduzam procedimentos invasivos, tais
como rupturas de membranas, episiotomias, aceleração ou
indução do parto, partos;
g) Possuir comitê de investigação de óbitos maternos, infantis e
fetais, implantado e atuante.
Os critérios gerais e de habilitação, avaliação, monitoramento, reavaliação e
incrementos financeiros aos valores de procedimentos realizados nos
estabelecimentos de saúde habilitados na IHAC são definidos na Portaria n. 1.153, de
22 de maio de 2014. Consta ainda nesse instrumento legal que os Hospitais Amigos
da Criança devem adotar ações educativas articuladas com a Atenção Básica, de
modo a informar à mulher sobre a assistência que lhe é devida, do pré-natal ao
puerpério, visando ao estímulo das "Boas Práticas de Atenção ao Parto e ao
Nascimento”, na forma da Recomendação da OMS no Atendimento ao Parto Normal,
e a vinculação da gestante, no último trimestre de gestação, ao estabelecimento
hospitalar em que será realizado o parto.
1.2 OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

(De acordo com a Portaria n° 1.153/2014/MS que redefine critérios de habilitação da IHAC)
1. Dispor de uma política por escrito sobre aleitamento materno, que deve ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde.
1a. Cumprir plenamente a Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos

Substitutos do Leite Materno, Bicos e Mamadeiras (NBCAL) e as resoluções
do MS relativas à proteção do aleitamento materno.
1b. Ter uma política de alimentação infantil por escrito que seja rotineiramente
comunicada à equipe de saúde (Anexo 1).
1c. Estabelecer sistemas contínuos de monitoramento e gerenciamento de

dados (Anexos 2 e 3).
10
2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta
norma através de conhecimentos, competências e habilidades suficientes, com carga
horária de 18 horas, prática clínica supervisionada e metodologia referenciada.
3. Informar a todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento

materno.
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o

nascimento.
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a

ser separadas de seus filhos.
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno,
a não ser que tal procedimento tenha indicação clínica.
7. Praticar o Alojamento Conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos -

24 horas por dia.
8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas no seio materno.
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento materno, para

onde as mães deverão ser encaminhadas.
1.3 NORMAS DE ATENÇÃO INTEGRAL E HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO

NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
A Portaria n. 371, de 7 de maio de 2014, do MS institui diretrizes para a

organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido no Sistema Único de
Saúde (SUS). Dentre outras, seguem as seguintes considerações, que se fazem
necessárias para concretização do passo 4 (dos 10 passos para o sucesso do
Aleitamento Materno) das diretrizes do IHAC:
11
Art. 1º Ficam instituídas diretrizes para a organização da atenção integral e
humanizada ao recém-nascido (RN) no momento do nascimento em
estabelecimentos de saúde que realizam partos.
Parágrafo único. O atendimento ao RN consiste na assistência por profissional
capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou
profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou
neonatologista), desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o
RN seja encaminhado ao Alojamento Conjunto com sua mãe, ou à Unidade
Neonatal (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Unidade de Cuidado
Intermediário Neonatal Convencional ou da Unidade de Cuidado Intermediário
Neonatal Canguru), ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto,
parto e puerpério (PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da
própria equipe profissional responsável pelo PPP.
Art. 2º Para prestar este atendimento o profissional médico ou de enfermagem

deverá exercitar as boas práticas de atenção humanizada ao RN apresentadas
nesta Portaria e respaldadas pela OMS e MS e ser capacitado em reanimação
neonatal.
Art. 3º Considera-se como capacitado em reanimação neonatal o médico ou

profissional de enfermagem, que tenha realizado treinamento teórico-prático,
conforme orientação ser publicizada, por expediente específico, pela
Coordenação Geral de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (CGSCAM)
do Ministério da Saúde.
Art. 4º Para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem
líquido meconeal, recomenda-se:
I - assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN

sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de
bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida, Verificar a
temperatura do ambiente que deverá está em torno de 26 graus para
evitar a perda de calor;
12
II - proceder ao clampeamento do cordão umbilical, após cessadas suas
pulsações (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de
mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, nesses casos o
clampeamento deve ser imediato;
III - estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em

casos de mães HIV ou HTLV positivas;
IV - postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido nessa

primeira hora de vida. Entende-se como procedimentos de rotina: exame
físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia da oftalmia
neonatal e vacinação, entre outros procedimentos;
Art. 5º Para o RN pré-termo ou qualquer RN com respiração ausente ou

irregular, tônus diminuído e/ou com líquido meconial seguir o fluxograma do
Programa de Reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Art. 6º O estabelecimento de saúde que mantenha profissional de enfermagem

habilitado em reanimação neonatal na sala de parto, deverá possuir em sua
equipe, durante as 24 (vinte e quatro) horas, ao menos 1 (um) médico que tenha
realizado treinamento teórico-prático conforme previsto no artigo 3º desta
Portaria.
Art. 7º O estabelecimento de saúde deverá dispor no ambiente de parto (sala

ou quarto de parto) ou em ambiente próximo, das condições necessárias para
reanimação neonatal, acessíveis e prontas para uso, constantes no Anexo
desta Portaria.
Art. 8° Fica alterado, na tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM e

Materiais Especiais do SUS os atributos do procedimento a seguir:
13
Procedimento: ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO NO MOMENTO
03.10.01.002-0 DO NASCIMENTO
O atendimento ao recém-nascido consiste na

assistência por profissional capacitado, médico
(preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou
profissional de enfermagem (preferencialmente
enfermeiro obstetra ou neonatal), desde o período
imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja
encaminhado ao Alojamento Conjunto, junto com sua
Descrição:
mãe, ou à Unidade Neonatal (Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal, Unidade de Cuidado Intermediário
Neonatal Convencional ou da Unidade de Cuidado
Intermediário Neonatal Canguru), ou ainda, no caso de
nascimento em quarto de pré-parto, parto e puerpério
(PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da
própria equipe profissional responsável pelo PPP.
INCLUIR: 2231-F9 - Médico Residente 2235-45 -

Enfermeiro 3222-05 - Técnico de Enfermagem 3222-30 -
CBO Auxiliar de Enfermagem 2251 - Todos os CBO's da
Família 2251 - Todos os médicos clínicos 2252 - Todos
os CBO's da Família 2252 - Todos os médicos cirúrgicos
Art. 9º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos
operacionais nos sistemas de informação para competência seguinte à sua
publicação.
Art. 10º Fica revogada a Portaria nº 31/SAS/MS, de 15 de fevereiro de 1993,

publicada no Diário Oficial da União - DOU nº 33, de 17 de fevereiro de 1993,
seção 1, página 2.111 e a Portaria nº 96/SAS/MS, de 14 de junho de 1994,
publicada no Diário Oficial da União - DOU nº 112, de 15 de junho de 1994,
seção 1, página 8.689.
14
1.4 NORMAS PARA A ATENÇÃO INTEGRAL E HUMANIZADA À MULHER E AO
RECÉM-NASCIDO NO ALOJAMENTO CONJUNTO
1.4.1 VANTAGENS
Manter a mulher e o recém-nascido em Alojamento Conjunto apresenta

vantagens como fortalecer o estabelecimento de vínculo afetivo entre pai, mãe e filho;
propiciar a interação de outros membros da família com o recém-nascido; favorecer
o estabelecimento efetivo do aleitamento materno; fortalecer o autocuidado e os
cuidados com o recém-nascido, a partir de atividades de educação em saúde; diminuir
o risco de infecção relacionada à assistência à saúde; propiciar o contato e
participação de pais e familiares na realização de cuidados ao recém-nascido.
1.4.2 CONSIDERAÇÕES
Em consonância a Portaria n. 2068, de 16 de outubro de 2016, que institui

diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada à mulher e ao recém-
nascido no Alojamento Conjunto.
Aplicam-se as seguintes considerações:

a) O Alojamento Conjunto se destina a mulheres clinicamente estáveis e sem
contraindicações para a permanência junto ao seu bebê; recém-nascidos
clinicamente estáveis, com peso maior ou igual a 1,8 quilograma (kg) e idade
gestacional maior ou igual a 34 semanas; e recém-nascidos com
acometimentos sem gravidade, como icterícia e malformações menores;
permanência mínima de 24 horas;
b) As regras fixadas pelo Ministério da Saúde definem que o Alojamento

Conjunto deve contar com recursos humanos mínimos nas áreas de
Enfermagem, Pediatria e Obstetrícia, além de tratar de temas como jornada de
trabalho de cada profissional e acúmulo de funções. Também foram definidas
atribuições à equipe, que será responsável, entre outras coisas, por:
- Avaliar diariamente as puérperas, com atenção a sinais de alerta para

complicações no período pós-parto;
- Promover e proteger o aleitamento materno sob livre demanda apoiando a

puérpera para ela superar possíveis dificuldades;
15
- Garantir à mulher o direito a acompanhante, de sua escolha, durante toda
a internação e a receber visitas diárias, inclusive de filhos menores;
- Estimular e facilitar a presença do pai sem restrição de horário, inclusive de

genitor socioafetivo;
- Oferecer à mulher orientações relativas à importância de não oferecer ao

recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno,
exceto em situações especiais com prescrição médica ou de nutricionista;
- Realizar o exame clínico do recém-nascido em seu próprio berço ou no leito

materno, preferencialmente na presença da mãe e do pai;
- Oferecer método contraceptivo de longa duração e alta eficácia antes da

alta, caso seja escolha da mulher.
1.4.3 GESTÃO EFICIENTE DOS LEITOS
A gestão dos leitos do Alojamento Conjunto deverá ser eficiente de forma que
mulheres em situação de perda gestacional ou que não possam amamentar, não
permaneçam na mesma enfermaria com puérperas e recém-nascidos saudáveis.
1.4.4 CONTINUIDADE DO CUIDADO
Para alta segura, a equipe multiprofissional fornecerá à mulher as seguintes

orientações:
a) Procurar a Unidade Básica de Saúde ou o pronto-atendimento caso a mulher

apresente sinais de infecção (febre, secreção purulenta vaginal, por ferida
operatória ou nas mamas), sangramento com odor fétido ou com volume
aumentado, edema assimétrico de extremidades, dor refratária a analgésicos,
sofrimento emocional, astenia exacerbada ou outros desconfortos;
b) Procurar a Unidade Básica de Saúde se o recém-nascido apresentar

problemas com aleitamento materno, icterícia ou qualquer outra alteração;
16
c) Em caso de intercorrências com as mamas, o Banco de Leite Humano
poderá oferecer a assistência referente às boas práticas da amamentação, e
orientações sobre a doação de leite humano;
d) Realizar vacinação conforme calendário vacinal;
e) Higienizar as mãos antes e após o cuidado com o recém-nascido;
f) Evitar ambientes aglomerados ou com pessoas apresentando sinais e

sintomas de doenças infectocontagiosas, como gripe e resfriado;
g) Prevenir a morte súbita do recém-nascido por meio dos seguintes cuidados:

deixar a criança em posição supina, manter a amamentação no seio e evitar o
tabagismo materno ou outra forma de exposição da criança ao fumo;
transportar o recém-nascido de forma segura e prevenir acidentes domésticos;
h) Para crianças filhos de mães cuja amamentação é contraindicada de acordo

com razões médicas aceitáveis/OMS/2009, orientar o preparo correto da
formula láctea e higienização dos utensílios utilizados para preparo e oferta
desse alimento.
1.5 NORMA BRASILEIRA DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA

LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA, BICOS, CHUPETAS E
MAMADEIRAS – NBCAL
A NBCAL é um conjunto de normas que regula a promoção comercial e a

rotulagem de alimentos e produtos destinados a recém-nascidos e crianças de até 3
anos de idade, como leites, papinhas, chupetas e mamadeiras. O seu objetivo é
assegurar o uso apropriado desses produtos de forma que não haja interferência na
prática do aleitamento materno. O governo brasileiro vem aperfeiçoando a NBCAL
através dos seguintes documentos:
a) PORTARIA N° 2.051, DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 – Revisão e

atualização da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para
Lactentes, estabelecida na Resolução n.º 31 de 12 de outubro de 1992.
Estabelece os novos critérios da Norma Brasileira de Comercialização de
Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e
Mamadeiras, a ser observada e cumprida em todo o Território Nacional.
17
b) RESOLUÇÃO 222, DE 5 DE AGOSTO DE 2002 – Regulamento Técnico
para Promoção Comercial dos Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira
Infância.
c) RESOLUÇÃO RDC N° 221, DE 5 DE AGOSTO DE 2002 – Regulamento

Técnico sobre Chupetas, Bicos, Mamadeiras e Protetores de Mamilo.
d) LEI N°11.265, DE 3 DE JANEIRO DE 2006 – Regulamenta a

comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e
também a de produtos de puericultura correlatos. A legislação traz regras como
a proibição de propagandas de fórmulas lácteas infantis e além disso, torna
obrigatório que as embalagens dos leites destinados às crianças tragam
inscrição expressa de médico e/ou nutricionista, assim como os riscos do
preparoinadequado do produto. A lei também proíbe doações de mamadeiras,
bicos e chupetas ou sua venda em serviços públicos de saúde, exceto em
casos de necessidade individual ou coletiva.
e) DECRETO 9579/18, DE 22 DE NOVEMBRO DE 2018 – Consolida atos

normativos editados pelo Poder Executivo federal que dispõem sobre a
temática do lactente, da criança e do adolescente e do aprendiz, e sobre o
Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, o Fundo Nacional
para a Criança e o Adolescente e os programas federais da criança e do
adolescente, e dá outras providências. A referida legislação traz regras como a
proibição de propagandas de fórmulas lácteas infantis e além disso, torna
obrigatório que as embalagens dos leites destinados às crianças tragam
inscrição expressa de médico e/ou nutricionista, assim como os riscos do
preparo inadequado do produto. A lei também proíbe doações de mamadeiras,
bicos e chupetas ou sua venda em serviços públicos de saúde, exceto em
casos de necessidade individual ou coletiva.
Alguns critérios globais merecem atenção especial nas instalações do HUPAA,

onde circulam profissionais e pacientes ligados à atenção maternoinfantil, como os
citados no quadro que se segue.
18
CRITÉRIOS GLOBAIS – CONFORME O CÓDIGO
O responsável/diretor do serviço de maternidade deve mencionar que:
- Nenhum funcionário de fabricantes ou distribuidores de substitutos do leite

materno, mamadeiras, bicos ou chupetas têm qualquer contato direto ou
indireto com gestantes ou mães;
- O hospital não recebe presentes, literatura não-científica, materiais e

equipamentos de serviço, dinheiro ou patrocínio em troca de apoio a projetos
de educação ou eventos oriundos de fabricantes ou distribuidores de substitutos
do leite materno, mamadeiras, bicos ou chupetas;
- Nenhuma gestante, mãe ou membros de suas famílias recebe quaisquer

materiais de promoção comercial, amostras grátis ou kits da unidade de saúde
que incluam substitutos do leite materno, mamadeiras/bicos, chupetas, ou
outros materiais ou cupons para a alimentação de lactentes.
A revisão dos registros e recibos deve indicar que nenhum substituto de leite
materno, incluindo fórmulas infantis para lactentes e outros, é comprado pela
unidade de saúde pelo preço de venda no atacado ou menos.
19
2 NORMAS E ROTINAS PARA ALEITAMENTO MATERNO POR SETOR
O Aleitamento Materno é o alimento mais seguro, acessível, completo e oportuno

para bebês em qualquer situação socioeconômica e em qualquer lugar do mundo,
cabendo, de forma direta ou indireta, em qualquer dos objetivos do desenvolvimento
sustentável do milênio. Ainda mais, deve ser considerado um direito de cidadania. O
HUPAA se propõe a essa proposta quando institui, em cada setor ligado à assistência
maternoinfantil, normas para norteamento de condutas que promovem o hábito de
amamentar:
2.1 PRÉ-NATAL
1. Dedicar tempo da consulta de pré-natal ao exame das mamas, incluindo-as na

anamnese e exame mensal, explicando as mudanças mamárias e mamilares que
ocorrem durante a gestação, e sua função.
2. Esclarecer quanto aos benefícios do aleitamento materno também para a saúde da

mulher.
3. Esclarecer às mães da importância de seus bebês utilizarem o leite materno, por

questões nutricionais, imunológicas, econômicas e de vínculo.
4. Proporcionar acolhimento aos pais/acompanhantes facilitando a permanência

paterna durante a consulta, conscientizando-os sobre a necessidade de apoiar a
mulher que amamenta. Falar sobre o pré-natal do homem;
5. Avaliar situações especiais, de difícil manejo, ou que envolvem risco aumentado de

desmame precoce, e realizar aconselhamento;
6. Ensinar às mães como extrair o leite (usar mama-cobaia, não manipulando as

mamas da paciente), armazenar, conservar, aquecer e oferecer por copinho, assim
mantendo a lactação, quando for necessária alguma ausência. Contraindicar o uso de
bicos (chupetas, mamadeiras e chucas) ou outros alimentos, exceto quando prescritos
pelo profissional de saúde;
20
7. Alertar para procedimentos, orientações inadequadas ou atitudes contrárias à
amamentação;
8. Proporcionar tempo para perguntas e expressão das inquietações maternas;
9. Encaminhar para consulta pré-natal com o pediatra;
10. Após exame clínico e anamnese, atentar para situações em que a amamentação
é contraindicada, para evitar o constrangimento de encorajar o aleitamento materno
quando não é possível realizá-lo.
2.1.1 SOBRE CUIDADOS COM AS MAMAS
A consulta de Pré-Natal é o momento que melhor se apresenta para a

abordagem ao aleitamento materno. O exame das mamas deve ser realizado e as
orientações são as seguintes:
a) Lavar e secar os seios no banho diário, usar sempre sutiã de alças largas,
preferencialmente de algodão, e que dê boa sustentação e firmeza;
b) Não realizar pressão sobre a mama para verificar se está saindo leite;
c) Não aplicar pomadas ou cremes na aréola e mamilos, nem durante a

lactação, pois dificultam a boa pega e podem causar rachaduras;
d) Não é recomendável fazer comentários sobre as variações anatômicas das

mamas e mamilos, mas responder sobre a impressão materna acerca dessas
variações, de forma encorajadora e de acordo com as evidências científicas;
e) A preparação das mamas e mamilos no pré-natal não é necessária e pode

ser danosa. Durante a gestação a natureza prepara o seio para a
amamentação. Ocorrem modificações fisiológicas no organismo feminino
desde a gestação, preparando para a fase da amamentação: as mamas ficam
maiores, as aréolas tornam-se mais escuras e resistentes pela ação dos
hormônios e a hidratação é promovida pelas glândulas de Montgomery
(resultado da hipertrofia das glândulas sebáceas da região areolar). Por isso,
não existe a necessidade de fazer exercícios para estimular os mamilos, lavar
com esponjas ou usar hidratantes.
21
2.2 PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO NO CENTRO OBSTÉTRICO/PPP
1. Proporcionar ambiente acolhedor, inclusive para o acompanhante escolhido pela

parturiente.
2. Permitir que a gestante se movimente e escolha a posição de parir, se for o parto

natural.
3. Usar sedativos e anestésicos criteriosamente, dentro de rotinas nas quais as

necessidades e consequências para a mãe e recém-nascido sejam priorizadas
através de avaliação cuidadosa.
4.Ter acesso a métodos não farmacológicos de alívio de dor.
5. Proporcionar as melhores condições possíveis de apoio e conforto físico/emocional,

que facilitem o primeiro contato entre a mãe e seu filho. Explicar as condutas que
serão oferecidas, como contato pele a pele, clampeamento tardio do cordão umbilical
e aproveitamento do primeiro pico de reatividade do recém-nascido.
6. Colocar o recém-nascido junto à mãe para propiciar contato pele a pele o mais
precocemente possível (primeira meia hora de vida).
7. Manter o recém-nascido junto à mãe, limpo e seco, enquanto estiverem no Centro

Obstétrico, para que ela o segure e, com ajuda, possa levá-lo ao seio.
8. Registrar a assistência ao aleitamento materno em impresso específico (Anexo 2);
9. Atentar para as contraindicações da amamentação para não causar desconforto e

constrangimento, e registrar como “amamentação não disponível” para que condutas
posteriores sejam tomadas para o caso;
10. Levar o recém-nascido junto com a mãe para o Alojamento Conjunto, sempre que
suas condições clínicas permitirem.
2.2.1 CONTROLE TÉRMICO DO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
O contato pele a pele é a prática de colocar o RN que se encontra ativo e

reativo, livre de complicações que contraindiquem a conduta, sem roupa, de bruços,
22
sobre o tórax ou abdômen desnudo da mãe. O RN deve ser coberto com uma manta
aquecida e, se possível, mantido nesta posição pelo menos na primeira hora de vida,
postergando todos os procedimentos de rotina e realizando supervisão frequente, a
fim de detectar qualquer possível complicação. Isso ajuda na adaptação da criança à
vida extra-uterina e precipita os fenômenos fisiológicos da lactação. A temperatura
precisa ser monitorada e mantida cuidadosamente durante esse período para prevenir
o estresse por frio, que pode favorecer a hipotermia e consequente hipoglicemia.
2.2.2 PRIMEIRO PERÍODO DE REATIVIDADE DO RECÉM-NASCIDO
As adaptações durante o período inicial do nascimento são reguladas

sobretudo pelo sistema simpático. É uma fase de alerta e atenção aos estímulos
externos, atividade vigorosa e desejo de sugar, de modo que a amamentação pode
ser iniciada. Após os 60 minutos de vida, o recém-nascido torna-se menos alerta e
adormece. Por isso deve-se ajudar a mãe a levá-lo ao seio, de acordo com as
condições clínicas de ambos, o mais precocemente possível.
2.3 ALOJAMENTO CONJUNTO – ALCON

questões nutricionais, imunológicas, econômicas, de vínculo;

paterna para que permaneçam como apoio em tempo integral;
3. Ensinar às mães como extrair o leite, armazenar, conservar, aquecer e oferecer por
copinho, assim mantendo a lactação, quando for necessária alguma ausência;
4. Encaminhar as mães para o Banco de Leite Humano para reforço de orientações,

ordenha e conservação do excedente e, principalmente, para doação do seu leite;
5. Usar técnicas alternativas para administrar a alimentação enquanto não for possível
a amamentação plena no peito. Contraindicar o uso de bicos (chupetas, mamadeiras
e chucas);
23
6. Auxiliar as mães a posicionarem corretamente seus recém-nascidos no seio e
conversar sobre os vários aspectos da amamentação;

desmame precoce. Registrar as dificuldades na Ficha de Monitoramento da
Amamentação e articular a Assistência Social para, com os instrumentos ecomapa e
genograma, acionarem rede social e/ou familiar, se necessário.
8. Contraindicar o uso de água, chás, soro glicosado, fórmulas lácteas ou outros

alimentos, exceto quando prescritos com indicação clínica;
9. Informar aos pais sobre o estado clínico de seu filho, orientando-os também sobre
o estabelecimento e manutenção da lactação; já orientar quanto a métodos
anticoncepcionais que não interfiram na lactação.
10. Agendar, no momento da alta, todos os recém-nascidos para o Ambulatório de

Neonatologia, ou Unidade de Referência de seu município para primeira revisão
dentro da primeira semana, com relatório de alta e a Caderneta da Criança
devidamente preenchida. Incentivar a participação no Grupo de Apoio ao Aleitamento
Materno Exclusivo.
2.4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL – UTIN
1. Esclarecer às mães de que bebês em Unidade Neonatal têm necessidade especial

de utilizar o leite materno;
2. Proporcionar acolhimento às mães para que permaneçam como acompanhantes

de seus filhos em horário integral;
3. Auxiliar as mães na retirada precoce do colostro humano à beira do leito do bebê,

e assim manter a ordenha de seu leite periodicamente até a transição da dieta para o
seio materno exclusivamente. Registrar a disponibilidade em amamentar na Ficha de
Monitoramento da Amamentação;
4. Encaminhar a mãe para o Banco de Leite Humano para reforço de orientações,

ordenha e conservação do excedente de seu leite;
24
5. Usar copinhos para administrar a alimentação enquanto não for possível a
amamentação plena no peito. Contraindicar o uso de bicos (chupetas, mamadeiras e
chucas);


desmame precoce;

o estabelecimento e manutenção da lactação. Facilitar sua permanência na Unidade
Neonatal junto com a mãe;
10. Orientar, no momento da alta da UTIN, quanto a prioridade de continuar com o

processo de ordenha para manter seu bebê alimentando-se com leite materno no
próximo setor de internação.
2.5 UNIDADE DE CUIDADO INTERMEDIÁRIO NEONATAL CONVENCIONAL –

UCINCo
1. Esclarecer às mães de que bebês em Unidade Neonatal têm necessidade especial

de utilizar o leite materno;

de seus filhos em horário integral;
3. Auxiliar as mães na retirada precoce do colostro humano à beira do leito do bebê,

e assim manter a ordenha de seu leite periodicamente até a transição da dieta para
seio materno exclusivamente. Fazer registro na Ficha de Monitoramento da
Amamentação;
4. Encaminhar a mãe para o Banco de Leite Humano para reforço de orientações,

ordenha e conservação do excedente de seu leite;
25
a amamentação plena no peito. Contraindicar o uso de bicos (chupetas, mamadeiras
e chucas);


desmame precoce. Articular Psicologia e Assistência Social para agilizar rede social
através de ecomapa e genograma;

o estabelecimento e manutenção da lactação. Facilitar a permanência paterna junto
com a mãe durante a visita hospitalar;

Neonatologia ou Unidade de Referência de seu município para a primeira revisão
dentro da primeira semana, com relatório de alta e a "caderneta da criança"
devidamente preenchida.
2.6 UNIDADE DE CUIDADO INTERMEDIÁRIO NEONATAL CANGURU – UCINCa
1. Esclarecer às mães de que bebês de baixo peso têm necessidade especial de

utilizar o leite materno;

de seus filhos em horário integral na posição canguru. Usar rotineiramente o impresso
de entrevista estruturada do setor na admissão, para uniformizar as informações;
3. Auxiliar as mães na retirada do leite humano, e assim manter a ordenha

periodicamente até a transição da dieta para seio materno exclusivo; deve ser uma
rotina que faz parte do momento de cada dieta, mesmo que simbólica, enquanto a
mãe não ordenha o suficiente;
26
ordenha e conservação do excedente de seu leite, ou doação;
a amamentação plena no peito. Contraindicar o uso de bicos (chupetas, mamadeiras);

7. Avaliar situações de difícil manejo, ou que envolvem risco aumentado de desmame

precoce. Articular Psicologia e Assistência Social para agilizar rede social através de
ecomapa e genograma. Registrar na Ficha de Monitoramento da Amamentação;

alimentos, exceto quando prescritos com indicação clínica.
o estabelecimento e manutenção da lactação. Facilitar a permanência paterna junto
com a mãe, flexibilizando os horários de visita hospitalar;

Neonatologia ou Etapa lll Canguru ou Unidade de Referência de seu município para a
primeira revisão dentro da primeira semana, com relatório de alta e a Caderneta de
Saúde da Criança devidamente preenchida.
2.7 PUERICULTURA

questões nutricionais, imunológicas, econômicas, de vínculo.

paterna para que permaneçam como apoio durante a consulta.
3. Ensinar às mães como extrair o leite, armazenar, conservar, aquecer e oferecer por
copinho, assim mantendo a lactação, quando for necessária alguma ausência.

ordenha e conservação do excedente de seu leite ou doação, se possível.
27
5. Orientar quanto a usar técnicas alternativas para administrar o leite materno
enquanto não for possível a amamentação no peito, em caso de ausência provisória
da mãe. Contraindicar o uso de bicos (chupetas, mamadeiras e chucas).
6. Avaliar a mamada, auxiliar as mães a posicionarem corretamente seus recém-

nascidos no seio quando necessário, e conversar sobre os vários aspectos da
amamentação.

alimentos, exceto quando prescritos com indicação clínica, até o sexto mês de vida.
Orientar quanto a alimentação saudável complementar a partir do sexto mês.
o estabelecimento e manutenção da lactação. Informar sobre métodos
anticoncepcionais que não interferem na amamentação;

desmame precoce. Articular-se com a Assistência Social para agilizar rede social e/
ou familiar de apoio;
10. Agendar retorno breve se houver risco de desmame e incentivar a participação no

“Grupo de Apoio para Aleitamento Materno Exclusivo”.
28
3 INTERFACE DO BANCO DE LEITE HUMANO (BLH)
COM A MATERNIDADE
3.1 ATRIBUIÇÕES
1. Promover, apoiar e proteger o aleitamento materno;
2. Seguir a Resolução da RDC n° 171/2006, que dispõe sobre o regulamento técnico

para o funcionamento de bancos de leite humano;
3. Sensibilizar e intervir nas mães do Alojamento Conjunto quanto a questões de

aleitamento materno;
4. Estimular o comparecimento frequente das mães de crianças internadas para

manutenção da amamentação;
5. Orientar quanto a pega, posicionamento, sucção e extração manual do leite

materno, e como evitar complicações, em especial ingurgitamento e mastite;
6. Formar grupos com mães internadas para compartilhar experiências e esclarecer

dúvidas de amamentação;
7. Orientar as mães nutrizes internas e externas quanto a doação de leite materno,

desde a coleta, armazenamento e transporte; entregar materiais em caso de coleta
domiciliar;
8. Fazer busca ativa do leite materno em domicílio, com as finalidades de aumentar o

volume de leite doado e manutenção da lactação da doadora. Esse leite é submetido
ao processo de seleção e classificação, pasteurização, análise microbiológica e
distribuição na Unidade Neonatal;
9. Participar do preparo para alta hospitalar, reforçando as orientações para doação

de leite materno no Banco de Leite Humano e locais de postos de coleta;
10. Atuar diretamente na Sala de Apoio para Aleitamento Materno no Alojamento

Conjunto e no Grupo de Apoio para Aleitamento Materno Exclusivo.
29
3.2 FLUXO DE DOAÇÃO DE LEITE HUMANO
3.2.1 CAPTAÇÃO DE DOADORAS
Na Maternidade, as parturientes devem ser estimuladas a serem doadoras de

leite materno. As mulheres encaminhadas ao BLH são cadastradas e posteriormente,
por telefone, são contactadas para saber como está a amamentação, se há dúvidas e
faz-se o reforço de um convite para doação externa de leite humano. O BLH também
usa o rádio, TV, jornais e eventos para este fim.
O telefone do BLH para contato é (82) 3202-3945 e a equipe agendará a

primeira visita para orientação.
3.2.2 CADASTRO E SELEÇÃO DE DOADORAS
As nutrizes que desejam ser doadoras, mesmo que não tenham dado à luz no
HUPAA, podem se encaminhar ao BLH para orientações de ordenha manual,
cuidados de higiene e como conservar o leite ordenhado. Nessa primeira visita é
realizado o preenchimento de um formulário de cadastro, e é necessário a caderneta
da gestante para coletar os resultados de exames laboratoriais realizados durante o
pré-natal. A leitura do cadastro permite que o médico assistente do BLH confirme a
seleção da doadora, como também os seguintes requisitos:
REQUISITOS PARA SELEÇÃO DE DOADORAS DE LEITE HUMANO

Estar amamentando ou ordenhando leite para o próprio filho;
Ser saudável;
Apresentar exames pré ou pós-natais compatíveis com a doação de leite, inclusive

testes para Sífilis e HIV negativos;
Se fumante, que não ultrapasse 10 cigarros por dia, não use álcool nem drogas
ilícitas;
Não usar medicamentos incompatíveis com a amamentação.
30
3.2.3 ACOMPANHAMENTO DAS DOADORAS
A primeira doação deve acontecer logo em seguida ao cadastramento das

doadoras, no BLH. Para doações subsequentes faz-se o contato por telefone para
sanar dúvidas, saber de alguma intercorrência com a saúde materna ou da criança e,
se possível, organizar a coleta semanal. O HUPAA dispõe de transporte para a busca
domiciliar do leite doado. Nos casos de problemas com a saúde do binômio mãe-bebê,
o médico do BLH avalia se a situação permite a aceitação do leite para pasteurização.
3.3 FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE PUÉRPERAS PARA O BLH
As puérperas que necessitam de ordenha de alívio podem realizar este

procedimento no Alojamento Conjunto.
Convém observar se a mama está em processo de ingurgitamento ou

apojadura, quando é preferível que a criança seja amamentada em livre demanda,
sem necessidade de ser a mãe conduzida ao BLH.
Quando a puérpera apresentar volume de leite superior ao que o bebê está

consumindo, contactar o BLH por telefone, para ser realizado o atendimento e
cadastro, incentivando para doação, que será destinada à UTIN e UCINCo.
Antes de encaminhar uma mulher para doação de leite, a equipe da

maternidade precisa conferir se os dados clínicos e laboratoriais são compatíveis,
caracterizando uma conduta acolhedora.
Convém ainda verificar se o bebê já foi amamentado antes de encaminhá-la ao

BLH; orientar ao acompanhante que solicite o retorno da mãe ao Alojamento Conjunto
à Enfermagem, caso apresente sinais de fome.
A Sala de Apoio ao Aleitamento Materno do Alojamento Conjunto pode servir

de retaguarda no período noturno, quando o BLH não funciona.
31
3.4 PRÉ-ESTOCAGEM, TRANSPORTE, RECEPÇÃO E ESTOCAGEM
3.4.1 LEITE ORDENHADO CRU
O leite cru congelado e armazenado no domicílio tem validade de 15 dias,

mantido em freezer ou congelador, devidamente rotulado e separado de outros
alimentos, e transportado para o BLH em recipiente isotérmico, contendo termômetro
e gelo reciclável na proporção 3:1, sendo 3 litros de gelo para 1 litro de LMO. O tempo
hábil para pasteurização é de até 15 dias. No transporte, as temperaturas limítrofes
em seu interior, são máxima de 5°C para refrigerado e máxima de -1°C, se congelado
A recepção deve ocorrer no BLH em ambiente com pia com água corrente, álcool a
70% e planilha de recepção. LHO cru deve ser estocado no BLH, com temperatura
interna de -3°C.
3.4.2 LEITE ORDENHADO PASTEURIZADO (LHOP)

Durante a estocagem, o leite humano congelado deve manter a temperatura
interna de -3°C e a validade é de 6 meses no freezer. O transporte de leite humano
do BLH para o Lactário e sua distribuição para a UTIN ou UCINCo, deve acontecer
em cadeia de frio.
O frasco com LHOP, após o degelo, deve ser mantido em posição vertical sob
refrigeração, para consumo em até 24 horas.
3.4.3 RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA A UNIDADE HOSPITALAR
O freezer deve ser localizado distante de fonte de calor e de incidência de luz

solar direta, a 20 cm da parede ou de outro equipamento.
Em locais onde existem oscilações no fornecimento de energia, o equipamento

deve estar ligado ao sistema gerador de energia da Instituição.
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que resulte
no descongelamento do leite, deve ser avaliada a possibilidade de pasteurização
imediata. Caso não haja registros de temperatura nas últimas 24 horas, ou registro
que acuse temperatura acima de 5°C, o leite deve ser desprezado.
32
4 SUPORTE NUTRICIONAL DA MULHER QUE AMAMENTA
A recomendação de nutrientes para mulheres que estão amamentando se

justifica pela produção láctea e seu conteúdo energético, devendo atender à
necessidade de substratos mas também à manutenção/restauração da saúde
materna.
Assim como na gestação, a dieta deve conter proteínas e vitaminas do

complexo B, que participam do metabolismo dos aminoácidos, lípides e ácidos
nucleicos, da regulação imunológica e da homeostase da glicose. As necessidades
de micronutrientes estão aumentadas, o que pode ou não ser atingido apenas com a
alimentação. Em relação a vitamina B12, mães vegetarianas merecem atenção
especial, e a deficiência pode ser evitada com a suplementação. As orientações
gerais são de que, durante a amamentação, deverá haver o aumento da ingestão de
líquidos (atentar para o consumo de água sempre que sentir sede). Além disso, a
nutriz deverá consumir uma dieta variada incluindo pães e cereais, frutas, legumes,
verduras, derivados do leite (exceção para casos especiais da nutriz e da criança),
sendo três ou mais porções por dia, e carnes.
Por mais que seja importante respeitar as condições socioeconômicas e

hábitos alimentares das nutrizes, este período é excelente para promover educação
nutricional, desestimulando o consumo de bebidas com cola, massas e farináceos em
excesso e produtos industrializados.
Outrossim, uma série de tabus e mitos relacionados à alimentação da nutriz

pode interferir no sucesso do aleitamento materno. A manutenção das restrições
alimentares impostas por esses tabus durante a lactação pode impedir, principalmente
nos grupos de maior vulnerabilidade econômica, a escolha de alimentos para uma
dieta balanceada, podendo comprometer a prática da amamentação.
Apesar das crenças mundo afora, as mães que acreditam na necessidade de

utilizar artifícios para manter o volume e a composição do seu leite, geralmente são
inseguras quanto a sua capacidade de amamentar e podem estar sujeitas ao
desmame precoce. As pessoas precisam ser conscientizadas de que a produção do
33
leite está diretamente associada à frequência das mamadas e permanência da criança
no seio materno.
Com melhor escuta, compreensão dos aspectos culturais e técnicas assertivas

de aconselhamento será mais fácil aproveitar o tempo das consultas pré-natais e de
internação hospitalar para realizar educação nutricional. Enfim, sabendo que a
concentração de substratos, diversas vitaminas e sais minerais, tanto no plasma como
no leite materno, sofre influência da dieta e do estado nutricional materno desde o
período pré-conceptual, do estado clínico materno e de suas escolhas/possibilidades
nutricionais, é recomendado:
I. Lembrar de que o HUPAA é destinado a receber gestantes com maior risco

e vulnerabilidades, então a avaliação nutricional individualizada é muito
importante desde o pré-natal, para ajustar a dieta e prescrever suplementos
vitamínico-minerais, incluindo o período do aleitamento materno;
II. Aproveitar o período de permanência hospitalar do binômio mãe-bebê

para avaliação nutricional e orientações em alimentação saudável (Anexo 1);
III. Fazer suplementação universal de 60 mg diários de ferro elementar;
IV. Intervir com a Assistência Social para encaminhamento da lactante a

programas de apoio nos casos de vulnerabilidades sociais e carências
nutricionais;
V. Usar as técnicas de aconselhamento em amamentação diante das

incertezas e mitos relacionados ao aleitamento materno.
VI. Oferecer alta segura e articulada com a atenção básica para garantia de
seguimento.
VII. Atentar para o risco de déficit de vitamina B12 em crianças

amamentadas por mães vegetarianas, haja vista que esta vitamina não é
encontrada em vegetais. É importante também certificar-se de que as
nutrizes vegetarianas estão ingerindo quantidade suficiente de proteínas.
VIII. Se perceber que determinado alimento provocou efeitos indesejados na

criança, indicar prova terapêutica, apesar de que, como regra geral, as
mulheres que amamentam não necessitem evitar alimentos determinados.
34
Caso os sinais e/ou sintomas da criança melhorem com a retirada do
alimento e piorem com a sua reintrodução, ele deve ser evitado. Café em
excesso pode trazer irritabilidade para o bebê, pois a cafeína é excretada no
leite materno.
IX. Estimular a lactante a ingerir líquidos em quantidade suficiente para

saciar a sua sede. Considerar a prática de atividade física, o aumento da
temperatura ambiente e as demandas da lactação para orientações
individualizadas. A ingestão de líquidos em excesso deve ser evitada,
avaliando as condições clínicas maternas e ambientais influenciadoras do
mecanismo da sede.
X. Fazer aconselhamento nutricional saudável na perspectiva do curso de

vida, e não essencialmente dos efeitos/resultados na gestação, feto e
criança, valorizando a nutrição da mulher além de seu aspecto reprodutivo.
XI. Orientar quanto ao momento impróprio da fase da amamentação para

dietas de emagrecimento.
35
5 O PAPEL DA SALA DE APOIO AO ALEITAMENTO
MATERNO NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O papel da Sala de Apoio ao Aleitamento Materno é oferecer um ambiente

acolhedor, agilizar o atendimento às mulheres hospitalizadas com alguma dificuldade
na amamentação, intervir com prontidão quando há risco de desmame precoce,
orientar sobre a manutenção do aleitamento materno mesmo se precisarem ficar
afastadas do filho, ter suas dúvidas esclarecidas e receber orientações quanto a
serem doadoras de leite materno, uma retaguarda para o Banco de Leite Humano do
HUPAA.
Também são objetivos da Sala de Apoio desenvolver práticas de

aconselhamento e orientação preventiva em amamentação, seus benefícios e suas
possíveis dificuldades, assim como proporcionar o acesso às funcionárias após a
licença maternidade.
Para melhor favorecer a atividade de ordenha da parturiente/doadora e facilitar

o reflexo da descida do leite é importante proporcionar à nutriz um ambiente sereno,
aconchegante, reservado e sem interrupções, o que geralmente não se consegue
dentro da Enfermaria Obstétrica.
A Sala de Apoio, uma extensão do BLH, funciona todos os dias da semana, e

pode ser usada pelo colaborador de plantão, seja médico, nutricionista, enfermeiro ou
fonoaudiólogo devidamente habilitado, quando houver uma impossibilidade no BLH.
Além do espaço necessário, a sala contém um freezer exclusivo para leite cru
com termômetro para monitoramento diário da temperatura. A rotina de uso de EPIs,
escuta, acolhimento, identificação de materiais, ordenha e estocagem do leite humano
segue as mesmas recomendações do BLH, e caberá ao BLH realizar o transporte
desse leite para pasteurização, com as medidas de segurança preconizadas.
Todo o leite humano coletado, se não utilizado de imediato pelo recém-nascido

da própria mãe, deve ser acondicionado no freezer para pasteurização e em nenhuma
hipótese pode ser liberado para uso no Alojamento Conjunto ou Unidade Neonatal,
sem o referido procedimento.
36
6 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO
Não basta à equipe de assistência de saúde maternoinfantil ter conhecimentos

básicos e habilidades em aleitamento materno: há necessidade de adquirir
competência para se comunicar, o que se consegue mais facilmente usando técnicas
de aconselhamento em amamentação. Aconselhar não significa dizer à mulher o que
ela deve fazer; significa ajudá-la a tomar decisões, após ouvi-la, entendê-la e dialogar
sobre os prós e contras de suas decisões.
No aconselhamento, é importante que as mulheres percebam que o profissional

se interessa por seu bem-estar e de seus filhos para que elas adquiram confiança e
se sintam apoiadas e acolhidas. Os seguintes recursos são muito utilizados no
aconselhamento, não só em amamentação, mas em diversas circunstâncias:
a) Praticar a comunicação não-verbal (gestos, expressão facial). Por exemplo,

sorrir, como sinal de acolhimento; balançar a cabeça afirmativamente, como
sinal de interesse; tocar na mulher ou no bebê, quando apropriado, como sinal
de empatia;
b) Remover barreiras como mesa, papéis, promovendo uma maior

aproximação entre a mulher e o profissional de saúde;
c) Usar linguagem simples, acessível a quem está ouvindo;
d) Dar espaço para a mulher falar. Para isso, é necessário dedicar tempo para
ouvir, prestando atenção no que a mãe está dizendo e no significado de suas
falas. Como sinal de interesse, podem ser utilizadas expressões como: “Ah é?
Humm... Aha!” Algumas mulheres têm dificuldade de se expressar. Nesse caso,
algumas técnicas são úteis, tais como fazer perguntas abertas, dando mais
espaço para a mulher se expressar. Essas perguntas em geral começam por:
Como? O quê? Quando? Onde? Por quê? Por exemplo, em vez de perguntar
se o bebê está sendo amamentado, perguntar como ela está alimentando o
bebê. Outra técnica que pode incentivar as mulheres a falarem mais é devolver
o que a mãe diz. Por exemplo, se a mãe relata que a criança chora muito à
noite, o profissional pode fazer a mãe falar mais sobre isso perguntando: “O
seu bebê faz você ficar acordada à noite porque chora muito?”;
37
e) Demonstrar empatia, ou seja, mostrar à mãe que os seus sentimentos são
compreendidos, colocando-a no centro da situação e da atenção do
profissional. Por exemplo, quando a mãe diz que está muito cansada porque o
bebê quer mamar com muita frequência, o profissional pode comentar que
entende por que a mãe está se sentindo tão cansada;
f) Evitar palavras que soam como julgamentos, como, por exemplo, certo,
errado, bem, mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o bebê mama bem,
seria mais apropriado perguntar como o bebê mama; Aceitar e respeitar os
sentimentos e as opiniões das mães, sem, no entanto, precisar concordar ou
discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma mãe afirma que o seu leite é
fraco, o profissional pode responder dizendo que entende a sua preocupação.
E pode complementar dizendo que o leite materno pode parecer ralo no
começo da mamada, mas contém muitos nutrientes;
g) Reconhecer e elogiar aquilo em que a mãe e o bebê estão indo bem, por
exemplo, quando o bebê está ganhando peso ou sugando bem, ou mesmo
elogiá-la por ter vindo à consulta, se for o caso. Essa atitude aumenta a
confiança da mãe, encoraja-a a manter práticas saudáveis e facilita sua
aceitação a sugestões;
h) Oferecer poucas informações em cada aconselhamento, as mais

importantes para a situação do momento; Fazer sugestões em vez de dar
ordens;
i) Oferecer ajuda prática como, por exemplo, segurar o bebê por alguns minutos
e ajudá-la a encontrar uma posição confortável para amamentar;
j) Conversar com as mães sobre as suas condições de saúde e as do bebê,

explicando-lhes procedimentos e condutas. A ênfase dada a determinados
tópicos durante um aconselhamento em amamentação pode variar de acordo
com a época e o momento em que é feito.
38
7 OBSERVAÇÃO E AVALIAÇÃO DA MAMADA
Os roteiros de observação de mamada foram desenvolvidos para orientar os

profissionais de saúde nos casos de nutrizes e/ou bebês que não estão com mamadas
satisfatórias. É importante trazer uma tradição no cotidiano desses profissionais a
respeito do uso de um instrumento avaliativo, otimizando o tempo dedicado ao apoio
à amamentação e fazendo-o mais eficaz.
PROCEDIMENTO BÁSICO PARA ORIENTAÇÃO DE MAMADA

Lavar as mãos;
Calçar luvas – se necessário;
Solicitar que a mãe posicione o bebê no seio;
Observar e/ou orientar posicionamento do bebê no seio materno;
Observar e/ou orientar a pega e a sucção do bebê ao seio materno;
Desprezar as luvas;
Lavar as mãos;
Realizar as anotações no prontuário;
Anotar em impresso próprio ( características da mamada, como ritmo e força

de sucção);
Cumprir os passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança voltados para o

respectivo setor.
39
7.1 POSICIONAMENTO DA MÃE, DO BEBÊ E PEGA
Não existe um único estilo de amamentação que sirva para

todas as mães e todas as crianças. Há diferentes posições para
amamentar, desde a tradicional até a posição invertida, e pode até
ser útil mudar a posição para que o esvaziamento de toda a mama
seja facilitado.
RECOMENDAÇÕES BÁSICAS PARA POSICIONAMENTO E PEGA

Mãe relaxada e confortável em posição a escolher. A mãe pode ficar deitada,
sentada ou até mesmo em pé, o importante é que se sinta confortável;
O corpo do bebê deve estar inteiramente de frente para a mãe e bem próximo
(barriga do bebê voltada para o corpo da mãe); mas outras posições podem
ser usadas a partir das peculiaridades clínicas de cada bebê;
O bebê deve estar alinhado, a cabeça e a coluna em linha reta, no mesmo

eixo. A mãe deve apoiar, com o braço e mão, o corpo e nádegas do bebê;
O nariz do bebê deve estar apontado para o mamilo;
Aproximar a boca do bebê de frente para a mama, para que ele possa
abocanhá-la, ou seja, colocar a maior parte da aréola, apoiar o braço que
segura o bebê com uma almofada;
Manter os ombros relaxados;
Manter o tronco e a cabeça do bebê alinhados;
Manter o tronco e a cabeça do bebê alinhados, de frente para mãe;
Manter a cabeça do bebê apoiada sobre o cotovelo e o braço que está embaixo
em leve rotação externa e abdução de ombro.
40
7.2. OUTRAS POSIÇÕES DE AMAMENTAR
7.2.1 POSIÇÃO TRANSVERSAL
Esta é uma posição factível para a primeira

amamentação após a sala de parto. A mãe senta em uma
poltrona ou cadeira confortável, com apoios para os braços, e
mantendo a coluna reta. O bebê é colocado deitado à frente
do seu corpo, com sua barriga tocando a dele. Segurar o corpo
do bebê com o braço oposto à mama que irá oferecer. Usar o
braço direito para amamentar com o seio esquerdo e o braço esquerdo para o seio
direito. Apoiar a cabeça do bebê com a mão aberta e, com a outra mão, apoiar a mama
por baixo, segurando-a em formato de “u”. Levar a boca do bebê delicadamente até o
seio. Não há necessidade de se inclinar para frente ou arquear as costas. O ideal é
aproximar o bebê da mama com o braço. Esta é uma boa posição para ajudar o bebê
a pegar o seio corretamente, pois facilita o posicionamento adequado da cabeça,
apoiando o pescoço do bebê entre os dedos e o polegar.
7.2.2 POSIÇÃO INVERTIDA
Após o parto cesárea ou no caso de mamas grandes, a posição invertida pode

ser mais confortável para amamentar. Esta posição pode ser mais fácil de manter,
pois evita que o peso do bebê fique sobre o abdômen materno.
Com o cotovelo dobrado, segurar o bebê de lado,

embaixo do braço, e segurar sua cabeça com a mão
aberta, colocando seu rosto em direção ao seio. O dorso
do bebê ficará sobre o antebraço materno, como se
estivesse segurando uma bolsa de mão ou uma bola de
futebol americano. Com a outra mão, apoiar a mama,
fazendo um “c” com os dedos. Essa posição também
facilita a amamentação de bebês prematuros.
41
7.2.3 DEITADA DE LADO
É possível amamentar deitada de lado e sob supervisão do acompanhante

após o parto cesárea ou se apresentar-se cansada. Manter-se confortavelmente
deitada de lado, colocar o rosto do bebê de frente para seio materno, apoiar seu corpo
com o braço e elevar ligeiramente sua cabeça. Usar a outra mão para levar o mamilo
até os lábios do bebê. Depois que ele pegar o peito, usar um braço para apoiar a si
mesma e o outro para apoiar o bebê.
7.2.4 POSIÇÃO PARA AMAMENTAÇÃO DE GEMELARES
No caso de gêmeos, é possível amamentá-los separadamente na posição que

aprouver, mas podem ser amamentados ao mesmo tempo.
7.2.5 ORIENTAÇÕES GERAIS DE POSTURA
- Apoios para o corpo: Escolher uma poltrona ou cadeira com apoio para os
braços e usar almofadas ou travesseiros para apoiar os cotovelos. Os apoios
42
da poltrona sozinhos não serão suficientes. Usar também um apoio para os
pés, mesmo que improvisado;
- Apoio para o seio: Como as mamas estarão mais pesadas, pois ficarão cheias
de leite, é útil apoiá-las com as mãos enquanto amamenta. Se tiver seios
grandes, pode tentar colocar uma toalha enrolada ou cobertor sob o seio que
usará para amamentar, de modo que o mamilo fique em um ângulo reto em
relação à boca do bebê, ou mesmo fazer uma tipoia para apoiar cada mama no
momento da mamada;
- Apoio para o bebê: O conforto e a segurança do bebê são importantes para

uma mamada efetiva. Usar o braço ou mão para segurá-lo ou colocar um
cobertor ou travesseiro como apoio para a cabeça do bebê, mantendo-a na
altura do peito. Também pode se colocar um travesseiro sobre o colo para que
o bebê se apoie melhor, e ambos sintam-se confortáveis;
- Posições alternadas de amamentação: Podem ser úteis na prevenção de dor

e fissuras nos mamilos, como também obstrução e empedramento nos ductos
lactíferos;
- Alternância de seios: Quando o bebê esvaziar um seio, oferecer o outro ou

começar a próxima mamada com o seio que estiver cheio. Isso ajuda a
aumentar a produção láctea e a prevenir mastite.
7.2.6 POSIÇÕES VICIOSAS DE AMAMENTAÇÃO
A experiência de amamentar é diferente em cada nascimento, as dificuldades de

início são geralmente ultrapassadas a cada mamada, e o manejo vai sendo facilitado com o
tempo. A equipe de assistência deve ficar alerta quanto a posições viciosas que podem ser
prejudiciais para que o binômio mãe-bebê, por exemplo:
- Curvar o corpo em cima do bebê;
- Cabeça e corpo do bebê não alinhados;
- Segurar o corpo do bebê longe do peito.
43
7.3 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DA MAMADA
Formulário de Observação e Avaliação da mamada
Nome da Mãe: Nome do bebê:
Situação Marital: Idade gestacional:
Número de consultas de Pré Natal: Peso ao nascer:
Data do parto: Apgar 1º e 5º min de vida:
Tipo de parto: Data da observação:
Sinais favoráveis à amamentação Sinais de possível dificuldade
Observação geral da Mãe
( ) Mãe parece saudável ( ) Mãe parece doente ou deprimida
( ) Mãe relaxada e confortável ( ) Mãe parece tensa e desconfortável
( ) Mamas parecem saudáveis ( ) Mamas avermelhadas, inchadas e/ou doloridas
( ) Mama bem apoiada, com dedos fora do mamilo ( ) Mama segurada com dedos na aréola
Posição do bebê
( ) A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados ( ) Pescoço/cabeça do bebê girados ao mamar
( ) Bebê seguro próximo ao corpo da mãe ( ) Bebê não é seguro próximo ao corpo da mãe
( ) Bebê de frente para a mama, nariz para o mamilo ( ) Queixo e lábio inferior opostos ao mamilo
( ) Bebê apoiado ( ) Bebê sem estar apoiado
Observação geral da Mãe
( ) Mãe parece saudável ( ) Mãe parece doente ou deprimida
( ) Mãe relaxada e confortável ( ) Mãe parece tensa e desconfortável
( ) Mamas parecem saudáveis ( ) Mamas avermelhadas, inchadas e/ou doloridas
( ) Mama bem apoiada, com dedos fora do mamilo ( ) Mama segurada com dedos na aréola
Posição do bebê
( ) A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados ( ) Pescoço/cabeça do bebê girados ao mamar
( ) Bebê seguro próximo ao corpo da mãe ( ) Bebê não é seguro próximo ao corpo da mãe
( ) Bebê de frente para a mama, nariz para o mamilo ( ) Queixo e lábio inferior opostos ao mamilo
( ) Bebê apoiado ( ) Bebê sem estar apoiado
Pega
( ) Mais aréola é vista acima do lábio superior do bebê ( ) Mais aréola é vista abaixo do lábio inferior do bebê
( ) A boca do bebê está bem aberta ( ) A boca do bebê não está bem aberta
( ) O lábio inferior esta virado para fora ( ) Lábios voltados para frente ou virados para dentro
( ) O queixo do bebê toca a mama ( ) O queixo do bebê não toca a mama
Sucção
( ) Sucções lentas e profundas com pausas ( ) Sucções rápidas e superficiais
( ) Bebê solta mama quando termina ( ) Mãe tira o bebê da mama
( ) Mãe percebe sinais do reflexo da ocitocina ( ) Sinais do reflexo da ocitocina não são percebidos
percebidos
( ) Mamas parecem mais leves após a mamada ( ) Mamas parecem duras e brilhantes
Fonte: adaptado de WHO
Critérios para classificações dos escores empregados de acordo com o nº de comportamentos
desfavoráveis a amamentação (sinais de possível dificuldade)
Classificação dos escores por nº de comportamentos
Nº de comportamentos
Aspecto avaliado observados
desfavoráveis observados
Bom Regular Ruim
Observação Geral da Mãe 4 0-1 2 3-4
Posição do bebê 4 0-1 2 3-4
Pega 4 0-1 2 3-4
Sucção 4 0-1 2 3-4
Adaptação de Carvalhaes e Corrêa
44
8 ORDENHA E ADMINISTRAÇÃO DE LEITE
8.1 CONDUTA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
- Orientar a mãe e familiares, no sentido de solicitar a ajuda do pai e outros

familiares nos afazeres domésticos, enumerando as vantagens que o
aleitamento materno pode trazer para a criança, para a mãe e para a família de
um modo geral.
- Estimular principalmente o pai a dividir as tarefas domésticas com a esposa,

mostrando sua importante colaboração no aleitamento do filho.
- Orientar a ordenha e o armazenamento do leite materno para ser consumido

durante o horário que a mãe permaneça fora de casa.
- Demonstrar à pessoa que cuidará da criança na ausência da mãe, como

oferecer o leite em copinho. Não usar mamadeira.
- No caso de trabalho fora do lar, orientar as leis que protegem a nutriz.
8.2 ORDENHA MANUAL DO LEITE MATERNO
A ordenha é útil para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito
cheia, manter a produção de leite quando o bebê não suga ou tem sucção inadequada,
retirar leite para ser oferecido à criança na ausência da mãe ou para ser doado ao
BLH.
A ordenha realizada manualmente, além de eficiente, é mais prática e

possibilita que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situações diversas.
A manipulação da mama pode ser realizada pela própria nutriz, por um

profissional de saúde ou alguém de sua escolha, mas todas as mães precisam
aprender a ordenhar seu próprio leite.
45
8.2.1 COMO REALIZAR A ORDENHA MANUAL DO LEITE MATERNO
ORIENTAÇÕES À NUTRIZ PARA ORDENHA MANUAL
Utilize touca e máscara. Evite falar, espirrar ou tossir durante a ordenha;
Procure uma posição confortável. Pensar no bebê pode auxiliar na ejeção do leite;
Mantenha o tórax curvado sobre o abdome, para facilitar a saída do leite e aumentar o
seu fluxo;
Massageie delicadamente a mama com a ponta dos dedos ou com a base da mão, com
movimentos circulares, da aréola em direção à base da mama;
Posicione os dedos da mão em forma de “C”, com o polegar na aréola ACIMA do mamilo
e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transição aréola-mama, em oposição ao
polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
Use preferencialmente a mão esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mão

direita para a mama direita, ou as duas mãos;
Faça LEVE pressão do polegar e do dedo indicador, um em direção ao outro, e leve

pressão em direção à parede torácica;
Após a pressão, solte. Repita essa manobra tantas vezes quanto necessárias. A
princípio o leite pode não fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o leite começa
a pingar e pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado;
Despreze os primeiros jatos. Assim, melhora a qualidade do leite pela redução dos
contaminantes microbianos;
Mude a posição dos dedos ao redor da aréola para que todas as áreas da mama sejam
esvaziadas;
Inicie a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alterne a mama e
repetir a massagem e o ciclo várias vezes. Lembre-se de que ordenhar leite de peito
adequadamente leva 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros
dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida;
Rotule o frasco com a data da coleta;
Caso o leite ordenhado não seja ofertado imediatamente ao bebê, guarde o frasco na
geladeira ou freezer, em posição vertical.
46
8.3 ORDENHA DE ALÍVIO
A ordenha de alívio é utilizada quando as mamas estiverem túrgidas e o bebê,

por algum motivo, não pode sugar a mama. Ou ainda, antes de cada mamada (mesmo
que as mamas não estejam túrgidas), quando a aréola estiver muito
distendida/endurecida, visando amaciá-la e assim facilitando a pega do bebê ao seio.
Quando o esvaziamento da mama não é realizado, poderá evoluir para uma

mastite. É essencial para dar alívio à mãe, diminuir a pressão dentro dos alvéolos,
aumentar a drenagem da linfa e do edema e não comprometer a produção do leite.
8.4 ORDENHA PARA MANUTENÇÃO DA LACTAÇÃO
É utilizada quando por algum motivo o RN não suga o seio materno e a mãe
precisa estimular e manter a produção láctea através do esvaziamento da mama.
Consiste, portanto, em simular a dinâmica da sucção do recém-nascido, com
movimentação correta dos dedos, frequência das extrações e bom esvaziamento das
mamas. É sempre bom que o profissional ofereça ajuda e incorpore o companheiro
juntamente com outros familiares aos momentos de ordenha, para que se habituem a
apoiá-la em casa.
CUIDADOS NECESSÁRIOS PARA A ORDENHA MANUAL

Utilizar vasilhame de vidro ou de plástico esterilizado para receber o leite,
preferencialmente de boca larga com tampa rosqueável e com possibilidade ser
submetido à fervura por no mínimo 15 minutos; deve ser fechado imediatamente após
a ordenha;
Posicionar o recipiente onde será coletado o leite materno próximo ao seio;
Usar touca e máscara sempre que for ordenhar;
Evitar falar, espirrar ou tossir durante a ordenha;
Lavar as mãos e os braços até os cotovelos com água e sabão. As unhas devem estar
limpas e, de preferência, curtas; não usar adornos;
Lavar as mamas apenas com água; sabonetes devem ser evitados, pois ressecam os
mamilos e os predispõem a fissuras;
Secar as mãos e as mamas com toalha individual ou descartável.
47
8.5 CONSERVAÇÃO E PREPARO DO LEITE ORDENHADO
8.5.1 À BEIRA DO LEITO
a) Em relação à mãe:
- Apresentar exames sorológicos atualizados (de até 6 meses) - VDRL, HIV, H

hepatite B, Hepatite C, HTLV, CMV;
- Não fumar mais que 10 cigarros por dia nem ter fumado nas últimas 2 horas;
- Não usar medicamentos incompatíveis com a amamentação (observar o

manual “Amamentação e Uso de Medicamentos e Outras Substâncias”, do
Ministério da Saúde do Brasil);
- Não usar álcool ou drogas ilícitas naquele período;
- Não utilizar cosméticos voláteis;
- Confirmar a prescrição médica diária de leite cru ordenhado.
b) Em relação ao ambiente:
- Evitar iniciar a ordenha em leito próximo a outros pacientes;
- Se possível colocar biombo e promover a privacidade da mãe.
c) Em relação aos profissionais:
- A mãe deverá ser orientada e treinada na Sala de Apoio ao Aleitamento

Materno e, se não for possível, pela enfermeira ou fonoaudióloga do Setor
quanto à auto-ordenha, e acompanhada pelo técnico de enfermagem do leito;
- O profissional deve usar EPI e a ordenha deve ser conduzida com rigor
higiênico-sanitário capaz de impedir que contaminantes ambientais entrem em
contato com o leite e causem prejuízo a sua qualidade.
d) Considerações:
- A ordenha poderá ser realizada trinta minutos antes da dieta, sendo o leite
administrado imediatamente;
- O leite após ordenhado só poderá ser manipulado pelos profissionais do Setor

para correta administração;
48
- Não será acondicionado leite no Setor, sendo desprezado o excedente;
- Impedir que contaminantes ambientais entrem em contato com o leite e

causem prejuízo a sua qualidade; conversas desnecessárias devem ser
evitadas, pelo risco de gotículas no leite.
8.5.2 APÓS A ALTA HOSPITALAR
a) Preparo do frasco para guardar o leite:
- Lave um frasco de vidro com tampa rosqueável, retirando o rótulo e o papel

de dentro da tampa;
- Coloque o frasco e a tampa em uma panela, cobrindo-os com água;
- Ferva-os por 15 minutos, contando o tempo a partir do início da fervura;
- Escorra-os sobre um pano limpo até secar;
- Feche o frasco sem tocar com a mão na parte interna da tampa.
b) Higiene pessoal antes de iniciar a coleta:
- Use uma touca ou um lenço para cobrir os cabelos;
- Coloque uma fralda de pano ou máscara sobre o nariz e a boca;
- Lave as mãos e os braços até o cotovelo com bastante água e sabão;
- Lave as mamas apenas com água;
- Seque as mãos e as mamas com toalha limpa.
c) Local para retirar o leite:
- Escolha um lugar confortável, limpo e tranquilo;
- Forre uma mesa com pano limpo para colocar o frasco e a tampa;
- Evite conversar durante a retirada do leite;
- Quando terminar, feche bem o frasco.
49
d) Conservação e descongelamento do leite:
- Anote na tampa do frasco a data e hora em que realizou a primeira coleta de

leite e guarde o frasco fechado imediatamente no freezer ou no congelador;
- Se o frasco não ficou cheio você pode completá-lo em outro momento;
- Para completar o volume de leite no frasco sob congelamento, utilize um outro

recipiente de vidro previamente lavado e fervido por 15 minutos, e escorra-o
sobre um pano limpo até secar;
- Coloque o leite recém-ordenhado sobre o que já estava congelado até

faltarem dois dedos para encher o frasco (não encha até a boca do vidro porque
pode quebrar durante o congelamento);
- Leite humano ordenhado congelado pode ser estocado por um período

máximo de 15 dias a partir da data da coleta, se for mantido em temperatura
máxima de -3 °C;
- Leite humano ordenhado e refrigerado para ser oferecido pela mãe ao seu
bebê, pode ser estocado por um período de até 12 horas, se guardado em
temperatura máxima de 5 °C. Deve ficar, idealmente, na primeira prateleira e
nunca na porta do refrigerador.
- Depois de descongelado, o leite humano deve ser mantido sob refrigeração,

em temperatura máxima de 5 °C, por até 12 horas.
- Para descongelar o leite, coloque o recipiente em banho-maria, com água

potável, aquecendo um pouco, mas sem ferver. Ao desligar o fogo, a
temperatura da água deve estar em torno dos 40 ºC, ou seja, deve ser possível
tocar a água sem se queimar. O frasco deve então permanecer na água
aquecida até descongelar completamente o leite.
- Após 12 horas descongelado na geladeira, o leite que sobrou deve ser

desprezado
e) Como oferecer o leite:
Se precisar sair de casa, pedir que o leite seja oferecido por copinho.
50
8.6 TÉCNICAS OPERACIONAIS PARA DIFERENTES FORMAS DE
ADMINISTRAÇÃO DO LEITE
A forma de administração do leite deve ser individualizada e singular, definida

de acordo com o entendimento da equipe, em especial o fonoaudiólogo, o enfermeiro
e o pediatra, e adequada ao momento clínico da criança.
8.6.1 GAVAGEM
- Conferir a dieta de acordo com a prescrição;
- Lavar as mãos;
- Separar os materiais necessários (seringa descartável de 10 ou 20 ml, água

destilada, luvas de procedimentos);
- Posicionar o bebê no colo materno se possível e de acordo com as condições

clínicas de ambos; se estiver na incubadora, elevar o decúbito;
- Calçar luvas;
- Acoplar a seringa na sonda, elevar acima do nível do bebê, adicionar na

seringa o conteúdo prescrito e permitir que o leite desça por gravidade;
- Após o término da gavagem, lavar a seringa com 1mL de água destilada;
- Pinçar a sonda, retirar a seringa e fechar a sonda;
- Recolher os materiais utilizados;
- Lavar as mãos;
- Realizar as anotações no prontuário;
- Anotar em impresso próprio (hora da dieta, volume administrado, tipo de leite

ofertado).
51
8.6.2 TRANSLACTAÇÃO/RELACTAÇÃO
- Lavar as mãos;
- Reunir os materiais necessários (seringa de 10 ou 20 mL, sonda gástrica nº 4

ou 6, luvas de procedimentos, fita adesiva);
- Calçar as luvas;
- Remover extremidade da sonda, fixar com fita adesiva na mama da mãe, à

altura da axila;
- Acoplar sonda gástrica à seringa de 10 ou 20 mL, sem êmbolo;
- Posicionar o bebê no peito, abocanhando a aréola e a sonda;
- Inserir a dieta na seringa de acordo com o volume prescrito, tendo a atenção

de deixar a seringa à altura da boca do bebê ou mais baixo que ela;
- Lavar as mãos;
- Anotar em impresso próprio (horário da dieta, volume administrado, tipo de

leite ofertado).
8.6.3 SONDA-PEITO
- Lavar as mãos;
- Entregar à mãe os materiais necessários para a ordenha (gorro, máscara e

copinho);
- Solicitar que a mãe realize a ordenha;
- Acomodar RN no peito e deixá-lo mamar durante o tempo que quiser;
52
- Separar os materiais necessários (seringa de 10 ou 20mL, água destilada,
luvas de procedimentos);
- Calçar as luvas.
- Oferecer por gavagem o leite ordenhado antes da mamada, observando a

tolerância do bebê;
- Lavar as mãos;

ofertado).
8.6.4 SONDA-DEDO
- Conferir a dieta de acordo com a prescrição, para bebês sonolentos, com
menor prontidão;
- Lavar as mãos;
- Entregar à mãe os materiais necessários para a ordenha (gorro, máscara e

copinho);
- Solicitar que a mãe realize a ordenha;
- Separar os materiais necessários (seringa de 10 ou 20mL, sonda gástrica, fita

adesiva, luvas de procedimentos);
- Calçar as luvas;
- Remover extremidade da sonda, em seguida fixar o dispositivo com fita

adesiva no dedo mínimo;
- Acoplar sonda gástrica à seringa de 10 ou 20 mL, sem êmbolo;
- Acomodar o bebê sentado ou semi-sentado;
- Estimular reflexo de busca e oferecer a dieta por sonda dedo, posicionando a

seringa numa altura abaixo da cabeça do bebê, sempre respeitando sua
tolerância;
53
- Lavar as mãos;

ofertado).
8.6.5 COMO OFERECER LEITE POR COPINHO
A técnica do copinho é utilizada para não ocorrer confusão de pega, na

ausência materna, por alguma necessidade da mesma.
- Lavar as mãos;
- Separar os materiais necessários (copinho graduado em mL, seringa

descartável de 10 ou 20 ml e luvas de procedimento);
- Calçar as luvas;
- Segurar o bebê em estado de alerta, sentado ou semi-sentado;
- Encostar a borda do copinho no lábio inferior do bebê. Inclinar o copinho até

que o leite toque no lábio. Aguardar que o bebê extraia o leite em seu próprio
ritmo;
- Não derramar o leite na boca do bebê;
- Atentar para as pausas respiratórias, não sendo indicado para bebês que
sofreram hipóxia grave ou que apresentem displasia broncopulmonar;
- Lavar as mãos;

ofertado).
54
9 RAZÕES ACEITÁVEIS PARA USO DE SUBSTITUTOS
DO LEITE MATERNO
Há situações clínicas bem definidas (recomendações adaptadas do Fundo das

Nações Unidas para a Infância/Organização Mundial da Saúde, 2008) de quando é
necessário prescrever substitutos do leite materno. Mas, ao admitir que existem mães
que não querem amamentar ou não gostam, ou ainda, que demonstram querer mas
não se disponibilizam para tal, não significa que devam ser excluídas das ações de
apoio, proteção e incentivo. Pelo contrário, é necessário reconhecer e aceitar suas
razões, havendo possibilidades de uma inclinação materna para vivenciar a
experiência de amamentar, apesar de fragilidades e contradições.
As justificativas para uso de fórmulas lácteas são propostas, a seguir, a partir
da DISPONIBILIDADE DE AMAMENTAÇÃO desde a sala de parto e devem ser
acompanhadas até a alta hospitalar, mediando as condutas da equipe de saúde em
prol do aleitamento materno.
O papel da equipe nessas decisões é também se amparar, para que o uso de
substitutos do leite materno não seja motivo de frustração do profissional que se
responsabiliza pelo aleitamento materno misto ou desmame, algumas vezes
necessário.
AVALIAÇÃO DA DISPONIBILIDADE MATERNA EM AMAMENTAR
Disponibilidade favorável: quando a parturiente demonstra vontade e entende a importância
de amamentar.
Disponibilidade favorável, a trabalhar: quando a parturiente entende a importância do

aleitamento materno, quer amamentar, mas possui história de traumas, insucesso anterior,
quadro clínico que inspira cuidados ou não possui apoio familiar. Conduta: acolher, fazer
escuta e aconselhar (vide item 6).
Disponibilidade não favorável: quando a parturiente, apesar da compreensão de seu papel

social como mulher, mãe e nutriz, não demonstra interesse em amamentar ou não possui
apoio familiar. Conduta: identificar os motivos da negatividade em amamentar.
Aconselhamento. Intervenção da psicologia e da assistência social.
Amamentação não indicada: quando há uma condição materna ou fetal que contraindique o
aleitamento materno. Conduta: acolher, fazer escuta e assegurar-se de que a parturiente
compreendeu os motivos de não amamentar, garantir o apoio da psicologia e serviço social.
55
9.1 CONDIÇÕES MATERNAS
9.1.1 CONDIÇÕES MATERNAS QUE JUSTIFICAM NÃO AMAMENTAR DE FORMA

TEMPORÁRIA
a) Doença grave que impede a mãe de cuidar de seu filho, por exemplo, sepse,
permanência em UTI e complicação operatória;
b) Vírus do Herpes Simples tipo 1 (HSV-1): o contato direto entre as lesões

mamárias da mãe e a boca do bebê deve ser evitado até que as lesões estejam
curadas;
c) Citomegalovírus: quando o recém-nascido é de muito baixo peso e/ou tem

idade gestacional menor que 32 semanas, o leite materno deve ser
pasteurizado;
d) Uso de medicamentos:
- Consultar o Manual do Ministério da Saúde sobre Amamentação e Uso

de Medicamentos, para tomada de conduta baseada em evidências
científicas;
- Solicitar o parecer do Farmacêutico para opinar em relação a

interações medicamentosas;
- Proceder, junto às especialidades, conciliações medicamentosas que

possam viabilizar o aleitamento materno.
d.1) Drogas sedativas, psicoterápicas, antiepiléticas e opiáceos podem

causar efeitos colaterais tais como depressão respiratória, devendo ser
evitadas se existirem alternativas mais seguras, por isso a participação
do médico da especialidade é importante para definir a melhor conduta
terapêutica;
d.2) Iodo: a mãe pode voltar a amamentar cerca de dois meses após ter
recebido Iodo-131 radioativo (esta substância deve ser evitada já que
existem alternativas mais seguras);
- O uso de Iodo ou Iodofor tópico (ex. povidone-iodato), especialmente

em mucosas ou feridas abertas, pode resultar em anormalidades
56
eletrolíticas ou supressão da tireoide no bebê amamentado, portanto
deve ser evitado;
d.3) Quimioterapia citotóxica: usualmente requer que a mãe deixe de

amamentar durante a terapia.
9.1.2 CONDIÇÕES MATERNAS EM QUE AMAMENTAR NÃO É

CONTRAINDICADO MAS REPRESENTAM PROBLEMAS DE SAÚDE E MERECEM
INTERVENÇÃO INDIVIDUALIZADA
a) Abscesso mamário: a amamentação deve ser mantida na mama não

afetada; quanto à mama afetada, pode ser oferecida ao bebê após a drenagem
do abscesso e/ou início do tratamento com antibiótico;
b) Mastite: se a amamentação for muito dolorosa, o leite deve ser removido por
ordenha para prevenir a persistência da mastite e deve ser prescrito analgésico;
c) Hepatite B: os recém-nascidos devem receber vacina contra a Hepatite B e

imunoglobulina hiperimune nas primeiras 24 horas de vida;
d) Hepatite C: as possibilidades remotas de contágio devem ser esclarecidas,

mas contraindicar o aleitamento se a mãe estiver com carga viral alta ou
apresentar lesão mamilar sangrante;
e) Tuberculose: a mãe e o bebê devem ser tratados conjuntamente e de acordo

com as recomendações do Ministério da Saúde;
f) Uso de substâncias psicoativas:
- Efeitos danosos sobre o bebê amamentado se houver uso materno de nicotina

(Anexo 4), ecstasy, anfetaminas, cocaína e estimulantes do SNC;
- Álcool e maconha podem causar sedação tanto na mãe como no bebê.
As mães devem ser incentivadas a amamentar e, desde que desejem,

acolhidas e orientadas a não usar tais substâncias, tendo apoio para abstinência.
Estratégias de redução de danos podem ser aplicadas e o Programa de Controle do
Tabagismo do HUPAA, se fumantes.
g) SARS-CoV-2: a mãe deve ser orientada a amamentar com máscara facial e

medidas de lavagem das mãos com técnica adequada, se estiver em condições
57
clínicas satisfatórias; o leite pode também ser ordenhado e oferecido por
copinho de acordo com sua vontade. Voltar a amamentar livremente após 14
dias sem sintomas respiratórios. Porém a suspeição ou quadro clínico instalado
levam a condutas individualizadas (Anexo 5).
9.1.3 CONDIÇÕES MATERNAS QUE JUSTIFICAM SUSPENDER A

AMAMENTAÇÃO DE FORMA PERMANENTE
A substituição da alimentação deve ser aceitável, factível, acessível,

sustentável e segura (AFASS) ou seja, garantido o substituto do leite materno.
a) Infecção pelo HIV;
b) Infecção pelo HTLV-1;
c) Psicose puerperal;
d) Recusa materna definitiva em amamentar após acolhimento e intervenção

interdisciplinar;
e) Morte materna;
f) Desejo de entregar o bebê para adoção.
9.2 CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO
9.2.1 CONDIÇÕES EM QUE O LEITE MATERNO EXCLUSIVO SERIA A MELHOR

OPÇÃO, MAS QUE PODE SER COMPLEMENTADO TEMPORARIAMENTE
a) Muito baixo peso ao nascer (< 1500g);
b) Idade gestacional menor que 34 semanas;
c) Risco de hipoglicemia em virtude de adaptação metabólica comprometida ou

demanda aumentada de glicose, como é o caso dos prematuros, pequenos
para idade gestacional; que tenham experimentado estresse como hipóxia
perinatal; daqueles que estão doentes e cujas mães são diabéticas; e se sua
glicemia não melhorou com a amamentação ou com leite materno.
58
9.2.2 CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS EM QUE O LEITE MATERNO É
CONTRAINDICADO PERMANENTEMENTE E HÁ QUE SE PRESCREVER
FÓRMULAS LÁCTEAS ESPECIAIS
a) Galactosemia clássica - é necessária uma fórmula especial isenta de

galactose;
b) Doença da urina de xarope do bordo - é necessária uma fórmula especial

livre de leucina, isoleucina ou valina;
c) Fenilcetonúria - é necessária uma fórmula especial isenta de fenilalanina (a

amamentação pode ser possível de forma complementar, sob monitoramento,
se for o desejo materno).
9.3 MANEJO DA HIPOGLICEMIA NEONATAL
A homeostase da glicose no período neonatal compreende uma transição

suave entre o meio intrauterino, com oferta alimentar contínua, ao estado de relativo
jejum pós-natal. Um recém-nascido a termo necessita de alimentação frequente, pois
suas reservas de glicogênio são capazes de fornecer glicose por aproximadamente 4
horas, entre as mamadas.
O diagnóstico precoce, a introdução urgente do tratamento e a prevenção de

futuros episódios de hipoglicemia são de fundamental importância para a proteção do
cérebro em desenvolvimento da carência de glicose.
Porém é necessário bom senso para que a adaptação fisiológica da glicemia

não seja atropelada com a oferta de complemento do leite materno e interfira no
estabelecimento da amamentação.
9.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
O limite inferior da normalidade para glicemia fetal durante a gestação é de 54

mg/dL. Ao nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical, o suprimento
materno de glicose cessa de maneira abrupta e os níveis glicêmicos do recém-nascido
caem rapidamente, diminuindo fisiologicamente até cerca de 30 mg/dL durante as
59
primeiras 1 a 2 horas, alcançando aproximadamente 45 mg/dL nas primeiras 4 a 6
horas de vida, nível que se mantém nas primeiras 12 horas de vida.
Geralmente se define o limite inferior da normalidade (níveis ≤ percentil 5) das

concentrações plasmáticas de glicose de recém-nascidos a termo normais, nas
primeiras 72 horas de vida, agrupadas nos seguintes períodos de tempo pós-natais:
1 a 2 horas, 3 a 23 horas, 24 a 47 horas, 48-72 horas. Os limites de normalidade para
os respectivos períodos os valores são: 28, 40, 41, 48 mg/dL, reconhecendo-se um
nadir fisiológico nas primeiras 2 horas de vida e elevação gradual nas próximas 96
horas. Portanto, após o terceiro dia de vida, níveis glicêmicos inferiores a 60 mg/dL
mereceriam monitorização cuidadosa e, para níveis inferiores a 50 mg/dL, medidas
diagnósticas e terapêuticas devem ser iniciadas.
A definição correta de hipoglicemia é de fundamental valor, porém, vem sendo

objeto de discussão e discordâncias há alguns anos. As atuais evidências não são
capazes de definir a concentração específica de glicose que consiga discriminar o
normal do anormal ou ainda definir que valor glicêmico possa resultar em dano agudo
ou lesão neurológica crônica e irreversível para o recém-nascido.
Os glicosímetros portáteis têm sido bastante utilizados como instrumento de

avaliação inicial devido ao resultado rápido, entretanto, esses resultados apresentam
uma variação de erro entre 10 e 15%. Um valor de glicemia capilar inferior a 60 mg/dL,
obtido por glicosímetro à beira do leito e após aquecimento das extremidades, deverá
ser confirmado por dosagem plasmática de glicose.
9.3.2 RECÉM-NASCIDOS COM RISCO PARA HIPOGLICEMIA
Os dados referentes à hipoglicemia neonatal demonstram que esta ocorre mais

comumente em RN PIG, em bebês nascidos de mães com quadro de diabetes e nos
pré-termos tardios.
Existe ainda muita controvérsia a respeito da necessidade de monitorização do

RN GIG pois é difícil excluir diabetes materno ou hiperglicemia materna através dos
testes de tolerância a glicose. Rastreamento de rotina e monitorização da
concentração de glicose não são necessários em bebês a termo saudáveis sem
alterações durante a gestação. Só há necessidade de medir os níveis de glicose em
60
RN a termo quando estes apresentam manifestações clinicas ou estejam sob risco
conhecido.
Os RN’s a termo amamentados no seio materno possuem menores

concentrações de glicose plasmática, no entanto exibem altas concentrações de
corpos cetônicos em relação aos amamentados com fórmula. Esses dados indicam
que bebês amamentados no seio exclusivamente toleram concentrações mais baixas
de glicose no plasma sem apresentar nenhuma manifestação clínica ou sequela
neurológica.
9.3.3 INDICAÇÕES PARA RASTREAMENTO DE HIPOGLICEMIA
Existe muita controvérsia sobre a definição numérica de hipoglicemia neonatal,

isto é, sobre a concentração de glicose sanguínea abaixo da qual poderiam existir
riscos neurológicos a longo prazo e consequências ao desenvolvimento do recém-
nascido.
Recém-nascidos PIG e pré-termos tardios devem ser alimentados a cada 2 ou

3 horas e devem ser rastreados antes de cada mamada nas primeiras 24 horas. Após
24 horas só é necessário continuar o screening aqueles que mantêm glicemia inferior
a 50mg/dL.
O manejo da hipoglicemia neonatal necessita ser cauteloso, levando-se em

consideração o processo fisiológico de adaptação metabólica do recém-nascido,
evitando a separação mãe-bebê e interferindo no processo da amamentação. Sinais
e sintomas de hipoglicemia no período neonatal tendem a ser inespecíficos, incluindo
tremores, irritabilidade, sucção débil, letargia, taquipneia, cianose e hipotermia, que
podem estar associados também a outras condições tais como sepse, desconforto
respiratório, cardiopatias.
61
SINAIS E SINTOMAS DA HIPOGLICEMIA NO PERÍODO NEONATAL
Irritabilidade, tremores; Cianose;
Reflexo de Moro exagerado; Apneia, irregularidade respiratória;
Choro estridente; Taquipneia;
Convulsões e mioclonias; Hipotermia, temperatura instável;
Letargia, apatia, fraqueza, hipotonia; Instabilidade vasomotora;
Coma; Sucção débil, recusa alimentar.
SITUAÇÕES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA NO PERÍODO NEONATAL

NAS QUAIS A MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA É RECOMENDADA
Pequeno para idade gestacional (PIG): < percentil 10 de peso;
Grande para idade gestacional (GIG): > percentil 90 de peso;
Gemelar discordante: peso 10% inferior ao do gêmeo maior;
Filho de mãe diabética: principalmente se mal controlada;
Baixo peso ao nascimento (< 2500 g);
Estresse perinatal: acidose grave ou síndrome hipóxico‐isquêmica;
Hipotermia;
Policitemia: hematócrito venoso > 70%/ hiperviscosidade;
Eritroblastose fetal;
Síndrome de Beckwith‐Wiedemann;
Micropênis ou defeitos da linha média;
Suspeita de infecção;
Desconforto respiratório;
Suspeita ou diagnóstico de erros inatos do metabolismo ou doenças endócrinas;
Uso de drogas maternas (terbutalina, propranolol, hipoglicemiantes orais);
Sintomatologia sugestiva de hipoglicemia;
O objetivo é manter a glicemia maior que 45 mg/dL antes de cada dieta.
Os recém-nascidos de risco devem ser alimentados com 1 hora de vida e a

glicemia conferida após 30 minutos. Alimentação por gavagem deve ser considerada
nos recém-nascidos que não sugarem adequadamente.
As medidas de glicemia devem continuar por 12 horas de vida nos recém-

nascidos de mãe diabética e naqueles grandes para a idade gestacional (GIG). Os
62
recém-nascidos pré-termo tardios e os PIG necessitam monitorização da glicemia até
24 horas pós-nascimento. A alta destes recém-nascidos só deve ocorrer após
estabilização da glicemia.
Quando não for possível manter a glicemia maior que 45mg/dL após 24 horas
usando infusão de glicose endovenosa, considerar a possibilidade do diagnóstico de
Hipoglicemia Hiperinsulinêmica, a qual é a causa mais comum de hipoglicemia severa
e persistente no período neonatal.
9.3.4 INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
O diagnóstico diferencial das hipoglicemias é complexo, abrangendo situações

próprias do período neonatal, erros inatos do metabolismo, endocrinopatias,
hepatopatias, neuropatias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HIPOGLICEMIAS NO PERÍODO NEONATAL

Hipoglicemia da prematuridade;
Hipoglicemia do pequeno para a idade gestacional (PIG);
Hiperinsulinismo Transitório (filho de mãe diabética, asfixiado grave);
Hiperinsulinismo Congênito Persistente;
Hipopituitarismo (deficiência de GH e ACTH);
Hipocortisolismo primário;
Distúrbios da oxidação dos ácidos graxos;
Distúrbios do metabolismo dos aminoácidos;
Galactosemia;
Intolerância hereditária à frutose;
Glicogenoses.
Concluindo, uma anamnese cuidadosa com investigação do tempo de

tolerância ao jejum, presença de fatores desencadeantes, histórico familiar, assim
como um exame físico minucioso com pesquisa de sinais de comprometimento de
órgãos ou sistemas que possam estar associados à crise hipoglicemia, são de grande
auxílio para o início do raciocínio diagnóstico. A seguir é apresentado um roteiro do
protocolo para manejo da hipoglicemia neonatal do HUPAA.
63
ROTEIRO PARA MANEJO DE HIPOGLICEMIA NEONATAL NO HUPAA
64
9.4 OS ADITIVOS DE LEITE HUMANO (AdLH)
Os AdLH são composições em apresentação líquida ou pó, à base de

proteínas, carboidratos, gorduras e minerais para aditivar o leite humano para
prematuros, no momento da administração.
Antes de lançar mão do AdLH, o aporte nutricional pode ser realizado com o
leite da própria mãe cru ou leite humano pasteurizado hipercalórico (80 Kcal/100 ml),
como também é preciso atenção para perda de peso excessiva nos primeiros dias de
vida (< 10% PN);
9.4.1 INDICAÇÕES
- Necessidades energeticocalóricas aumentadas (cardiopatias, displasia
broncopulmonar);
- Recém-nascidos com extremo baixo peso com doenças associadas;
- Recém-nascidos < 1500g com taxa hídrica mínima 80ml/Kg/dia e calórica 90-
100Kcal/Kg;
-Prematuros com osteopenia;
- Prematuros em risco nutricional e diagnóstico de desnutrição extrauterina, com

peso abaixo do percentil 10 da curva Intergrowth.
9.4.2 CONSIDERAÇÕES
- O leite da própria mãe aditivado é o alimento de escolha; se indisponível,

aditivar leite de doadoras pasteurizado, inicialmente em 2 dietas e, após 5 dias,
progredir conforme tolerância para 4 e 8 dietas, quando o volume infundido
chegar a 100ml/kg/ de leite por dia;
- Manter o uso até alcançar 2 Kg de peso, e enquanto dieta por sonda;
- Não é necessário para o recém-nascido que mama no seio;
- Uso exclusivo intra-hospitalar.
65
10 CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES DA MAMA PUERPERAL
10.1 TRAUMA MAMILAR
- Diagnosticar a causa da fissura;
- Verificar a presença de infecções na cavidade oral do bebê ou nas mamas

maternas e, se presentes, agilizar tratamento no Alojamento Conjunto, BLH ou
Triagem Obstétrica (no caso de mães acompanhantes);
- Observar a mamada e orientar quanto a pega correta;
- Aplicar leite materno nos mamilos após as mamadas;
- Orientar quanto a amamentação sob livre demanda;
- Indicar a amamentação normalmente se a fissura for leve, iniciando a mamada

pelo mamilo menos ferido e com correção da pega, se for o caso;
- Alertar sobre o risco de ingurgitamento e mastite, caso não haja o

esvaziamento das mamas;
- Orientar a mãe a não limpar os mamilos excessivamente;
- Reavaliar mamas em 24h;
- Suspender a amamentação na mama mais afetada por 48 a 72 h e ordenhá-

la, se a fissura for muito grande, e voltar a amamentar gradativamente;
- Recomendar expor os mamilos ao sol (5-10 min) entre 8 e 9 horas ou após às

16 horas;
- Evitar contato do mamilo fissurado com a vestimenta;
- Não aplicar cremes, sabão ou sabonete nos mamilos;
- Introduzir o dedo indicador ou mínimo pela comissura labial do bebê, se for

preciso interromper a mamada, de maneira que a sucção seja interrompida
antes de a criança ser retirada do seio;
- Não usar intermediários mamilares de silicone.
66
10.2 INGURGITAMENTO MAMÁRIO PATOLÓGICO
Diferente do ingurgitamento fisiológico da apojadura, o ingurgitamento mamário

patológico ocorre pela congestão e obstrução do sistema de drenagem linfática das
mamas, aumentando assim a vascularização e acúmulo de leite nas glândulas
mamárias, e evoluindo com edema, vermelhidão, dor e calor, tensão na região areolar,
podendo ocasionar mal-estar e febre materna. Ocorre na primeira semana após o
nascimento e se deve a esvaziamento insatisfatório das mamas pelo bebê, pega
inadequada, mamadas infrequentes, uso de bicos artificiais, suplementação
desnecessária e início tardio da amamentação.
Conduta:
a) Massagem em movimentos circulares nas mamas e aréola e ordenha

manual para esvaziamento das mamas;
b) Orientação quanto a mamadas em livre demanda, frequentes e sem

horários estabelecidos;
c) Observação da mamada e correção da pega;
d) Uso de sutiã firme e de alças largas;
e) Uso de analgésicos, se necessário.
10.3 BLOQUEIO DOS DUCTOS LACTÍFEROS
O bloqueio dos ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido não é drenado
adequadamente, seja por uso de sutiã apertado, uso de cremes que obstruem o
mamilo, a amamentação é infrequente, há má pega e a criança não consegue remover
o leite.
A mãe passa a sentir dor em fisgadas, e percebe-se vermelhidão na pele e

nódulos localizados.
A conduta é:
a) Instituir mamadas frequentes com correção de posição e pega;
67
b) Utilização de posições distintas para amamentar, oferecendo primeiro a
mama obstruída, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada,
facilitando a retirada do leite nesse local;
c) Massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e

durante as mamadas;
d) Ordenha manual, caso a criança não consiga esvaliar;
e) Orientar quanto ao uso adequado de sutiã e restrição de uso de creme

nos mamilos.
10.4 MASTITE
10.4.1 MASTITE AGUDA
Trata-se de um processo inicialmente inflamatório, que resulta da estase láctea,

distensão alveolar e obstrução ao fluxo do leite, ou seja, ingurgitamento mamário.
Posteriormente ocorre proliferação bacteriana, especialmente na presença de
traumas mamilares, e o processo se torna infeccioso, podendo evoluir inclusive para
quadros mais graves, com abscessos mamários e sepse.
Os patógenos habitualmente envolvidos são: Staphylococcus (aureus,

epidermidis, albus), Streptococcus (hemolítico, não-hemolítico) e Escherichia coli.
Mas lembrar que pode haver também infecção fúngica quando houve permanência da
mãe e/ou criança em unidade de tratamento intensivo.
Tipos:
a) Epidêmica: Causada por cepas altamente virulentas de Staphylococcus

aureus produtor de penicilinase, aparecimento precoce (4º dia pós-parto),
menos frequente, associada a piodermite do recém-nascido.
b) Endêmica: Staphylococcus aureus é o principal agente, presente em 60%

das vezes, mas também podemos encontrar: Staphylococcus epidermides,
Streptococcus, Escherichia coli, entre outros, geralmente mais tardia, 2ª
semana ou no desmame.
68
Tratameno:
- Hidratação oral, esvaziamento da mama afetada por ordenha manual,

posicionamento adequado das mamas, analgésicos e anti-inflamatórios
(paracetamol e ibuprofeno). NÃO há indicação para inibição da lactação.
MASTITE EPIDÊMICA IV
Clindamicina ou Cefazolina 600mg 6/6 horas ou 2,0g 8/8 horas
+ +
Metronidazol ou Levofloxacino 500mg 8/8 horas ou 500mg/dia
MASTITE ENDÊMICA VO
Cefalexina 500mg 6/6 horas
Clindamicina 600mg 6/6 horas
10.4.2 MASTITE CRÔNICA – FÍSTULAS LÁCTEAS
A mastite crônica é uma intercorrência tardia que se instala meses após um

episódio de mastite ou abscesso.
Apresenta tecido conjuntivo no tecido mamário e fenômenos exudativos, com

surtos recidivantes e drenagem espontânea formando fístulas lácteas.
O tratamento mais eficaz é a ressecção completa do sistema ductal afetado,

muitas vezes necessitando de cirurgia reparadora, além de uso de antibióticos no pré
e pós-operatório.
O aconselhamento para a amamentação é de mantê-la na mama sadia,

suspender provisoriamente na mama afetada, fazer ordenha frequente e manual para
evitar recidiva de mastite.
10.5 ABSCESSO MAMÁRIO
O abscesso mamário é um processo infeccioso agudo decorrente da mastite,

com formação de “lojas” (únicas ou múltiplas), e que pode evoluir para necrose do
tecido mamário.
69
Além de dor intensa, o quadro clínico infeccioso pode cursar com prostração e
queda importante do estado geral.
Conduta:
a) Esvaziamento das lojas, que pode ser por meio de punção guiada por US
(para abscessos < 5cm), ou drenagem cirúrgica e remoção de áreas
necróticas, quando mais extenso, sendo recomendada colocação de dreno
por 24 h.
b) Uso de antibiótico, preferentemente guiado por cultura e antibiograma, e

analgésico;
c) O aleitamento materno deve ser mantido na mama não afetada, e pode

ser suspenso provisoriamente na mama afetada, com esvaziamento por
ordenha manual a cada três horas, para evitar recidiva.
10.6 CANDIDÍASE MAMILAR
A mama da lactante e a cavidade oral do bebé estão muitas vezes colonizadas

com diversas espécies de Candida, mais frequentemente a Candida albicans.
Podendo ser comensal não há sintomas, mas um sobrecrescimento deste fungo, mais
provável num ambiente úmido e rico em açúcar como o da mama da lactante, pode
propiciar a infeção. Quando esta ocorre pode ser superficial/cutânea ou
profunda/ductal e afetar uma ou as duas mamas.
A equipe deve estar atenta à possibilidade de candidíase como causa de dor

mamária e sofrimento, levando ao desejo de cessar a amamentação.
No que diz respeito à mãe, existe associação com antibioticoterapia recente,

imunodepressão, infeções fúngicas recorrentes, ingurgitamento mamário, trauma
mamilar, uso de mamilos intermediários de silicone ou de bombas de extração de leite,
entre outros. Como fatores de risco do bebê, a existência de candidíase oral, perineal
ou outra, antibioticoterapia recente, prematuridade, imunodepressão, utilização de
bicos.
A semiologia é muito diversa. Na candidíase intraductal pode ocorrer dor

penetrante ou em agulhadas, habitualmente durante ou após a mamada, sendo o
70
início da mamada geralmente indolor. Alterações cutâneas no mamilo e/ou na aréola
(pele brilhante, escamosa, eritematosa, pruriginosa, edemaciada, ou com placas
brancas) podem estar presentes (candidíase cutânea da mama), assim como sinais
de infeção fúngica no bebê (orais ou perineais), recusa alimentar, choro, ou sinais de
candidíase vaginal na mãe. Pode haver ausência de sintomas. O companheiro
também pode apresentar um sobrecrescimento fúngico no pênis (balanite por
Candida), sintomático ou não.
Conduta: a mãe e o bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que o

bebê não apresente sinais de candidíase. Se o companheiro tiver queixas, também
deve ser medicado. Inicialmente o tratamento consiste em:
- Bebê: Nistatina em suspensão oral (100.000 UI, quatro vezes por dia, após
as mamadas), durante duas semanas ou até ausência de sintomas há uma
semana.
- Mãe: Cetaconazol tópico, durante duas semanas, com massagem suave

mamilar após cada mamada. O uso de Fluconazol oral é seguro durante a
amamentação (400 mg no primeiro dia e 200 mg uma vez ao dia por 7 dias).
Na monilíase vaginal associar tratamento oral e tópico.
Está recomendada a manutenção do aleitamento materno durante o

tratamento, com correção de posicionamento e pega. É essencial expor as
mamas ao ar, lavar as mãos antes e após a troca de fraldas e a
amamentação.
10.7 GALACTOCELE
A galactocele é uma lesão benigna da mama, definida como uma coleção
cística de conteúdo lácteo, revestida por epitélio cúbico achatado. Pode ser única ou
múltipla, unilateral ou bilateral. A obstrução de um dos ductos lactíferos, idiopática ou
por acúmulo e estase de leite, leva ao bloqueio da excreção láctea desse ducto e
consequente a formação do cisto de retenção. Além da lactação, a passagem
transplacentária de prolactina, contraceptivos orais e lesões da mama que resultam
em obstrução ductal local ou generalizadas, como cirurgia de mama, podem criar os
fatores necessários para o desenvolvimento de galactocele.
71
O quadro clínico é de um nódulo ou cordão fibroelástico mamário,
discretamente doloroso. Em casos duvidosos e/ou sintomáticos, pode ser realizada,
preferencialmente sob visualização ultrassonográfica, a punção aspirativa por agulha
fina (PAAF) do cisto, que além de demonstrar o aspecto lácteo do conteúdo, pode
aliviar os sintomas da paciente.
A conduta para a galactocele, em geral, é cirúrgica para extração da formação

cística, mas inclui massagem localizada e revisão da técnica de amamentação.
10.8 REFLEXO ANORMAL DE EJEÇÃO DE LEITE E HIPERLACTAÇÃO
A hiperlactação pode ser confundida com o reflexo de ejeção exacerbado do

leite, trazendo dificuldade do recém-nascido em iniciar a mamada, manter a pega
adequada, irritabilidade e engasgos. Orientando a mãe a ordenhar até que o fluxo
diminua, e só então colocar a criança para mamar, faz diminuir o fluxo de leite em sua
boca e o desconforto é resolvido.
Quando a produção de leite é excessiva, o desconforto é permanente,

enchimento rápido da mama após a mamada, áreas sensíveis, firmes e nodulosas nas
mamas, vazamento constante de leite entre as mamadas.
O bebê, nesses casos, também apresenta dificuldade de manter a pega, larga

o seio abruptamente, arqueia o corpo; regurgita, tem flatulência, apresenta fezes
explosivas e pode passar a não ganhar peso pela dificuldade na mamada.
A conduta é ordenhar as mamas antes da mamada para diminuir a tensão

areolar e permitir melhor conforto para o binômio, e garantir o esvaziamento mamário
completo. Se durante a mamada houver engasgo, interromper, deixar a criança em
decúbito elevado para eliminação de gases, voltar a ordenhar até diminuir o fluxo de
leite e só então dar continuidade à mamada.
A mãe poderá ser encaminhada para o BLH para cadastrar-se doadora de leite
materno, assim o desejar.
72
10.9 HIPOGALACTIA
Uma baixa produção láctea não pode ser confundida com a percepção errônea
da mãe, alimentada pela insegurança quanto à sua capacidade de nutrir plenamente
seu filho, desconhecimento do comportamento normal de um bebê, que costuma
mamar com frequência, e opiniões negativas de pessoas próximas. Em alguns casos,
a dor ao amamentar, o cansaço, o estresse, a ansiedade e o medo podem inibir o
reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
Hipogalactia é a produção insuficiente de leite materno para a demanda de seu

filho. Algumas condições como tabagismo materno, uso de álcool, estresse,
depressão pós-parto, apojadura tardia, hipotireoidismo materno, diabetes, síndrome
de Sheehan, restrição dietética materna, sucção ineficiente, pega incorreta, uso de
bicos, mamadeira, complementos, mamadas restritas em intervalo e tempo de sucção
podem interferir na produção adequada de leite. Outras causas seriam intercorrências
no parto, o uso de medicamentos que reduzem a produção láctea, cirurgia mamária
redutora, tecido mamário insuficiente e falta de estímulo hormonal para produção
láctea no final da gestação, no caso do parto prematuro.
O recém-nascido apresenta-se choroso e/ou irritado após as mamadas, com

débito urinário insuficiente, ganho de peso insuficiente e busca frequente do seio
materno.
O profissional da saúde, diante de uma grande diversidade de situações e

causas para a queixa de pouco leite ou leite insuficiente, deve estar preparado para a
coleta de uma história clínica detalhada, ter uma escuta atenta, examinar
adequadamente as mamas e possuir conhecimento científico acerca do manejo deste
tema, para um resultado satisfatório. A conduta proposta é:
10.9.1 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
- Avaliar e corrigir a posição e pega;
- Suspender o uso de bicos artificiais, chupetas e mamadeira;
- Estimular o aleitamento em livre demanda;
73
- Promover o esvaziamento adequado da mama;
- Orientar quanto ao tabagismo e uso de álcool, se for o caso;
- Garantir a hidratação materna adequada, de acordo com suas necessidades

nutricionais acrescidas da lactação e pela temperatura ambiental;
- Proporcionar repouso materno;
- Complementar, se necessário, em pequenos volumes após a amamentação

e com técnica de relactação;
- Identificar e garantir tratamento clínico para as demandas de saúde materna.
10.9.2 MEDIDA FARMACOLÓGICA
Deve-se conhecer o estado clínico da criança e avaliar cuidadosamente a

história materna, o volume de leite e a técnica da amamentação antes de considerar
a prescrição medicamentosa, uma prática tentadora dada a sua simplicidade e
rapidez. Contudo, intervenções como relaxamento, apoio e aconselhamento no
manejo da lactação nem sempre são suficientes para aumentar a produção láctea, por
exemplo, em mães de prematuros. Nestes casos, a intervenção farmacológica pode
ser necessária.
Os galactagogos podem trazer algum benefício nas seguintes situações:
- Mães adotivas ou mães que aguardam seus filhos nascerem de uma barriga
de aluguel: indução da lactação em mulheres que não estavam grávidas;
- Relactação: reestabelecimento da lactação após o desmame;
- Aumentar um suprimento insuficiente de leite decorrente de separação mãe-

filho por doença materna ou do lactente. Nesta situação, a prescrição mais
frequente dos galactogogos tem sido para as mães de prematuros durante a
permanência na Unidade Neonatal, associada à ordenha manual ou mecânica.
74
Mesmo pequeno aumento no volume de leite pode resultar em benefícios
significativos para recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso. Os princípios
básicos para a prescrição dos galactagogos são mostrados no quadro abaixo:
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A PRESCRIÇÃO DE GALACTOGOGOS

Antes de usar qualquer substância na tentativa de aumentar o suprimento de
leite, uma cuidadosa avaliação do volume do leite materno e das técnicas de
amamentação.
A nutriz deve ser informada a respeito da eficácia, segurança e tempo de uso dos
galactogogos.
Avaliar as contraindicações do medicamento a ser prescrito e informar à nutriz os

possíveis efeitos adversos.
Acompanhar a mãe e o lactente, observando o aumento ou não do suprimento

lácteo e a ocorrência de efeitos adversos em ambos.
Não há estudos que autorizem o uso destes fármacos por período maior que 3
semanas.
Fonte: Adaptado de The Academy of Breastfeeding Medicine.
Assim, observadas essas condições, pode-se realizar a prescrição de

Domperidona (efeito antidopaminérgico estimulando a produção de prolactina):
1 comprimido de 10 mg a cada 8 horas por 7 dias, após 72 horas de uso de todas as
medidas não farmacológicas.
10.10 ALTERAÇÕES NA ANATOMIA MAMÁRIA QUE DIFICULTAM A

AMAMENTAÇÃO E SEU MANEJO
Algumas mulheres, devido a variações anatômicas nas mamas ou dificuldades

psicosociais em relação ao aleitamento materno, necessitam de atenção especial no
processo de amamentar, visto que podem propiciar ansiedade. Essas variações, em
especial mamilos planos ou invertidos, disponibilidade materna não favorável, junto a
alguma situação clínica da criança, podem trazer dificuldades, e é preciso
adequações no manejo. Quanto mais precoce for a assistência, com maior sucesso o
aleitamento materno se estabelecerá. Geralmente necessitam de adequações no
75
manejo, que se torna mais desafiador quando a elas se associa uma disfunção oral
ou a prematuridade.
As medidas são:
a) Transmitir tranquilidade, paciência e perseverança com posicionamento e

auxílio da pega. É muito importante que a aréola esteja macia. Favorecer a
abertura de boca, estimulando o lábio inferior do bebê, para que abocanhe
abaixo da base mamilar e faça uma boa pega de aréola: assim e com uma
boa posição de sugar, o peito protraído formará um bico dentro da boca da
criança;
b) Orientar quanto à ordenha, enquanto o bebê não sugar efetivamente, para

manter a produção láctea e as mamas macias, facilitando a pega. O leite
deve ser oferecido por copinho;
c) Tentar posições diferentes até que a mãe e a criança se adaptem da

melhor forma.
76
11 CONDIÇÕES ESPECIAIS EM ALEITAMENTO MATERNO
11.1 DISFUNÇÕES ORAIS NO RECÉM-NASCIDO
O estabelecimento da amamentação, no âmbito hospitalar, é considerado um

período muito importante para o fortalecimento do vínculo afetivo do binômio mãe-
bebê. Esse estabelecimento primordial deve acontecer de forma dinâmica,
envolvendo diferentes fatores. Algumas alterações podem ser encontradas, nesse
processo, na maioria dos casos, de forma transitória, e devem ser valorizadas, já que
a persistência pode repercutir negativamente na lactação. Tratam-se dos movimentos
orais atípicos denominados disfunções orais, que são consideradas dificuldades que
devem ser detectadas o quanto antes. Esses movimentos podem ocasionar
dificuldades na lactação decorrentes de alterações do próprio funcionamento oral ou
mesmo de algumas características individuais anatômicas que dificultam o encaixe
adequado entre a boca do neonato e a mama.
As disfunções orais são alterações na fisiologia da sucção, que podem

acometer a ação dos músculos, posturas ou movimentos das estruturas orais. Os
neonatos com disfunções orais requerem muita habilidade na “aprendizagem” para
ordenhar o seio, sendo necessária, na maioria das vezes, uma intervenção precoce
especializada da Fonoaudiologia, com o propósito de alcançar o reequilíbrio das
funções do sistema estomatognático: diagnosticando e intervindo nas desordens
funcionais desse sistema, um adequado funcionamento oral pode ser estabelecido.
Ressalta-se que uma disfunção oral, quando não abordada corretamente, pode
implicar no desmame precoce. Essas disfunções podem também gerar traumas
mamilares e pouco ganho de peso do bebê.
As disfunções orais mais frequentes são:
- Reflexo de procura reduzido ou ausente;
- Reduzida abertura da boca;
- Língua retraída;
77
- Língua elevada;
- Reduzida movimentação da mandíbula;
- Atividade exacerbada dos bucinadores (músculos da bochecha);
- Sucção com pressão intraoral reduzida;
- Lábios invertidos;
- Padrão mordedor;
- Tensão oral excessiva.
Esses transtornos de sucção podem ser consequência de imaturidade

neurológica do RN, dor, características anatômicas individuais e fatores iatrogênicos,
como o uso de bicos artificiais. É que os neonatos possuem pouca habilidade para
adaptar-se a configurações orais diversas, e essa disfunção, se persistente, pode
levar ao desmame precoce.
É primordial que sejam identificadas precocemente, mediante anamnese

dirigida, avaliação oral, observação minuciosa da mamada e intervenção
especializada ainda no ambiente hospitalar.
11.2 O BEBÊ QUE NÃO SUGA OU TEM SUCÇÃO DÉBIL
Fatores podem causar alterações na sucção do bebê na mamada, tais como

intercorrências clínicas, baixo peso ao nascer (em especial prematuridade), distúrbios
metabólicos, alterações neurológicas, síndromes e anomalias congênitas (fissuras
labiopalatais, fissuras submucosas, anquiloglossia e laringomalácia).
O manejo do aleitamento materno em prematuros é diferente daquele realizado

em recém-nascidos a termo, devido às características da prematuridade. Não só a
equipe, mas a genitora e a sua família necessitam considerar essas características,
ao lidar com o estabelecimento do aleitamento materno.
Dessa forma, recomenda-se considerar tais características, relacionando-as à

necessidade de um manejo adequado com realização de facilitações. Outrossim, é
78
primordial entender que se pode deparar com algumas dificuldades, como as
disfunções orais citadas no ítem 11.1.
Por volta da 32ª e 34ª semanas de gestação, o recém-nascido já consegue

apresentar coordenação entre o mecanismo sucção, deglutição e respiração (S/D/R).
Todavia, para que comece a se alimentar por via oral, é necessária uma avaliação
criteriosa porque, além da idade gestacional, outros aspectos devem ser observados.
Devido à imaturidade do ato de sugar e ao padrão de incoordenação do

mecanismo sucção/deglutição/respiração, o recém-nascido pode apresentar
fragilidades relacionadas ao estabelecimento do aleitamento materno exclusivo,
sendo necessária a utilização de uma destas técnicas: copinho,
translactação/relactação e sonda-dedo. Importante que cada método desse seja
abordado pela equipe, especialmente quanto às indicações, aos benefícios e aos
procedimentos para sua realização, de acordo com o momento clínico de cada bebê.
Portanto, alguns bebês podem não sugar ou apresentar sucção débil ou

ineficaz, e essa condição pode durar poucas horas ou dias. Nesse caso, recomenda-
se que as mães estimulem as mamas (por ordenha manual) várias vezes ao dia para
garantir a produção de leite. Com o bebê do Alojamento Conjunto, é importante insistir
nas mamadas por alguns minutos cada vez, observar se ele está bem posicionado e
com boa pega.
Para a observação da sucção não-nutritiva, assim como a sua estimulação, o

examinador, de acordo com as condições clínicas e idade gestacional, deve:
- Introduzir o dedo mínimo enluvado na boca do RN, para facilitar a percepção

dos movimentos da língua;
- Pressionar o palato duro contra com a polpa do dedo (unha para baixo), de
forma a estimular o reflexo de sucção;
- Em resposta, na sucção vigorosa e adequada, a língua deve envolver o dedo,

ultrapassando a gengiva inferior, executando um movimento ondulatório, da
ponta para a base, sendo que a ponta permanece projetada na parte anterior
da boca;
- Os lábios devem estar relaxados e permanecer abertos, sem tensão.

79
Enfim, quando, por alguma razão, o bebê não estiver sugando ou a sucção seja
considerada ineficaz, é necessário que ocorra uma avaliação dos aspectos
relacionados ao aleitamento materno no binômio mãe/bebê para que um
planejamento de intervenção seja executado pela equipe interprofissional.
11.3 GEMELARIDADE
Se há duas ou mais crianças sugando o peito da mãe, espera-se que ela

produza leite suficiente para cada uma delas. O maior obstáculo à amamentação de
bebês múltiplos, na realidade, não é a quantidade de leite que pode ser produzida,
mas a indisponibilidade da mulher. Assim, é fundamental que as mães de parto
múltiplo tenham suporte adicional.
A amamentação de gemelares é um processo desafiador, mas totalmente

possível. O profissional de saúde pode auxiliar a mãe nesta tarefa, aconselhando-a
desde o pré-natal até o desmame. Saber ouvir, entender, ser empático, oferecer
orientações úteis e, sobretudo, respeitar as opções maternas são condições
indispensáveis para o sucesso do aconselhamento.
O melhor momento de iniciar o aleitamento materno de gêmeos é logo após o

nascimento, sempre que possível. Se um ou mais bebês não está em condições de
ser amamentado, a mulher deve iniciar a extração manual ou com bomba de sucção
o mais precocemente possível. Por mais difícil que pareça, é muito importante que as
crianças sejam amamentadas em livre demanda. Somente haverá produção de leite
suficiente para cada uma das crianças se a mãe assim amamentar, ou retirar o leite
com frequência, ao menos 5 vezes por dia. No caso de extração do leite, desenvolver
uma rotina que mimetize as mamadas dos bebês é útil.
Recomendações facilitadoras para mães de gemelares:
- Alternar bebês e mamas em cada mamada, ou seja, o bebê que começou a

mamada na mama direita, por exemplo, na próxima, deverá iniciar na mama
esquerda, independentemente se os bebês mamarem em uma só mama ou
nas duas;
80
- Alternar bebês e mamas a cada 24 horas. Nesse caso, os bebês iniciam a
mamada na mesma mama em todas as mamadas daquele e dia e, no dia
seguinte, trocam de mama;
- Evitar que cada bebê tenha uma mama só para ele, pois alternar as mamas é
bom para a produção do leite;
- Amamentar os dois bebês ao mesmo tempo. Isso economiza tempo e permite

satisfazer as necessidades dos bebês imediatamente, quando os dois querem
mamar ao mesmo tempo.
11.4 BEBÊS COM MALFORMAÇÕES OROFACIAIS
Considera-se importante que as crianças com malformações orais sejam

amamentadas, porque a amamentação também promove o equilíbrio da musculatura
orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-
oral, que estão afetadas nesses bebês. Todavia, não apenas o binômio necessitará
de ajuda, nesse contexto, mas a família. Torna-se primordial, assim, o auxílio para
que a amamentação seja bem-sucedida, tanto com relação à técnica da
amamentação quanto aos demais aspectos relacionados ao estabelecimento da
amamentação exclusiva.
As principais dificuldades na amamentação que podem ser verificadas, quando

há algum tipo de malformação orofacial são: sucção fraca, dificuldade de pega, refluxo
de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite,
ingurgitamento mamário e trauma mamilar.
Assim que for detectada a malformação, a equipe necessita traçar um plano de

intervenção para que não sejam introduzidos bicos sintéticos de forma precoce, o que
pode ocasionar a confusão de bicos ou o desmame. Profissionais especializados
gerenciam essa intervenção e recomendam a melhor técnica alternativa de
alimentação, no estabelecimento do aleitamento materno exclusivo.
Em relação a fissuras, as que não envolvem o palato permitem a amamentação

com menos dificuldade; a criança com fissura labial que envolve narinas e arcada
dentária apresenta maior dificuldade de realizar a pega do mamilo e aréola, além de
81
apresentar refluxo de leite pelas narinas; e as fendas bilaterais comprometem o
vedamento anterior durante a amamentação. Essas dificuldades são amenizadas com
a ordenha manual do leite para amaciar mamilo e aréola, oclusão da fenda com o
dedo da mãe, durante a mamada, posicionamento do mamilo em direção ao lado
oposto da fenda, e utilização da posição semi-sentada “em cavalinho”, para evitar o
refluxo de leite pelas narinas. A utilização de bicos especiais e complementação com
fórmulas para garantir o crescimento e desenvolvimento até as cirurgias corretivas
podem ser consideradas após consenso da equipe, em especial da enfermagem,
fonoaudiologia e pediatria, quando necessário.
Todas as crianças com fissuras orofacias devem ser encaminhadas para o
Projeto de Fendas Orofaciais coordenado pelo Setor de Genética do HUPAA, para
seguimento.
11.5 AVALIAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL – ANQUILOGLOSSIA
Anquiloglossia é uma anomalia congênita que ocorre quando uma pequena

porção de tecido embrionário, que deveria ter sofrido apoptose durante o
desenvolvimento, permanece na face ventral da língua. Dessa forma, a anquiloglossia
caracteriza-se por um frênulo lingual anormalmente curto que pode restringir, em
diferentes graus, os movimentos da língua.
A Lei nº 13.002 de 20 de junho de 2014 determina a realização do Protocolo de

Avaliação do Frênulo de Língua em Bebês, também conhecida como Teste da
Linguinha.
11.5.1 TESTE DA LINGUINHA
A identificação de casos graves de anquiloglossia e seu manejo correto ainda

na maternidade, tendo em vista sua potencial interferência sobre a amamentação,
contribuem para a manutenção do aleitamento materno. No Alojamento Conjunto é
utilizado o protocolo Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT) (Anexo 6). Mas a
avaliação do frênulo lingual em bebês prematuros e sua real interferência na mamada
é mais complexa, requer avaliação do especialista fonoaudiólogo e por isso é proposta
a aplicação do protocolo de Martinelli (2013) nesses casos.
82
11.5.2 ORIENTAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO NO ALOJAMENTO CONJUNTO
- Higienização das mãos;
- Coleta de informações com a mãe sobre amamentação;
- Colocar equipamentos de proteção individual (máscara e luvas);
- Posicionar o recém-nascido no berço, gentilmente realizar abertura da boca,

inspecionar a cavidade oral, visualizar o frênulo lingual por meio da elevação
das margens laterais da língua com os dedos indicadores, observar os
seguintes aspectos: aparência da ponta de língua, fixação do frênulo no alvéolo
inferior, protrusão da língua sobre a gengiva e elevação da língua durante o
choro com a boca aberta, de acordo com o protocolo BTAT;
- Nos casos de alteração do frênulo lingual, realizar avaliação da mamada

através da Formulário de Avaliação da Mamada (vide item 7.3);
- Desprezar materiais descartáveis após o procedimento em local adequado;
- Devolutiva à mãe acerca dos aspectos observados;
- Orientações à mãe quanto ao acompanhamento na rede básica de saúde

enfatizando a amamentação, nos casos de anquiloglossia duvidosa ou
moderada;
- Registro na caderneta da criança através do carimbo;
- Discussão dos resultados com equipe médica se necessário;
- Sugerir pedido de parecer à equipe de Cirurgia Pediátrica se necessário;
- Registro no Prontuário.
11.5.3 AVALIAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL NA UNIDADE NEONATAL
Os bebês que recebem assistência em ambiente de unidade neonatal têm

como prioridade o manuseio mínimo. Só a partir das primeiras mamadas e, se
observadas dificuldades apesar de intervenções facilitadoras, é realizada uma
83
avaliação fonoaudiológica com o Protocolo de Martinelli (Anexo 7). Esse protocolo
contempla a história clínica, avaliação anatomofuncional, avaliação nutritiva e não
nutritiva, tem pontuações independentes e pode ser aplicado em partes. Uma vez
constatado dificuldade na mamada por conta da anquiloglossia, é solicitado o
neonatologista e o cirurgião pediátrico para discussão em equipe da necessidade de
frenotomia, e o melhor momento para ser realizada.
11.6 QUANDO E COMO SUSPENDER A LACTAÇÃO
11.6.1 INDICAÇÕES CLÍNICAS NO PUERPÉRIO IMEDIATO
Existem algumas situações necessárias para a inibição primária da lactação ou

suspenção da lactação estabelecida, como: morte fetal ou neonatal, HIV, HTLV
positivos, mães que iniciarão terapêutica citotóxica. Situações adoção e psicose
puerperal também requerem essas medidas interventivas.
AÇÕES PARA INIBIR A LACTAÇÃO

Orientar a mãe a não estimular as mamas, seja pela sucção do recém-
nascido, seja com métodos de ordenha ou massagens repetidas;
Prescrever Cabergolina (efeito estimulante aos receptores D2

dopaminérgicos, inibindo de forma seletiva a secreção de prolactina), dois
comprimidos de 0,5 mg em dose única no primeiro dia pós-parto, para inibição
primária da lactação, ou meio comprimido (0,25 mg) a cada 12 horas, por dois
dias, para supressão da lactação estabelecida; atentar para efeitos colaterais
como cefaleia, náuseas, palpiatação, astenia;
Usar enfaixamento compressivo e/ou sutiã apertado;
Prescrever analgésico em caso de dor;
Suporte emocional.
84
11.6.2 DESMAME NATURAL E SEU MANEJO
Atualmente, a Organização Mundial da Saúde recomenda o aleitamento

materno por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses.
A cessação do aleitamento materno é conhecida como desmame, o qual pode

ser agrupado em quatro categorias básicas: abrupto, planejado ou gradual, parcial e
natural. Sob a ótica de que o desmame faz parte do processo de desenvolvimento da
criança, parece razoável afirmar que o ideal seria que ele ocorresse naturalmente, na
medida em que a criança vai adquirindo competências para tal.
No entanto, atualmente é observado um grande número de crianças que sofrem

um desmame abrupto, com pouco tempo de amamentação, devido a fatores como a
confusão de bicos, após a introdução de bicos artificiais (mamadeiras e chupetas), e
também como influência social, já que ainda há muitos mitos, tabus e falta de
consenso acerca do tempo de amamentação e do desmame.
Muitas vezes também a mulher se depara com a situação de querer ou ter que
desmamar antes de a criança estar pronta. Nesses casos, o profissional de saúde
deve orientar, mas sempre respeitando o desejo materno e ajudar nesse processo.
Para orientar a mãe, existem alguns sinais que sugerem que a criança já estaria
pronta para o desmame ou não:
- Idade maior que um ano;
- Menos interesse nas mamadas;
- Aceita variedade de outros alimentos;
- É segura na sua relação com a mãe;
- Aceita outras formas de consolo;
- Aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais;
- Às vezes dorme sem mamar no peito;
- Às vezes prefere brincar ou fazer outra atividade ao invés de mamar.
85
A técnica utilizada para fazer a criança desmamar varia de acordo com a idade
da mesma. Se a criança for maior, como seria o mais indicado, é interessante que o
desmame seja planejado com ela. Pode‐se propor uma data, oferecer uma
recompensa e até mesmo uma festa. A mãe pode começar não oferecendo o seio,
mas também não se recusando a oferece-lo. Pode também encurtar as mamadas e
adiá‐las. Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criança com brincadeiras,
chamando amiguinhos, entretendo a criança com algo que lhe prenda a atenção. A
participação do pai no processo, sempre que possível, é importante. A mãe pode
também evitar certas atitudes que estimulam a criança a mamar, por exemplo, não
sentar no local onde costuma amamentar.
Há também a situação na qual ocorre uma nova gestação: se não houver

contraindicação obstétrica a amamentação pode ser continuada. Quando uma mulher
amamenta dois filhos com idades diferentes (amamentação em tandem) e se esse for
o seu desejo, não é preciso realizar o desmame da criança mais velha.
A mãe precisará lidar com os palpites e as críticas, com informações

inadequadas de que, por exemplo, seu recém-nascido não vai ter leite suficiente
quando o irmão mamar junto. Com o nascimento do bebê, o leite se modifica e se
assemelha ao colostro para atender às suas necessidades nutricionais e protetivas
nos primeiros dias de vida. Portanto recomenda-se que a mãe priorize as mamadas
do recém-nascido, pois é o seu único alimento, ao passo que o irmão já deve estar
recebendo outros alimentos.
86
12 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO
A Resolução da Diretoria Colegiada n° 36/08 (RDC 36/2008) prevê que os

Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal devem estimular a amamentação desde
o ambiente do parto e, na assistência ao puerpério, promover o aleitamento materno
sob livre demanda; garantir que a mulher, quando em uso de medicamentos ou
portadora de patologias, tenha orientação clara e segura, e apoio psicológico de
acordo com suas necessidades, caso esses medicamentos ou patologias interfiram
na amamentação.
A terapia medicamentosa das nutrizes preferencialmente deve considerar a

utilização de medicamentos compatíveis com a amamentação e respeitará o manual
do Ministério da Saúde “Amamentação e Uso de Medicamentos e outras
Substâncias”, disponível no link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf
Quando o uso do medicamento for classificado segundo o manual em

amarelo (uso criterioso), a amamentação será orientada após avaliação médica e
discussão em equipe das possibilidades de substituição e/ou conciliação
medicamentosa.
87
13 AMAMENTAÇÃO E USO DE DROGAS
Mulheres em idade fértil se incluem entre os consumidores de drogas, pois

fazem parte, além da condição biológica de conceber e amamentar, do contexto
socioeconômico e cultural de sua comunidade, que também envolve as complexas
questões da drogadição. Essas mulheres, com risco gestacional aumentado,
geralmente são acompanhadas em hospitais de maior complexidade como o HUPAA,
e é preciso estar atento para o diagnóstico e manejo clínico adequado.
13.1 DROGAS LÍCITAS
13.1.1 USO DO ÁLCOOL ENTRE AS MULHERES LACTANTES
O uso de bebidas alcoólicas durante a amamentação é uma prática crescente

e está associada a riscos para o lactente e para a produção do leite materno. O álcool
possui baixo peso molecular, ausência de ligação às proteínas plasmáticas, elevada
constante ácida e alta biodisponibilidade oral, propriedades que facilitam a sua
excreção pelo leite materno. Existem evidências científicas mostrando efeitos danosos
do álcool sobre a produção láctea e sobre o bebê.
Devido a fatores físicos e psíquicos envolvidos nos períodos de gravidez e ama-

mentação, e maior susceptibilidade a cuidados protetivos à saúde, essa fase torna-se
ideal para que os profissionais de saúde orientem quanto a interrupção do uso de
álcool.
Em primeiro lugar, vem sendo demonstrado que mesmo a exposição a

pequenas quantidades de álcool no leite materno perturba os padrões de sono. Isso
pode levar a mãe a iniciar a alimentação de fórmula e interromper a amamentação
neste momento crítico em um esforço para acalentar a criança. Em segundo lugar, o
álcool diminui a ejeção de leite por meio da inibição da ocitocina, o que também pode
aumentar a insatisfação com a amamentação. Em terceiro lugar, as mães podem ser
cautelosas com os riscos à saúde do filho associados ao consumo de álcool e durante
a amamentação.
88
Dessa forma, em um esforço para reduzir esses riscos e continuar a consumir
álcool, elas podem voluntariamente parar de amamentar. Finalmente, deve-se con-
siderar a possibilidade de que as mães que bebem em níveis elevados são geralmente
mais propensas a fazer piores escolhas sobre a saúde e estilo de vida.
ESTRATÉGIAS PARA MINIMIZAR O EFEITO DO USO DE ÁLCOOL

SOBRE O BEBÊ E SOBRE A LACTAÇÃO
A melhor maneira de evitar o efeito do álcool sobre o lactente e sobre a lactação é
evitar o seu uso durante a amamentação. A Organização Mundial da Saúde
classifica o uso de álcool pela nutriz como uma “condição materna durante a qual a
amamentação pode ser mantida, embora problemas de saúde possam ser motivo
de preocupação”, e alerta que as mães devem ser encorajadas e apoiadas a não
usar o álcool. Alertar que a exposição ao álcool pode prejudicar o julgamento
materno e interferir nos cuidados da criança, além do risco de toxidez para o lactente
amamentado. Assim, caso a mulher decida utilizar bebida alcoólica, é desejável a
adoção de algumas recomendações para minimizar o efeito do álcool.
Existe a possibilidade de recomendar que as mães programem o horário de uso do

álcool a fim de evitar que o pico de concentração coincida com o horário da
amamentação: orienta-se que a mãe faça o uso da bebida alcoólica imediatamente
após amamentar o filho, dando preferência ao período de maior sono da criança.
Recomenda-se que a amamentação seja interrompida por 2 horas para cada drink
ingerido. É desejável que a mãe realize a extração e o armazenamento do seu leite
antes da utilização de bebidas alcoólicas, principalmente em lactentes em
aleitamento materno exclusivo, para que o leite materno ordenhado seja oferecido
se necessário.
Apesar dos riscos da exposição infantil ao álcool via leite materno, baixas doses de
álcool não devem contraindicar a amamentação. Aconselhamento breve e assertivo
pode evitar que mulheres lactantes deixem de amamentar desnecessariamente por
desconhecimento.
89
13.1.2 USO DO TABACO ENTRE AS MULHERES GESTANTES E LACTANTES
Geralmente os sentimentos das mulheres que mantêm o hábito de fumar,

apesar de grávidas, são de tristeza, vergonha, culpa, omissão e esgotamento físico.
Cabe ao profissional de saúde aliviar esses sentimentos desconfortáveis através de
uma postura que desperte confiança, não julgamento, equilíbrio: atendimento
humanizado, acolhimento com escuta.
O tabagismo, seja ativo ou passivo, se associa em gestantes ao aumento do

número de partos prematuros, descolamento de placenta, hemorragias por placenta
prévia, abortamento, neonatos prematuros e/ou com baixo peso ao nascer, alterações
no desenvolvimento neuropsicomotor, disfunções cardiorrespiratórias, e até morte
neonatal. Portanto, um olhar mais atento para as gestantes é necessário.
O tabagismo passivo também precisa ser levado em consideração porque a

fumaça periférica, que não é filtrada pela coluna de tabaco, compõe 85% da fumaça
total no momento em que se está fumando. Portanto mãe e bebê recebem ainda mais
nicotina, alcatrão e monóxido de carbono, além de outras inúmeras substâncias
tóxicas.
A maternidade do HUPAA conta com um modelo de assistência ao binômio

mãe-bebê exposto ao tabaco, inclusive o uso de uma ferramenta que permite a
avaliação de seu grau de dependência, o escore de Fagerstrom, disponibilizado na
aba de escores dos computadores para uso habitual dos colaboradores. A gestante
classificada como tabagista deve receber intervenções de acolhimento, orientações a
seus familiares sobre as medidas preventivas individuais e, se necessário,
encaminhamento para a Psiquiatria e Grupo de Controle do Tabagismo. O aleitamento
materno é possível mas deve ser orientado de forma individualizada e sob
monitoramento (Anexo 8). É necessário atentar para a continuidade da atenção
através de um acompanhamento a longo prazo: sabemos que, mesmo cessando o
hábito de fumar na gestação, há possibilidade de recaídas. Ganha a comunidade,
quando uma proposta de intervenção ao tabagismo funciona como uma necessidade
que envolve inúmeras facetas da sociedade, desde as questões de saúde, mas
também econômicas, da indústria do cigarro, agrícolas, ambientais e educativas.
90
Na gestante, o tratamento fica restrito ao acolhimento e abordagem cognitivo-
comportamental, sendo o uso de adesivos ou gomas de mascar de nicotina só
prescritos se o risco de continuar fumando for maior que o uso da nicotina. Mas é
preciso que a paciente se determine a não fumar quando iniciar o uso da nicotina.
Quanto aos antidepressivos usados no tratamento do tabagismo, não é

recomendável pelos possíveis efeitos ao feto.
Atividade física em ambientes tranquilos, alimentação saudável e busca da

rede familiar de apoio pelas condições de vulnerabilidade da saúde mental de uma
gestante tabagista também são excelentes instrumentos a favor da promoção de sua
saúde. Aqui cabe também o pilates, as práticas integrativas e complementares de
saúde, como acumputura, meditação e cultivo da espiritualidade.
Estão contraindicadas alternativas de narguilé, cigarros eletrônicos ou de baixo

teor de nicotina como substitutos do cigarro convencional, pois só postergam a
decisão de deixar o vício e também fazem mal.
13.2 DROGAS ILÍCITAS
A orientação para o aleitamento materno deve acontecer de acordo com o desejo

da mãe, em conformidade com cada situação clínica da adicção e o compromisso em
não usar drogas, ou minimização de danos, através do uso da droga em momentos
compatíveis com a amamentação. A orientação para mães lactantes que façam uso
abusivo de drogas é da responsabilidade de toda a equipe, cabendo aqui uma proposta
terapêutica singular e o importante papel da Psiquiatria, Psicologia e do Serviço Social
para, através dos instrumentos ecomapa e genograma, acionarem redes de apoio e
centros de assistência psicossocial de referência para sua comunidade.
Recomenda-se levar em consideração o tipo da droga de abuso materno, e

realizar a abordagem conforme o caso (se é um bebê exposto ao álcool com seu
espectro desde assintomático até a Síndrome Alcoólica Fetal, exposto ao tabaco, um
crackbaby ou a outras drogas, Síndrome de Abstinência Neonatal etc). Logo que o
quadro clínico permita, todos os esforços da equipe serão para que a criança seja levada
ao seio materno, com as devidas considerações, segurança e medidas de organização
do RN (silêncio, pouca luminosidade, aconchego).
91
A alta hospitalar do recém-nascido só deve ser concedida após serem realizados
todos os testes de triagem neonatal, preenchimento da caderneta da criança, primeiras
vacinas e agendamento para o Ambulatório de Neonatologia, além de segurança quanto
a retaguarda familiar, ao acompanhamento pela Atenção Básica de Saúde e
encaminhamentos da Assistência Social, inclusive Conselho Tutelar, quando necessário.
Importante a compreensão de que todos os recursos devem ser usados para que o filho
permaneça com a mãe, além de que o nascimento da criança muitas vezes mobiliza
forças maternas para investir no tratamento da dependência química.
13.2.1 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
RECOMENDAÇÕES QUANTO À AMAMENTAÇÃO DIANTE DO USO DE DROGAS
TRIAGEM MÍNIMA
PARA USO DE
SUBSTÂNCIAS
92
13.2.2 ACOLHIMENTO DA PARTURIENTE NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Devido à complexidade para abordar a dependência química, a intervenção

deve ser interdisciplinar e dirigida às diversas áreas afetadas, seja física, psíquica,
social e de qualidade de vida.
AVALIAÇÃO DA ENFERMAGEM – ACOLHIMENTO COM

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
A Portaria 1020 de 2013 do MS define acolhimento como um processo constitutivo de
responsabilização da equipe de saúde pela gestante, puérpera e pelo recém-nascido até a
sua alta, garantindo bem-estar e inclusão. Portanto se faz desde o primeiro contato da
paciente na unidade hospitalar.
Uma vez classificado o risco com visualização por cores vermelha (urgentíssimo), laranja
(muito urgente), amarela (urgente), verde (pouco urgente) e azul (não urgente) sinalizado
na pulseira, o atendimento é agilizado de acordo com o caso.
Além da classificação de risco obstétrico e verificação de sinais vitais, se forem identificados

sinais/sintomas de uso abusivo ou abstinência de substâncias psicoativas, medidas de
segurança como elevação das grades da maca ou leito, acesso venoso e monitoração
devem ser incluídos nos cuidados, sendo comunicados ao médico e registrados no
prontuário. A decisão do contato pele a pele e seio materno ao nascer devem ser tomadas
com segurança.
AVALIAÇÃO MÉDICA
A avaliação médica é um momento de acolhimento qualificado, escuta subjetiva, com
ambiência adequada e empatia, sendo realizada uma avaliação preliminar da severidade
dos sintomas e possibilidades de redução dos efeitos da droga no RN.
A partir da anamnese e registro no prontuário do risco adicional esperado para a gestação,

das alterações metabólicas, nutricionais (desnutrição, deficiência de iodo etc), e de saúde
mental, as intervenções e encaminhamentos são direcionados e individualizados. Cabe ao
médico fazer os pedidos de interconsultas através do prontuário eletrônico.
O plano de atendimento, objetivo e claro, é traçado visualizando a necessidade de

interconsultas na área da saúde mental (psicologia e psiquiatra) e social, tratamento
medicamentoso e não medicamentoso, atenção para possibilidade de síndrome de
abstinência e decisões conjuntas para a amamentação.
93
O PAPEL DO PEDIATRA
Avaliação clínica/ proposta terapêutica singular;
Observação/ internação na unidade neonatal;
Atentar para síndrome de abstinência neonatal;
Possibilidades de aleitamento materno;
Alta hospitalar segura / encaminhamentos.
PSICOLOGIA
Intervenção breve;
Entrevista motivacional;
Escolha de escores de acordo com o tipo de dependência;
Aconselhamento para redução de danos e aleitamento materno.
NUTRICIONISTA
Avaliação nutricional , Aconselhamento, Encaminhamentos;
Orientações e alerta quanto à menor produção láctea e de gordura, menor

ganho de peso e deficiência de iodo no RN.
SERVIÇO SOCIAL
Detecção de redes de apoio, referência e contrarreferência;
Viabilizar canais de comunicação com CAPS-AD, UBS, ESF, Conselhos

Tutelares, CRAS, CREAS, NASF, enfim, proporcionar apoio matricial;
Entrevista social para intervenções relativas à segurança do recém-nascido no

seio da família e adoção, quando for o caso.
SAÚDE BUCAL
Avaliação, intervenções breves, orientações, encaminhamentos.
94
14 FUNCIONAMENTO DO GRUPO DE APOIO PARA ALEITAMENTO
MATERNO EXCLUSIVO (GAME)
O Grupo de Apoio para Aleitamento Materno Exclusivo (GAME) visa o

acompanhamento das gestantes desde o pré-natal até mães lactantes que deram à
luz no HUPAA, durante o primeiro ano após o parto. Contribui para esclarecer dúvidas
para o aleitamento materno e alimentação saudável na primeira infância. Os encontros
ocorrem todas as manhãs das quartas-feiras do mês no Setor de Ambulatórios do
HUPAA.
O GAME funciona como uma extensão do BLH e é coordenado por sua

Enfermagem, que pode solicitar a participação de algum membro da CIHAC nas
reuniões, conforme a definição do tema semanal.
A participação em um grupo de apoio é um fator de impacto positivo na

amamentação exclusiva, por isso recomendado como décimo passo da IHAC. No
HUPAA, as reuniões são dinâmicas, e as mães participam de acordo com o
agendamento individualizado, de semanal a mensal, conforme suas necessidades,
podendo antecipar a participação se assim o desejar. As participantes são
encaminhadas inicialmente do Ambulatório de Pré-Natal, da Maternidade no momento
da alta e também do BLH, quando for observado risco de desmame precoce.
Os objetivos do GAME são reunir pessoas com demandas afins de

amamentação, dar continuidade à promoção do aleitamento materno, atender às
demandas do Grupo, potencializar recursos humanos, articular parcerias intersetoriais
e ser mais um instrumento para ensino, pesquisa e extensão.
95
15 INSTRUMENTOS LEGAIS DE PROTEÇÃO AO
ALEITAMENTO MATERNO
As situações que podem levar ao desmame precoce muitas vezes extrapolam

os desafios da área de saúde em si, e é preciso compartilhar os instrumentos legais
que auxiliam na defesa do Aleitamento Materno.
A literatura científica tem levado a reflexões sobre o impacto da violência contra

a mulher também como fator de desmame precoce, e essa dimensão psicossocial
deve ser levada em consideração nas intervenções em Aleitamento Materno, no
campo jurídico: afinal de contas, amamentar faz parte do papel de cidadã. Há
necessidade de proteção ampliada, através do matriciamento, a partir das
oportunidades de intervenção, no HUPAA.
15.1 LICENÇA MATERNIDADE
A licença-maternidade é garantida pela Constituição Brasileira a todas as

mulheres que são contribuintes do INSS, mesmo se desempregadas no momento, e
é considerada um dos benefícios mais importantes para as gestantes. Ao dar à luz ou
até mesmo adotar uma criança, a mulher pode se ausentar do trabalho durante 120
dias no mínimo, sem quaisquer tipos de prejuízos ao salário ou a sua posição na
empresa. Caso o trabalho contemple o “Programa Empresa Cidadã”, o prazo de
afastamento será de 180 dias.
De acordo com a Nova Lei Trabalhista de 2017, a gestante tem o direito de:
1. Pedir transferência do seu local de trabalho caso sejam

identificadas situações insalubres; mas, se considerar que pode exercer sua
função em um local insalubre mesmo estando gestante, ela poderá continuar
no cargo, desde que obtenha autorização expressa e por escrito de seu médico;
2. Ter um período para comunicar o empregador sobre a gravidez em caso de

demissão;
96
3. Combinar o período de férias junto ao tempo da licença maternidade para
ficar mais tempo com o bebê;
4.Tirar duas pausas de trinta minutos durante o expediente para amamentar o

bebê. Caso o aleitamento materno exclusivo seja uma recomendação médica
para a saúde da criança, este tempo poderá ser excedido. As mães que por
algum motivo não se favorecerem com essa lei, podem negociar com seus
padrões a possibilidade de encerrar o expediente uma hora mais cedo ou iniciar
o trabalho uma hora mais tarde; ou utilizar os intervalos para ordenhar e
armazenar o leite.
15.2 LICENÇA PATERNIDADE
Assim como a licença maternidade, a licença paternidade é um benefício

garantido pela Constituição Federal ao pai, após o nascimento de seu filho. Esse
profissional usufrui do direito de permanecer cinco dias em casa, sem quaisquer
descontos em seu salário.
Em 2016, com a chegada do Programa Empresa Cidadã, o benefício foi

estendido em mais 15 dias aos colaboradores que trabalham nas
organizações participantes. Portanto, a licença para esses pais é de 20 dias corridos,
mesmo período concedido aos servidores públicos, por exemplo.
Vale ressaltar que esse período de cinco dias corridos, definido para os pais
que trabalham nas empresas que não aderiram ao Programa Empresa Cidadã, pode
ser ampliado por meio de convenção ou acordo coletivo.
Além disso, no caso específico da adoção, como mencionado

anteriormente, deve ser definido antes quem usufruirá da licença com a criança,
sendo permitido apenas o pai ou a mãe. O outro cônjuge deverá trabalhar
normalmente. Entretanto, casos nos quais a mãe vem a falecer, o pai terá 120 dias de
prazo de licença paternidade.
97
15.3 LEI DO PREMATURO
O ministro da Justiça Edson Fachin deferiu a medida cautelar

monocraticamente em 12 de março de 2020, conhecendo da ação como Arguição de
Descumprimento de Preceito Fundamental e concedendo interpretação conforme à
legislação impugnada para passar a considerar a data de início da licença-
maternidade e do salário-maternidade como sendo o dia da alta hospitalar do recém-
nascido ou da parturiente, no Brasil.
A decisão foi divulgada na mídia em geral como ampliação da licença-

maternidade para os casos de partos prematuros, mas a verdade é que a decisão é
muito mais ampla, estendendo a licença-maternidade para todos os casos em que a
alta hospitalar, quer da mãe, quer do bebê, venha a ocorrer depois de duas semanas
após o parto, período que já seria ressalvado pelo parágrafo 2º do artigo 392 da CLT.
15.4 DIREITO A CRECHE

(CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO- ARTIGO 389- PARÁGRAFOS 1° E 2°)
Todo estabelecimento que empregue mais de trinta mulheres com mais de

dezesseis anos de idade deverá ter local apropriado onde seja permitido guardar os
filhos sob vigilância e assistência nos momentos de amamentação. Essa exigência
poderá ser suprida por meio de creches distritais, diretamente ou mediante convênios,
com outras entidades públicas ou privadas como SESI, SESC, LBA, ou entidades
sindicais.
15.5 PAUSAS PARA AMAMENTAR

(CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO- ARTIGO 396- PARÁGRAFO ÚNICO)
Após o retorno ao trabalho, a mulher terá direito a dois descansos de meia hora
cada um, para amamentar seu filho, até que este complete seis meses de idade. Pode
haver negociação para que chegue uma hora mais tarde ou saia uma hora mais cedo,
se não for possível usar os dois descansos.
Quando assim exigir sua saúde, o período de seis meses poderá ser
expandido a critério da autoridade competente e apresentação de um relatório do
médico responsável pela criança.
98
15.6 ALEITAMENTO MATERNO E NOVOS ARRANJOS FAMILIARES
Considerando as novas configurações familiares e os diferentes papéis dos

seus membros quanto à necessária rede de cuidado da criança, o incentivo à
amamentação envolve, além da participação direta da nutriz, a do pai companheiro
ou companheira, avós e integrantes da dinâmica da família, seja qual for seu desenho
de conjugalidade. O direito à amamentação constitui, quando possível, um direito ao
cuidado em família, expressão de acolhimento e de afirmação do desenvolvimento do
novo membro recebido na instância afetiva.
Cabe ao Estado, como corresponsável pela criança, manter a garantia desse

cuidado no plano das políticas. O Direito de Família está passando por uma série de
mudanças e os avanços legislativos visam proteger juridicamente os diversos arranjos
familiares existentes e a garantia dos direitos das crianças e adolescentes.
O Biodireito não é uma ciência jurídica mas, diante de qualquer modelo familiar,
fundamenta-se no Direito Constitucional, Direito Civil, Código de Ética do Conselho
Federal de Medicina (novas regras a partir de 2015), a Declaração Universal sobre
Bioética e Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas para a Educação,
Ciência e Cultura (UNESCO) de 2006, e o Estatuto da Criança e do Adolescente.
Cabe ao profissional de saúde exercitar os princípios de justiça, beneficência,

e autonomia para favorecer uma maior integralidade e participação nas funções
parentais, independentemente da configuração a qual o recém-nascido esteja
inserido. E oferecer suporte e orientações para alimentação saudável a partir do Pré-
Natal.
15.7 AMAMENTAÇÃO PARA MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE
Não é raro nos depararmos com parturientes apenadas, encaminhadas de

centros de detenção para cuidados no HUPAA.
De acordo com a Resolução n° 4 de 2009, do Conselho Nacional de Política

Criminal e Penitenciária, a amamentação é um direito tanto da mãe privada de
liberdade, quanto da criança, devendo o estado garantir condições para sua
realização por todo o tempo em que for conveniente para a mulher presa e sua prole.
99
A criança e o adolescente são titulares de todos os direitos previstos pelo
ordenamento, assim como dos direitos especificamente determinados para este grupo
de pessoas (direito à prioridade, por exemplo). Nesse sentido, como garantia do direito
à dignidade, à alimentação, à saúde, à convivência familiar, e à não discriminação, a
criança possui o direito a ser amamentada por sua mãe, sem sofrer qualquer efeito
negativo da pena que a ela não pode ser imposta (intranscendência da pena).
A mulher apenada sofre restrição apenas quanto à sua de liberdade de

locomoção, mantendo o direito à saúde e à convivência familiar. Portanto, também
possui direito de amamentar seu filho pelo tempo que for conveniente às partes.
100
REFERENCIAL TEÓRICO
1. ARAÚJO, Aparecida do Nascimento Vieira et al. Percepção de mães presidiárias

sobre os motivos que dificultam a vivência do binômio. Revista Enfermagem
Contemporânea, v.3, n.2, 2014.
2. CASSIANO, Angélica Capellari Menezes et al. Saúde materno infantil no Brasil:
evolução e programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde. Revista do
Serviço Público, v.65, n.2, p.227, 2014.
3. BRASIL. Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Brasília: Ministério da Saúde,
2011. (F).
4. BRASIL. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Manual
técnico. Brasil: Ministério da Saúde, 2006.
5. BRASIL. Lei n° 8069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança
e do Adolescente e dá outras providências. Vade Mecum Acadêmico de Direito
Rideel. 15. ed.atual. e amp. São Paulo Riedel, 2012.
6. BRASIL. SAÚDE DA CRIANÇA: Aleitamento Materno e Alimentação
Complementar: cadernos de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
7. BUENO, Lais Graci dos Santos; TERUYA, Keiko Miyasaki. Aconselhamento em
amamentação e sua prática. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v. 80, n. 5, p. 126-
130, nov. 2004.
8. BZIKOWSKA-JURA, Agnieszka et al. Nutrition during breastfeeding – Impact on
human milk composition (Review). Polski Merkuriusz Lekarski Journal,
Warsaw, v.43, n.258, p. 276-280, 2017.
9. FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia. Manual de Aleitamento Materno. 3. ed. São Paulo: Febrasgo, 2015.
10. HU-UFGD. Manual de Normas e Rotinas de Aleitamento Materno. Disponível
em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/16692/3913225/Anexo+Portaria+22+-
+GAS+-+manual+de+Aleitamento+Materno.pdf/474cca5c-5bca-45d7-9404-
466568935778. Acesso em: 8 mai. 2020.
101
11. JANSON, Lauren Melissa; VELEZ, Martha. Lactation and the substance-exposed
mother-infant dyad. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, United States,
v.4, n.29, p. 277-286, 2015.
12. LIMA, Isabel Maria Sampaio Oliveira; LEÂO, Thiago Marques; ALCÂNTARA, Miriã
Alves Ramos. Proteção Legal à amamentação, na perspectiva da
responsabilidade da família e do Estado no Brasil. Revista de Direito Sanitário,
v. 14, n.3, p.66-90, 2014.
13. MARTÍN-IGLESIAS, Susana et al. Effectiveness of an educacional group
intervention in primary healthcare for continued exclusive breastfeeding:
PROLACT study. BMC Pregnancy Childbirth, London v.59, n.18, 2018.
14. REDE BRASILEIRA DE BANCOS DE LEITE HUMANO. Doação de Leite
Humano. Disponível em:
http://www.redeblh.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=360. Acesso em: 5
jun. 2020.
15. SANTANA, Maria da Conceição Carneiro Pessoa de. Aleitamento materno em
prematuros: um convite à prática colaborativa. Maceió: Edufal, 2017.
16. SBP, Sociedade Brasileira de Pediatria. Amamentar gêmeos: Um desafio
possível. Disponível em: https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-
familias/nutricao/amamentar-gemeos-um-desafio-possivel/. Acesso em: 4 jun.
2020.
17. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Pneumologia.
Tabagismo: o papel do pediatra. Documento Científico. Sociedade Brasileira
de Pediatria, Porto Alegre, n. 2, abr. 2017.
18. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes – Hipoglicemia no período
neonatal. 2014. Disponível em:
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02diretrizessbp-
hipoglicemia2014.pdf. Acesso em: 2 jun. 2020.
19. UFTM, Núcleo de Protocolos Assistenciais Multiprofissionais. Protocolo clínico:
hipoglicemia neonatal - condutas médicas. Uberaba: EBSERH, 2019.
20. VALENZUELA, Patricia Maria. MATUS, Maria Soledad, ARAYA, Gabriela.
Pediatria Ambiental: um tema emergente. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v.
77,n.2, p.89-99, 2011.
102
21. VICTORA, César Gomes et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology,
mechanisms, and lifelong effect. Lancet. London, v.387, n. 10017, p.475-490,
2016.
22. WARD, Trina Salm et al. Evaluation of a Crib Distribution and Safe Sleep
Educational Program to reduce risk of sleep- related infant death. Journal of
Community Health, Netherlands, n.43, p.848 – 855, 2018.
103
ANEXOS
104
ANEXO 1
MODELO DE ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA O LACTENTE
105
ANEXO 2
Formulário de Monitoramento do Aleitamento Materno (AM)

SALA DE PARTO
G____ Para____ A____ IG≤34 semanas ( ) PN <1500 g ( ) HIV/ HTLV+ ( ) Apgar < 7 no quinto minuto ( )
Mãe / RN sem condições clínicas de destino imediato para o ALCON ( )
( ) PN ( ) PC
Indicação de cesárea
Contato pele a pele ( ) Sim ( ) Não AM na 1ª hora de vida ( ) Sim ( ) Não
Observação da mamada ( ) Pega adequada ( ) Sucção efetivada ( ) Apresentou dificuldade
Disponibilidade para AM
( ) Favorável ( ) Favorável, a trabalhar ( ) Não favorável ( ) Não indicado
UTIN
Admissão
( ) Favorável ( ) Favorável a trabalhar ( ) Não favorável ( ) Não indicado
Problemas de AM
Tipo de alimentação
Alta
Problemas de AM
UCINCo
Admissão
Problemas de AM
Alta
Problemas de AM
106
UCINCa
Admissão
Problemas de AM
Alta
Problemas de AM
ALCON
Admissão
Problemas de AM
Alta
Problemas de AM
AME ( ) AMM ( ) FÓRMULA ( )
Desfecho
( ) Alta ( ) Transferência ( ) Óbito
Conduta final
( ) BLH ( ) Ambulatória de AM ( ) Grupo de apoio AM ( ) Atenção Básica
Disponibilidade favorável: quando a parturiente demonstra vontade e entende a importância de amamentar.
Disponibilidade favorável, a trabalhar: quando a parturiente entende a importância do aleitamento materno, quer
amamentar, mas possui história de traumas, insucesso anterior, quadro clínico que inspira cuidados ou não possui
apoio familiar.
Disponibilidade não favorável: quando a parturiente, apesar da compreensão de seu papel social como mulher,
mãe e nutriz, não demonstra interesse em amamentar ou não possui apoio familiar.
Amamentação não indicada: quando há uma condição materna ou fetal que contraindique o aleitamento
materno.
107
ANEXO 3
ÍNDICES AVALIATIVOS PARA MONITORAMENTO DA IHAC:

- Taxa de Aleitamento Materno Exclusivo na Alta Hospitalar
Percentual de crianças nascidas no HUPAA, alimentadas exclusivamente com
leite materno, no Alojamento Conjunto e Unidade Neonatal (UTIN, UCINCo e
UCINCa), por ano, calculado separadamente, no momento da alta hospitalar.
O conceito de Aleitamento Materno Exclusivo pressupõe que a criança receba apenas
o leite materno, sem adição de água, chás, sucos e outros líquidos ou sólidos, exceto
gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos minerais ou outros medicamentos.
- Taxa de Aleitamento Materno Misto ou Parcial na Alta Hospitalar

Percentual de crianças nascidas no HUPAA, alimentadas com leite materno,
direto da mama ou ordenhado, independentemente de receber outros tipos de
leite ou fórmulas lácteas, no momento da alta hospitalar.
A taxa deve ser calculada por classificação de peso: abaixo de 1000g (extremo baixo
peso), entre 1000g e menos que 1500 g (muito baixo peso), entre 1500 g e menos que
2500g (baixo peso), entre 2500g e menos que 3000g (peso insuficiente) e mais que
3000 g(peso adequado)
- Taxa de Contato pele a pele ao nascimento

Percentual de crianças que são colocadas em contato pele a pele com a mãe na
primeira meia hora de vida, sendo mantidas por pelo menos 30 minutos ou até
que o bebê realize a primeira mamada, no período de 1 ano.
Não serão contabilizadas crianças com idade gestacional menor que 34 semanas,
peso menor que 1500 g, filhas de mães com sorologia HIV +, Apgar menor que 7 no
quinto minuto, e em caso de puérperas e recém-nascidos cujo destino imediato não foi
o Alojamento Conjunto, circunstâncias que deverão ser registradas no formulário de
monitoramento do aleitamento materno.
- Taxa de Amamentação na sala de parto

Percentual de crianças nascidas no HUPAA que são colocadas no seio materno
até a primeira hora de vida, por ano.
Para cálculo da taxa de amamentação na sala de parto também não serão

contabilizadas crianças com idade gestacional menor que 34 semanas, peso menor
que 1500 g, filhas de mães com sorologia HIV +, Apgar menor que 7 no quinto minuto,
108
e em caso de puérperas e recém-nascidos cujo destino imediato não foi o Alojamento
Conjunto.
Essas circunstâncias clínicas constarão no formulário de monitoramento do
aleitamento materno.
- Taxa de cesárea
Relação entre o número total de partos cesáreos e o total de partos ( normais e
cesáreos) realizados na Unidade Hospitalar, por ano.
Percentuais elevados podem significar, entre outros fatores, concentração de partos
considerados de alto risco. Mesmo assim, metas devem ser estabelecidas e
acompanhadas para direcionamento das políticas de saúde voltadas para a
assistência à saúde reprodutiva feminina.
- Funcionamento do Comitê de Vigilância de Óbitos Maternos, Fetais e Neonatais

(CVOMFN)
O número de reuniões anuais do CVOMFN servirá como indicador avaliativo da
gestão hospitalar voltada para boas práticas de monitoramento da qualidade de
atenção obstétrica e neonatal oferecida.
Esse Comitê é um organismo institucional, multiprofissional, de caráter técnico-
científico, sigiloso e educativo, não coercitivo ou punitivo. Visa identificar os óbitos
maternos, fetais e neonatais, e apontar medidas de intervenção para a redução desses
eventos de morte.
A Portaria N° 1119 / GM / MS de 5 de Junho de 2008 regulamenta a vigilância dos
óbitos maternos.
A Portaria N° 72 / GM / MS de 11 de Janeiro de 2010 estabelece a obrigatoriedade da
vigilância dos óbitos fetais e infantis no estabelecimento de saúde, público ou privado.
109
ANEXO 4
ORIENTAÇÕES PARA FUMANTES NA MATERNIDADE DO HUPAA
1. O HUPAA atende às recomendações do Ministério da Saúde de manter o ambiente livre de

cigarro, portanto não é permitido a pacientes, acompanhantes ou visitas, fumar em suas
instalações, nem mesmo em área coberta na entrada do Hospital. Porém, o bebê precisa
permanecer distante do cheiro e da fumaça de cigarro SEMPRE, mesmo após a alta
hospitalar, quando chegar em sua casa. A mãe ou qualquer tabagista da casa precisa tomar
banho e limpar a boca antes de aproximar-se da criança para oferecer ajuda.
2. O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses e, a partir daí, complementado
até a vontade da criança e da mãe. Esta ação previne doenças respiratórias e ajuda a manter
o vínculo, o cuidado e a proteção no seio da família.
3. O leite materno é tão importante que a mãe, mesmo sem ter deixado ainda o vício de fumar,
pode amamentar; desde que diminua o número de cigarros por dia e fume somente logo após
as mamadas, longe do bebê e fora dos cômodos da casa. Deve esperar ao menos duas horas
para uma próxima mamada. Mas a fumaça de cigarro de outras pessoas também prejudica a
saúde do bebê, que passa a ser fumante passivo.
4. A conscientização de que o bebê pode ter cólicas, náuseas, vômitos e não ganhar peso
suficiente quando a mãe fuma ou permanece em ambiente com fumaça de cigarro é
importante.
5. Uma rede de suporte principal (pai do bebê, avós, tios etc que não fumem) deve ser
identificada para dar apoio, pelas características de estresse e ansiedade inerentes a uma
pessoa fumante.
6. Os hábitos alimentares saudáveis, de higiene, e atividade física diária são especialmente

importantes para a mãe fumante, assim como o uso de suplemento vitamínico.
7. É excelente que o período da amamentação seja aproveitado para que a mãe abandone o
vício de fumar. Ela pode fazer uso de adesivos de nicotina se for indicado como tratamento,
de acordo com a avaliação clínica. Mas não pode fumar e usar os adesivos ao mesmo tempo!
8. Quando o bebê é exposto ao cigarro desde a gravidez, pode acontecer a morte súbita no
berço. Para prevenir esta situação coloca-se o bebê para dormir sempre de barriga para cima.
9. A vigilância do crescimento e desenvolvimento do bebê é necessária para intervenções

dietéticas em tempo.
10. A mãe e/ou familiar fumante podem ser encaminhados para o Programa de Controle de
Tabagismo do Hospital Universitário, ou a um núcleo de apoio ao fumante na unidade de
saúde mais próxima de sua casa. Há centro de apoio no Posto Maravilha no Poço, Escola de
Ciências Médicas e no Posto de Saúde Dr Aliomar Lins no Bairro Benedito Bentes, em Maceió.
110
ANEXO 5
COVID-19 E AMAMENTAÇÃO (RECOMENDAÇÃO TÉCNICA Nº.03/20.160420)

ASSUNTO: Recomendações para Acolhimento e Manejo Clínico em aleitamento
materno de gestantes, puérperas e lactantes assintomáticas ou sintomáticas de
COVID-19 pelo Banco de Leite Humano.
A presente recomendação técnica foi elaborada pela Rede Brasileira de Bancos

de Leite Humano (BLH do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente Fernandes Figueira), e gestores do Centro de Referência Estadual do
Espírito Santo (BLH do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes), Centro
de Referência Estadual de São Paulo – Capital (BLH Hospital Leonor Mendes de
Barros), e Secretaria de Saúde do Distrito Federal.
Considerando:
- Que o Ministério da Saúde na Nota Técnica nº 7/2020-DAPES/SAPS/MS e
a Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano na Recomendação Técnica
nº 01/20.170320, orientam que a amamentação seja mantida em caso de
infecção pelo COVID-19, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em
condições clínicas adequadas para fazê-lo.
- As Normas Técnicas disponíveis no portal da rBLH, estão descritos os
cuidados de biossegurança a serem adotados pelos profissionais com, as
doadoras, receptores, produto e processos realizados pelos BLHs;
Recomenda:
- Durante o Acolhimento e Manejo Clínico das gestantes, puérperas e
lactantes assintomáticas ou sintomáticas de COVID-19 em Banco de Leite
Humano sejam observados os seguintes aspectos: - As mulheres que
buscam apoio em aleitamento materno podem estar assintomáticas para
COVID-19, portanto, medidas de proteção individual dos funcionários e
contenção da disseminação do vírus devem iniciar logo na recepção e
permanecer durante todos os processos de trabalho do BLH com o uso de
EPI conforme o descrito na Norma Técnica BLH-IFF/NT-11.11 Higiene e
Conduta: Funcionários.
- Caso não seja possível que os funcionários administrativos e da recepção
façam o uso do EPI como recomendado pela norma técnica acima citada,
111
seguir as normas de distanciamento preconizadas pelas autoridades
sanitárias de 2 metros entre as pessoas e intensificar a higienização das
mãos após o contato com indivíduos, objetos e superfícies.
- Outras ações importantes são: evitar a aglomeração de indivíduos, reduzir
o número de agendamentos e não disponibilizar assentos em grande
quantidade na recepção, em alguns casos solicitar que a paciente não traga
acompanhantes. Acessórios e carrinhos devem permanecer fora do BLH.
- Durante os atendimentos, sejam eles: aconselhamento, consultas, manejo
clínico, extração, armazenamento de leite e/ou puericultura, todos os
profissionais devem utilizar os EPI recomendados pela norma técnica já
citada.
- Após o atendimento, solicitar que a equipe realize a desinfecção com álcool
70% da cadeira onde ocorreu o procedimento e caso tenha sido utilizado,
também desinfectar o berço, com posterior troca de lençol.
- Os acessórios da bomba elétrica ou manual devem ser direcionados para
lavagem e esterilização imediatamente após o uso, caso não seja possível,
devem ser submersos em solução detergente indicado pela CCIH ou
ANVISA, até o momento de serem enviados para lavagem e esterilização.
- Quando realizada a extração de leite, ao fim do processo realizar a
desinfecção da superfície externa dos frascos com álcool 70% antes de
armazená-los no freezer.
- Suspender os grupos educativos e rodas de conversa, conforme
recomendação do Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde.
Promover o aleitamento materno na gestação, destacando seus benefícios,
recomendações e cuidados por tele consulta segundo as Resoluções de
cada conselho profissional.
1. Mãe-doadora com COVID-19 suspeita ou confirmada em isolamento no

domicílio
Mães-doadoras que entrem em contato com o BLH informando que estão
sintomáticas ou confirmadas para COVID-19, o profissional de saúde deverá reforçar
as orientações sobre isolamento domiciliar, se manter em quarto privativo para
112
precaução de contato para gotículas, procurando manter distanciamento de outros
indivíduos que coabitam a residência.
O profissional de saúde deverá também recomendar que a amamentação seja
mantida em caso de infecção pelo COVID-19, seguindo os devidos cuidados: uso de
máscaras no momento da amamentação, intensificar a lavagem das mãos ou uso do
álcool gel antes de tocar a criança.
Caso a mãe não esteja em condições clínicas adequadas para amamentar,
informar que ela pode realizar extração do seu leite para que o responsável pelos
cuidados do RN possa oferecer pelo copinho ou colher. Em caso de utilizar acessórios
para a extração do seu leite, desinfectar as superfícies com álcool 70%. Acopladores
e outros acessórios devem ser lavados e fervidos por 15 min a contar do momento de
ebulição da água.
Na NOTA TÉCNICA Nº 5/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS
ASSUNTO: Condutas para a doação de leite materno aos Bancos de Leite Humano e
Postos de Coleta de Leite Humano no contexto da infecção pelo Coronavírus (SARS-
CoV-2), reforça a seguinte orientação: é contraindicada a doação por mulheres com
sintomas compatíveis com síndrome gripal, infecção respiratória ou confirmação de
caso de SARS-Cov-2. A contraindicação é estendida a mulheres que entram em
contatos domiciliares com pacientes de síndrome gripal ou casos confirmados de
SARS-Cov-2.
As mães-doadoras sintomáticas ou confirmadas para COVID-19 terão sua
doação interrompida por 15 dias, período de infecção. A mulher deverá ser informada
que, após este período, o BLH retornará o contato para dar seguimento as doações e
se colocar disponível para qualquer dúvida em relação a saúde da mãe e da criança.
2. Mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada internada no Alojamento Conjunto

com RN assintomático com indicação de permanecer em isolamento na unidade
de saúde
Segundo as NOTA TÉCNICA Nº 10/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS
do Ministério da Saúde, puérperas sintomáticas podem manter isolamento em
Alojamento Conjunto, quarto privativo com precaução de contato para gotículas,
procurando manter distanciamento de 2 metros entre o leito materno e o berço do RN,
além da restrição de visita.
113
Quando solicitado, o profissional de saúde do Banco de Leite Humano realizará
acolhimento e manejo clínico em aleitamento materno ao binômio em isolamento
internados no Alojamento Conjunto/Quarto de isolamento.
Antes de dar início ao atendimento, higienizar as mãos com água e sabão, e
seguir protocolo estabelecido pelo CCIH para paramentação especial de EPI para o
atendimento. A mãe deverá higienizar as mãos e usar máscara cirúrgica para
amamentar.
Caso a mulher não se sinta segura ou não tenha condições de amamentar,
recomenda-se que seu leite seja retirado e ofertado cru para criança, com uso de
copinho ou colher.
Ao final do atendimento, o profissional deverá retirar todo o EPI, seguindo
protocolo estabelecido pela CCIH e proceder a higienização das mãos com água e
sabão. Caso tenha feito uso de pastas, pranchetas e/ou canetas fazer a desinfecção
destes objetos com álcool 70%.
3. Mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada internada no Alojamento Conjunto

em isolamento com criança internado na Unidade Neonatal
Quando solicitado, o profissional de saúde do Banco de Leite Humano realizará
acolhimento e manejo clínico em aleitamento materno à mulher internada no
Alojamento Conjunto/Quarto de isolamento. Antes de dar início ao atendimento,
higienizar as mãos com água e sabão, e seguir protocolo estabelecido pela CCIH para
paramentação com EPI para o atendimento.
O profissional do Banco de Leite Humano deverá orientar a mulher quanto a
manutenção da lactação no período de separação devido à necessidade de
internação da criança em unidade neonatal e isolamento da mãe, será necessário
orientar a paciente e a equipe de cuidados do setor sobre a importância da massagem
e extração do leite em intervalos máximos de 4 horas.
A mãe poderá realizar a extração do leite, se assim desejar e/ou estiver em
condições clínicas adequadas, seguindo as recomendações da Norma Técnica BLH-
IFF/NT- 16.11 Ordenha: Procedimentos Higiênicos-Sanitários, e ao fim do
procedimento, o profissional de saúde do Alojamento Conjunto e/ou outro designado
para tal, deverá desinfectar a parte externa do frasco com álcool 70%.
114
Transportar o leite humano cru até o BLH, seguindo as orientações das
seguintes normas técnicas BLH-IFF/NT- 17.11 Rotulagem do Leite Humano
Ordenhado Cru, BLH-IFF/NT- 19.11 Transporte do Leite Humano Ordenhado, para
que este leite seja pasteurizado antes de ofertado exclusivamente a criança.
A criança hospitalizada na Unidade Neonatal será alimentada com o leite
humano pasteurizado (LHOP) fornecido pelo Banco de Leite. Após o período de 15
dias da doença, a mãe poderá extrair seu leite para oferecer diretamente ao seu filho,
segundo a NT BLH-IFF/NT 47.18 - Uso do Leite Humano Cru Exclusivo em Ambiente
Hospitalar e/ou doar a produção excedente para o BLH.
4. Mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada internada em UTI, em insuficiência

respiratória moderada a grave com RN em domicílio
Em casos de mulheres lactantes confirmadas com COVID 19, internada em UTI
apresentando agravos a saúde, os profissionais do Banco de Leite Humano devem
orientar a equipe de cuidados da UTI quanto a necessidade de monitorar as mamas
para prevenir ingurgitamento ou mastite. Se necessário realizar extração de alívio para
inibição temporária.
Caso haja a necessidade de extração de leite da paciente internada em UTI,
este será descartado, segundo a NT BLH-IFF/NT 15.11 Biossegurança.
Ao final do período da internação, a equipe de profissionais da saúde de nível
superior do Banco de Leite Humano poderá realizar a tele consulta e tele orientação
para avaliar o processo de lactação, promover e apoiar a amamentação.
5. Mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada em isolamento domiciliar com

criança internado na unidade neonatal
Segundo a NOTA TÉCNICA Nº 10/2020-COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS
que se refere a Atenção à saúde do recém-nascido no contexto da infecção pelo novo
coronaviŕ us (SARS-CoV-2), no item 2.8. ORIENTAÇÕ ES PARA UNIDADE
NEONATAL (UTIN, UCINCo, UCINCa) aponta que que mães sintomáticas ou
contactantes não poderão ser encaminhadas à UCINCa até que se tornem
assintomáticas e tenham passado o período de transmissibilidade da COVID-19
(cerca de 14 dias). Poderão permanecer na UCINCa somente mães assintomáticas e
não contactantes.
115
Da mesma forma, mães sintomáticas ou contactantes não poderão ser
encaminhadas ao Banco de Leite Humano até que se tornem assintomáticas e tenham
passado o período de transmissibilidade da COVID-19 (cerca de 14 dias).
A equipe de profissionais do hospital deve notificar a equipe do Banco de Leite
Humano que a mulher permanecerá em isolamento domiciliar e RN em Unidade
Neonatal. A equipe de profissionais da saúde de nível superior do Banco de Leite
Humano deverá realizar acolhimento a esta mulher e orientar a manutenção da
lactação por tele consulta e tele orientação, no período em que o binômio estiver
separado.
Reforçar a necessidade de massagear e extrair o leite 6 a 8 vezes ao dia, se
for o desejo da mãe amamentar e/ou apresentar condições clínicas para fazê-lo.
Os profissionais dos Bancos de Leite Humano devem orientar também, quanto
aos cuidados para extração, armazenamento na residência e transporte do leite
humano ordenhado, respeitando as seguintes normas técnicas: BLH-IFF/NT- 12.11
Higiene e Conduta: Doadoras, BLH-IFF/NT- 16.11 Ordenha: Procedimentos
Higiênicos-Sanitários, BLH-IFF/NT- 17.11 Rotulagem do Leite Humano Ordenhado
Cru, BLH-IFF/NT- 18.11 Pré-estocagem do Leite Humano Ordenhado Cru.
O médico e/ou a nutricionista da UTI Neonatal poderão solicitar LHOp ao Banco
de Leite Humano para a dieta da criança enquanto permanecer internada.
116
ANEXO 6
TESTE DA LINGUINHA
O Projeto de Lei nº 4.832/12 de autoria do Deputado Federal Onofre Santo
Agostini, que “obriga a realização do protocolo de avaliação do frênulo da língua em
bebês, em todos os hospitais e maternidades do Brasil”, foi sancionado pela
Presidência da República e se converteu na Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014.
Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 dias de sua publicação oficial. O
protocolo de avaliação do frênulo da língua para bebês foi desenvolvido durante o
mestrado da Fonoaudióloga Roberta Lopes de Castro Martinelli na Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de Sã Paulo. Com a aplicação desse protocolo
é possível identificar se o frênulo lingual limita os movimentos da língua, que são
importantes para sugar, mastigar, engolir e falar.
Pesquisas em todo o mundo têm comprovado a importância do diagnóstico e
intervenção precoce dessa alteração. Com a aprovação dessa lei, o Brasil torna-se o
primeiro país a oferecer esse teste em todas as maternidades, abrindo mais um campo
de atuação para os profissionais da saúde e beneficiando a população.
Para realização do teste – Orientações gerais
1. Posicionamento do bebê: Para posicionar adequadamente o bebê, é solicitado que
a mãe ou responsável apoie a nuca do bebê no espaço entre o braço e o antebraço.
Em seguida é solicitado que ela segure as mãos do bebê.
2. Elevação da língua do bebê: Para elevar a língua do bebê é utilizada uma manobra
específica onde são introduzidos os dedos indicadores enluvados embaixo da língua,
pelas margens laterais, para que se possa fazer a elevação. É preciso tomar muito
cuidado para não abrir exageradamente a boca do bebê e eventualmente, prejudicar
a articulação temporomandibular.
Para realização da triagem neonatal
Para a triagem neonatal (realizada nas primeiras 48 horas após o nascimento)
é realizada somente a avaliação anatomofuncional do bebê, considerando que o bebê
demora de 15 a 20 dias para se adaptar às novas condições de vida. Esta avaliação
inicial permite diagnosticar os casos mais severos e indicar a frenotomia lingual (pique
na língua) já na maternidade. Se a soma total dos escores da avaliação
anatomofuncional do protocolo for igual ou maior que 7, pode-se considerar a
interferência do frênulo nos movimentos da língua e orientar a família sobre a
117
necessidade da cirurgia. A única parte do protocolo que pode ser aplicada, e os seus
escores considerados de forma isolada, é a avaliação anatomofuncional.
Nos casos onde houver dúvida, (normalmente quando o escore total da
avaliação anatomofuncional for entre 5 e 6), ou não for possível visualizar o frênulo
lingual, o bebê é encaminhado para reteste com 30 dias de vida, sendo que os pais
devem ser orientados sobre possíveis dificuldades na amamentação, para que não
ocorra o desmame precoce nesse período.
Para realização do reteste
O reteste é realizado após 30 dias de vida. No reteste é aplicado o protocolo
completo. Esse protocolo contém escores que podem ser analisados a cada etapa de
sua aplicação, portanto, as respostas da história clínica podem ser desconsideradas,
caso seja observada inconsistência nas respostas dadas pela mãe ou pelo
responsável.
Para o reteste é necessário que o bebê esteja bem acordado e com fome
(próximo à hora da mamada), para que possa ser realizada a avaliação da sucção
nutritiva. É importante que o avaliador tenha conhecimento das orientações
recomendadas pela UNICEF, referentes ao aleitamento materno
(http://www.unicef.org/brazil/pt/aleitamento.pdf).
Se a soma total dos escores da história clínica e do exame clínico (avaliação
anatomofuncional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva) for igual ou maior
que 13, pode-se considerar a interferência do frênulo lingual nos movimentos da língua
e encaminhar para cirurgia.
Se for realizado apenas o exame clínico (avaliação anatomofuncional e
avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva) e a soma total dos escores for igual ou
maior que 9, pode-se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da língua
e encaminhar para cirurgia.
Para realização da cirurgia
A cirurgia para liberação do frênulo lingual pode ser realizada por Odontólogos
e Médicos. Os procedimentos utilizados podem ser a frenectomia, a frenuloplastia e a
frenotomia. Na frenectomia, o cirurgião remove o frênulo lingual; na frenuloplastia, é
feita uma reposição cirúrgica do frênulo; e na frenotomia, é realizado o corte e divulsão
do frênulo lingual. A literatura refere que, em bebês, a frenotomia é o procedimento
mais indicado.
118
119
120
121
122
ANEXO 7
PROTOCOLO MARTINELLI
123
124
125

Manual de Normas e Rotinas de Aleitamento Materno - Manual Correto Oficial

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Manual de Normas e

Francisco de Assis Costa

Eurico de Barros Lôbo

REVISÃO TEXTUAL E FORMATAÇÃO

Material produzido pela Comissão para a Iniciativa Hospital Amigo da Criança –

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas/Empresa

O Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA), grande

Instituição de ensino e formadora de opinião para disseminação de boas

Esses Passos são um alicerce para a “Iniciativa Hospital Amigo da Criança -

A elaboração deste Manual de Normas e Rotinas de Aleitamento Materno do

Diante dos efeitos epigenéticos e de um padrão de microbiota intestinal mais

O presente documento reúne as políticas norteadoras para aleitamento

Enfim, esperamos que este Manual contribua para oferecer atenção

1 SUPORTE LEGAL PARA AS POLÍTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO............9

2 NORMAS E ROTINAS PARA ALEITAMENTO MATERNO POR SETOR..............20

3 INTERFACE DO BANCO DE LEITE HUMANO (BLH) COM A MATERNIDADE....29

3.4.3 Recomendações gerais para a unidade hospitalar.............................................32

4 O SUPORTE NUTRICIONAL DA MULHER QUE AMAMENTA..............................33

7 OBSERVAÇÃO E AVALIAÇÃO DA MAMADA.......................................................39 .

7.1 Posicionamento da mãe, do bebê e pega..............................................................40

8 ORDENHA E ADMINISTRAÇÃO DE LEITE...........................................................45

9 RAZÕES ACEITÁVEIS PARA USO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.....55

9.2 Condições do recém-nascido................................................................................58

10 CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES DA MAMA PUERPERAL.............................66

10.8 Reflexo Anormal de Ejeção de Leite e Hiperlactação.........................................72

11 CONDIÇÕES ESPECIAIS EM ALEITAMENTO MATERNO..................................77

12 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO...............................87

14 FUNCIONAMENTO DO GRUPO DE APOIO PARA ALEITAMENTO MATERNO

15 INSTRUMENTOS LEGAIS DE PROTEÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO ....96

1.1 A INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA – IHAC

A habilitação dos hospitais à IHAC é realizada após estabelecimentodos

1.2 OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

1a. Cumprir plenamente a Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos

1c. Estabelecer sistemas contínuos de monitoramento e gerenciamento de

3. Informar a todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento

4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora após o

5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a

7. Praticar o Alojamento Conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos -

8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.

9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas no seio materno.

10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento materno, para

1.3 NORMAS DE ATENÇÃO INTEGRAL E HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO

A Portaria n. 371, de 7 de maio de 2014, do MS institui diretrizes para a

Art. 2º Para prestar este atendimento o profissional médico ou de enfermagem

Art. 3º Considera-se como capacitado em reanimação neonatal o médico ou

I - assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN

III - estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em

IV - postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido nessa

Art. 5º Para o RN pré-termo ou qualquer RN com respiração ausente ou

Art. 6º O estabelecimento de saúde que mantenha profissional de enfermagem

Art. 7º O estabelecimento de saúde deverá dispor no ambiente de parto (sala

Art. 8° Fica alterado, na tabela de Procedimentos, Medicamentos, OPM e

O atendimento ao recém-nascido consiste na

INCLUIR: 2231-F9 - Médico Residente 2235-45 -

Art. 10º Fica revogada a Portaria nº 31/SAS/MS, de 15 de fevereiro de 1993,

Manter a mulher e o recém-nascido em Alojamento Conjunto apresenta

Em consonância a Portaria n. 2068, de 16 de outubro de 2016, que institui

Aplicam-se as seguintes considerações:

b) As regras fixadas pelo Ministério da Saúde definem que o Alojamento

- Avaliar diariamente as puérperas, com atenção a sinais de alerta para

- Promover e proteger o aleitamento materno sob livre demanda apoiando a

- Estimular e facilitar a presença do pai sem restrição de horário, inclusive de

- Oferecer à mulher orientações relativas à importância de não oferecer ao

- Realizar o exame clínico do recém-nascido em seu próprio berço ou no leito