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UNIDADE 1

Introduo ao Curso

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 1: Introduo ao Curso. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012.

Parabns! Voc ir utilizar a partir de agora o seu Material de Referncia. Ele contempla todo o contedo do curso de forma ampla para agregar mais conhecimento em sua aprendizagem. Por isso, leia-o com ateno! Antes de iniciar a leitura, veja quais so os objetivos de aprendizagem previstos para esta Unidade.

- Conhecer as aes do Programa Rede Viva Vida/ Mes de Minas. - Compreender a importncia do trabalho em Rede em aleitamento materno. - Conhecer as polticas de apoio amamentao no Brasil.

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Minas Gerais

ALEItAMENto MAtErNo NA REDE DE AtENo SADE DA MuLHEr E DA CrIANA REDE VIvA VIDA / MEs DE MINAs

1.1 - Rede de Ateno Sade da Mulher e da Criana no Estado de

O Programa de Ateno Sade da Mulher e da Criana, denominado Programa Viva Vida (Resoluo SES n 356), foi uma proposta elaborada a partir de 2003 pelo governo de Minas Gerais com o objetivo de reduo da mortalidade infantil e materna. Desde ento, esse Programa vem consolidando uma Rede de Ateno Sade da Mulher e da Criana. Como estratgia de construo dessa rede, o Estado de Minas Gerais investe na estruturao e qualificao assistencial, bem como em estratgias de mobilizao social. So elas: a) Estruturao da Rede Assistencial Investimentos nos pontos de ateno sade em relao rea fsica e equipamentos; Ampliao do nmero de maternidades credenciadas para atendimento gestante de alto risco (32 credenciadas e 10 em processo de credenciamento) e 78 maternidades de risco habitual; Ampliao de 287 leitos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Fornecimento de equipamentos bsicos para assistncia mulher e ao recm-nascido em todos os nveis de ateno sade; Criao de 07 Casas de Apoio Gestante e a Purpera; Modelagem da rede de ateno sade da mulher e da criana; Implantao dos 27 Centros Viva Vida de Referncia Secundria

(CVVRS). Esses Centros so pontos de ateno de mdia complexidade e visam ateno integral a sade sexual e reprodutiva, com acompanhamento do pr-natal da gestante de alto risco e da criana de risco.

b) Qualificao da Rede Elaborao e implementao de instrumentos de normalizao dos processos de trabalho (Linhas Guias e Protocolos Clnicos) de ateno prnatal, parto e puerprio, assistncia ao recm-nascido e criana; Capacitao dos recursos humanos em todos os nveis da assistncia na perspectiva de uma ateno qualificada integral e humanizada

(aproximadamente 16.000 profissionais capacitados); Implementao dos 877 Comits de Investigao do bito Materno, Fetal e Infantil nos nveis hospitalar, municipal e microrregional, com o objetivo de melhorar a qualidade dos dados e o planejamento das aes.

c) Mobilizao Social Estratgia que busca unificar esforos de todos os setores da sociedade, de toda a populao, para trabalhar em prol da reduo da mortalidade infantil e materna no Estado. Formao de 215 Comits Municipais de Defesa da Vida; Convnios com organizaes no governamentais; Premiao aos municpios que desenvolveram polticas para reduo da mortalidade infantil e materna.

Em 2011, as aes da Rede Viva Vida foram reforadas pelo Projeto Mes de Minas. As estratgias principais desse projeto a identificao e o monitoramento das gestantes e da criana at um ano de idade por meio do Call Center e a Mobilizao Social. O Call center constitui ferramenta de interlocuo direta com a gestante, famlia e servios de sade. Durante esse contato, realizado o acompanhamento do desenvolvimento da gravidez, do nascimento e da criana at um ano e a identificao e orientao de situaes de vulnerabilidades. Na mobilizao social realizada a articulao com parceiros potenciais e a rede de proteo social, alm de capacitao dos 215 Comits em Defesa da Vida j existentes. (MINAS GERAIS, 2012).

As estratgias de manuteno e ampliao da Rede Viva Vida / Mes de Minas que vm sendo desenvolvidas pelo Estado de Minas Gerais, passam a ser complementadas por recursos federais do Projeto Rede Cegonha (Portaria n 1.459 de 2011). Esses recursos so destinados aos principais condicionantes da mortalidade infantil e materna (Transporte; Leitos de UTI Neonatal; Casa de Apoio Gestante, Telemedicina). (BRASIL, 2011).

PoLtIcAs PBLIcAs DE ProMoo, ProtEo E ApoIo Ao ALEItAMENto MAtErNo

O aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida, com complemento adequado a partir desta idade e sua manuteno at os dois anos ou mais, considerado o hbito alimentar mais saudvel (BRASIL, 2009). Entretanto, essa prtica ainda no representa a situao da maioria das crianas brasileiras, prejudicando a nutrio infantil e colaborando com o aumento dos ndices de mortalidade na infncia.

Os ndices de aleitamento materno aqum do preconizado pela Organizao Mundial da Sade, associados morbimortalidade neonatal, justificam a elaborao de polticas pblicas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. Essas polticas tambm reforam o cumprimento do direito da me e da criana garantidos pela Constituio Federal de 1988 e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e atendem aos compromissos assumidos pela gesto pblica como o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, a Declarao do Milnio, o Pacto pela Vida, entre outros.

So componentes da poltica de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno: a) A Iniciativa do Hospital Amigo da Criana uma estratgia de incentivo ao aleitamento materno que objetiva mobilizar os profissionais das instituies hospitalares para que promovam mudanas em suas condutas

e rotinas atravs do conhecimento e cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. b) A Rede de Bancos Leite Humano responsvel pela coleta, processamento e distribuio do leite humano, bem como assistncia s lactantes cujos filhos esto hospitalizados ou em dificuldades com a amamentao. c) A Rede Amamenta Brasil uma estratgia de promoo, proteo e apoio prtica do aleitamento materno na Ateno Bsica. Utiliza a educao permanente em sade e a metodologia crtico reflexiva para abordagem do aleitamento materno no contexto da Unidade Bsica de sade. d) O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado humanizado ao recm-nascido de baixo peso, que rene estratgias de interveno biopsicossocial. O mtodo consiste em trs etapas que se inicia com o acolhimento e a aproximao dos pais/famlia do recm-nascido pela equipe de sade, passando pela unidade intermediria canguru, alta responsvel e acompanhamento do RN at completar 2.500g, quando, ento, referenciado para a ateno bsica. A posio canguru consiste em manter o recm nascido de baixo peso, em contato pele a pele, na posio vertical junto ao peito despido dos pais ou de outros familiares. e) A Proteo Legal ao Aleitamento Materno amparada por legislao especfica. So elas, a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras e a Lei n 11.265 de 2006 que regulamenta a comercializao desses alimentos. Em 2008, foi sancionada a Lei n 11.770 que estabelece a licena maternidade de seis meses para as funcionrias pblicas federais, ficando a critrio dos estados, municpios e empresas privadas a adoo desta Lei. Outra importante ao que est sendo apoiada mais recentemente a criao das Salas de

Apoio Amamentao nas Empresas. f) A Mobilizao Social so as aes de incentivo ao aleitamento materno por diversos setores da sociedade, na perspectiva do compromisso e responsabilidade de todos. Essas aes podem ser pontuais como a Semana Mundial da Amamentao e o Dia Nacional de Doao de Leite Humano. g) As Pesquisas Nacionais de Prevalncia do Aleitamento Materno so estratgias importantes para avaliar o impacto e o redirecionamento das aes da poltica brasileira de aleitamento materno (BRASIL, 2010). A Rede Estadual de Ateno sade da mulher e da criana e as diretrizes das polticas pblicas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno compem esforos para estruturao das Aes do Aleitamento Materno em Minas Gerais. Atualmente, a rede composta por 54 Tutores Estaduais formados na Rede Amamenta Brasil, 02 Unidades Bsicas de Sade certificadas e 15 com Oficinas de Trabalho realizadas; 27 Centros Viva Vida de Referncia Secundria para atendimento gestante de alto risco e criana de risco; 12 Bancos de Leite Humano e 27 Postos de Coleta; 23 Hospitais Amigos da Criana; 35 Tutores Estaduais do Mtodo Canguru com 60% das maternidades de alto risco adotando o Mtodo; 14 Salas de Apoio Amamentao, sendo 10 vinculadas aos Bancos de Leite Humano.

CONTEUDISTA
Adriene Cristina Lage

REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso. Mtodo Canguru: Braslia, DF, 2011.

BRASIL. Ministrio da Sade. Polticas pblicas de incentivo ao aleitamento materno. A experincia do Brasil: Braslia, DF, 2010.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no mbito do Sistema nico de Sade SUS a Rede Cegonha.

BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e Puerprio Ateno Qualificada e Humanizada. Braslia, DF, 2006.

BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Amamenta Brasil. Braslia, DF, 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Criana: Nutrio Infantil Aleitamento Materno e Alimentao Complementar. Braslia, DF, 2009.

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MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Mes de Minas A vida merece esse cuidado. Belo Horizonte, MG, 2012.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Resoluo SES n 356, de 22 de dezembro de 2003. Dispe sobre o Programa Viva Vida e estabelece outras providncias.

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UNIDADE 2
Contextualizao do aleitamento materno no Brasil

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 2: Contextualizao do Aleitamento Materno no Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 2. Leia-o com ateno e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Refletir sobre as tendncias do Aleitamento

materno no Brasil. Conhecer as prticas de aleitamento materno

segundo a OMS. Aprimorar o processo de comunicao em aleitamento materno.

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IMPortNcIA DA AMAMENtAo

Vrios estudos cientficos comprovam a superioridade do leite materno sobre os leites artificiais e de outras espcies. Estima-se que mais de um milho de crianas morram a cada ano de diarreia, infeces respiratrias e outras infeces por no serem amamentadas de maneira adequada. A amamentao tambm contribui para a sade da me (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). So vrios os argumentos em favor do aleitamento materno:

Reduo da mortalidade infantil Graas aos inmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infeces, a mortalidade infantil por essa causa menor entre as crianas amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianas menores de 5 anos em todo o mundo, por causas prevenveis (JONES et al., 2003). Nenhuma outra estratgia isolada alcana o impacto que a amamentao tem na reduo das mortes de crianas menores de 5 anos.

A proteo do leite materno contra mortes infantis maior quanto menor a criana. Assim, a mortalidade por doenas infecciosas seis vezes maior em crianas menores de 2 meses no amamentadas, diminuindo medida que a criana cresce, porm ainda o dobro no segundo ano de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). importante ressaltar que, enquanto a proteo contra mortes por diarreia diminui com a idade, a proteo contra mortes por infeces respiratrias se mantm constante nos primeiros dois anos de vida.

Proteo contra diarreia O aleitamento infantil diminui o risco da criana contrair diarreia e, alm disso, exerce influncia na gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de se desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas (VICTORIA et al., 1992). importante destacar que essa proteo pode reduzir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada gua ou chs pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros seis meses de vida (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992).

Proteo contra infeco respiratria A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em vrios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Em Pelotas (RS), a chance de uma criana no amamentada internar por pneumonia nos primeiros trs meses foi 61 vezes maior do que em crianas amamentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). J o risco de

hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR, 2003). O aleitamento materno tambm previne otites (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989).

Proteo contra alergias Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003).

A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, importante evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.

Proteo contra hipertenso, hipercolesterolemia e diabetes H evidncias sugerindo que a amamentao ao seio apresenta benefcios a longo prazo. A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa reviso concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sistlica e diastlica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes tipo 2 para cada ano de lactao (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteo a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.

Proteo contra obesidade A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor frequncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas.

Promoo do crescimento O leite materno contm todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana, alm de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses.

Promoo do desenvolvimento cognitivo A maioria dos estudos conclui que as crianas amamentadas apresentam vantagens nas suas funes cognitivas quando comparadas com as no amamentadas, principalmente as com baixo peso ao nascimento (HORTA, et al, 2009).

Promoo do desenvolvimento da sade bucal O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama da me muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. Proteo contra cncer de mama. Por meio de estudos realizados em 30 pases, estima-se que o risco de a mulher que amamenta apresentar cncer de mama diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao (COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002).

Promoo do vnculo afetivo entre me e filho Acredita-se que a amamentao traga benefcios psicolgicos para a criana e para a me. A amamentao uma forma muito especial de contato entre a me e seu beb e uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiana.

Economia Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais comuns em crianas no amamentadas.

Qualidade de vida O Aleitamento Materno (AM) pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico, hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar em menos faltas dos pais ao trabalho, bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem sucedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente nas relaes familiares e estilos de vida.

PrtIcAs AtuAIs DE ALIMENtAo INFANtIL sEGuNDo A OMS

muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno adotadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Assim, o aleitamento materno classificado em:

Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.

Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e outros lquidos.

Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.

Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo, e no de substitu-lo.

Aleitamento materno misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.

As recomendaes da Organizao Mundial de Sade relativas amamentao so as seguintes: O leite materno o melhor alimento para a criana e deve ser exclusivo at os 6 meses de idade. Ou seja, at essa idade, o beb deve tomar apenas leite materno e no se deve dar nenhum outro alimento complementar ou bebida. A partir dos 6 meses de idade, todas as crianas devem receber alimentos complementares (sopas, papas, etc.) e manter o aleitamento materno. As crianas devem continuar a ser amamentadas, pelo menos, at completarem os 2 anos de idade.

Em 1990, a organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas promoveram em Florena, na Itlia, um encontro em busca de aes para proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno. Nesse encontro, foi elaborada a Declarao de Innocenti, um conjunto de metas que resgata o direito da mulher praticar, com sucesso, a amamentao, alm de enfatizar o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de idade. Uma das consequncias do encontro foi a idealizao do programa Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IAC), que tem por objetivo bsico a mobilizao de profissionais de sade, funcionrios de hospitais e maternidades para mudanas em rotinas e condutas, visando prevenir o desmame precoce. O conjunto de medidas para atingir as metas contidas na Declarao de Innocenti foi denominado de Dez Passos para o sucesso do Aleitamento Materno, elaborado por especialistas de sade e nutrio de vrios pases.

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Dez Passos para Promover o Aleitamento Materno 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e a prtica da amamentao. 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto. 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao mesmo que tenham de ser separadas de seus filhos. 6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que seja por indicao mdica. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar a amamentao sob livre demanda. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas. 10. Encorajar a criao de grupos de apoio amamentao, para onde as mes devem ser encaminhadas por ocasio da alta hospitalar.

Basicamente, os dez passos so medidas que visam informar a todas as gestantes os benefcios e o correto manejo do aleitamento materno.

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Acolhimento da Mulher na Amamentao Apesar de a lactao ser um processo natural, o aleitamento materno requer motivao e destreza que deve ser aprendida tanto pela nutriz como pelo lactente. O papel dos profissionais da sade deve ser orientado a facilitar esse processo durante o pr-natal, parto e puerprio.

As

intercorrncias

devem

ser

tratadas

como

urgncias, tendo a purpera prioridade, a fim de evitar o desmame precoce e a evoluo negativa do caso. Algumas intercorrncias necessitam de acompanhamento contnuo at a resoluo. Em todos os casos, a viso integral da mulher a chave de uma assistncia de qualidade, garantindo uma boa evoluo. Muitas vezes, a tenso, o estresse, a ansiedade se manifestam em um ingurgitamento mamrio, da mesma maneira que a mastite comum em nutrizes com depresso puerperal.

importante ressaltar que a nutriz assistida com ateno, carinho e segurana seguir as orientaes e tratamento, resultando em boa resolutividade. Todas as informaes dadas devem ser simples e relevantes. Do mesmo modo, as medidas propostas de tratamento devem ser selecionadas e adequadas para cada caso, evitando-se o uso de vrias alternativas simultaneamente.

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Quando a purpera procura um servio de sade para queixa de dificuldades, ela deve ser prontamente acolhida. Acolhimento uma diretriz da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) que implica na escuta do usurio em suas queixas, no reconhecimento do seu protagonismo no processo de sade e adoecimento, e na responsabilizao pela resoluo, com ativao de redes de compartilhamento de saberes. MATSUMOTO (1998) considera o acolhimento como um processo, especificamente de relaes humanas, pois deve ser realizado por todos os trabalhadores de sade e em todos os momentos e tipos de atendimento. No se limita ao ato de receber, mas em uma sequncia de atos e modos que compem o processo de trabalho em sade. Da mesma forma, podemos concluir que no se limita aos espaos intramuros da unidade bsica ou hospitalar, constituindo a visita domiciliar tambm uma oportunidade para o acolhimento. Todas as habilidades do aconselhamento devem ser atentamente usadas no acolhimento, com nfase na empatia: aceitar o que a me diz, no julg-la, no cobrar dela posturas e atitudes frente amamentao, elogiar, informar e sugerir para que a me possa decidir o que melhor para o seu filho.

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HABILIDADEs EM CoMuNIcAo

No basta ao profissional de sade ter conhecimentos tcnicos e habilidades no manejo do aleitamento materno. Ele precisa ter tambm competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando a tcnica do aconselhamento em amamentao. Aconselhar no significa dizer mulher o que ela deve fazer; significa ajud-la a tomar decises, aps ouvi-la, entend-la e dialogar com ela sobre os prs e contras das opes. Aconselhamento diferente de dar conselho. Dar conselho dizer me o que ela deve fazer. No aconselhamento, importante que as mes sintam que o profissional se interessa pelo bem-estar delas e de seus filhos para que elas adquiram confiana e se sintam apoiadas e acolhidas. Em outras palavras, o aconselhamento, por meio do dilogo, ajuda a me a tomar decises, alm de desenvolver sua confiana no profissional. Os seguintes recursos so muito utilizados no aconselhamento, no s em amamentao, mas em diversas circunstncias: Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial): A comunicao no-verbal com a me pode ajudar a fazer com que ela se sinta calma e capaz de ouvir. Por exemplo, sentar no mesmo nvel e prximo me, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente como sinal de interesse, tocar na me ou no beb quando apropriado, como sinal de empatia. Remover barreiras fsicas como mesa, papis, promovendo uma maior aproximao entre a mulher e o profissional de sade.

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Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo. Dar espao para a me falar. Para isso, necessrio dedicar tempo para ouvir, prestando ateno no que a me est dizendo e no significado de suas falas. Uma me que amamenta pode no ter facilidade de falar de seus sentimentos: a) se ela tmida; b) se no conhece bem o profissional; c) se seus sentimentos no so socialmente valorizados na sua comunidade. Nesses casos, algumas tcnicas so teis, tais como: Fazer perguntas abertas, dando mais espao para a me se expressar. Perguntas abertas geralmente comeam com: Como? O qu? Por qu? Conte-me sobre... As perguntas abertas fazem o profissional de sade otimizar o tempo e aprender mais sobre a me. Elas impedem que a me responda Sim ou No. Em vez de perguntar se o beb est sendo amamentado, perguntar como ela est alimentando o beb. Outra tcnica que pode incentivar as mes a falarem mais devolver em outras palavras o que dizem. Ou seja, se a me relata que a criana chora muito noite, o profissional pode fazer a me falar mais sobre isso perguntando: O seu beb faz voc ficar acordada noite porque chora muito?. Podemos usar expresses que demonstram interesse Hamham..., Humm..., Sei, sei..., Ah, ?!, Mmm..., Aha! ,Nossa!. Assim o profissional da sade demonstra que est ouvindo e que se mantm interessado nela. Demonstrar empatia, ou seja, mostrar me que os seus sentimentos

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so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. A empatia ocorre quando demonstramos que estamos ouvindo o que a me diz e tentando entender como ela se sente; quando observamos a situao do ponto de vista da me. Quando se usa de empatia, mantm-se o foco na me e nos seus sentimentos. Por exemplo, quando a me diz que est muito cansada porque o beb quer mamar com muita frequncia, o profissional pode comentar que entende porque a me est se sentindo to cansada. Evitar palavras que soam como julgamentos, como por exemplo: certo, errado, bem, mal etc. Estas palavras geralmente fazem com que a me se sinta errada, ou que h alguma coisa errada com seu beb. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama bem, seria mais apropriado perguntar como o beb mama. Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que o seu leite fraco, o profissional pode responder dizendo que entende a sua preocupao. E pode complementar dizendo que o leite materno pode parecer ralo no comeo da mamada, mas contm muitos nutrientes. Reconhecer e elogiar aquilo em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo, quando o beb est ganhando peso ou sugando bem, ou mesmo elogi-la por ter vindo Unidade de Sade, se for o caso. Essa atitude aumenta a confiana da me, encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita a sua aceitao a sugestes. Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para a situao do momento. Fazer sugestes em vez de dar ordens. Oferea escolhas e deixe que a me decida o que melhor para ela.

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Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, oferecer uma gua, segurar o beb por alguns minutos e ajud-la a encontrar uma posio confortvel para amamentar. Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes todos os procedimentos e condutas. A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamentao pode variar de acordo com a poca e o momento em que feito.

TENDNcIAs Do ALEItAMENto No BrAsIL

Com o surgimento de leites artificiais para substituir o leite materno, a amamentao natural teve o seu declnio. No Brasil, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) foi iniciado em 1982, desde ento surgiram inmeras campanhas pr-aleitamento materno em nvel local e nacional. Como resultado, as publicaes mostraram que as taxas de aleitamento materno vm crescendo em todo o Pas. A durao mediana da amamentao no Brasil, que era de 2,5 meses em 1975 subiu para 5,5 meses em 1989 e para 7 meses em 1996 (REA , 2003). O ltimo inqurito nacional, realizado em 2009 pelo Ministrio da Sade, mostrou uma durao mediana do aleitamento materno de 341,6 dias (11,2 meses) no conjunto das capitais brasileiras e DF. No mesmo estudo, constatou-se aumento da prevalncia de aleitamento materno exclusivo em menores de 4 meses no conjunto das capitais brasileiras e DF, de 35,5%, em 1999, para 51,2%, em

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2008. A comparao entre as regies apontou aumentos mais expressivos nas regies Sudeste, Norte e Centro-Oeste. O percentual de crianas entre 9 e 12 meses amamentadas, entre 1999 e 2008, tambm mostrou aumento no conjunto das capitais brasileiras e DF, passando de 42,4%, em 1999, para 58,7%, em 2008.

CONTEUDISTA
Dr Ricardo Shigheru

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REFERNCIAS
ALBERNAZ, E. P.; MENEZES, A. M.; CESAR, J. A. Fatores de risco associados hospitalizao por bronquiolite aguda no perodo ps-natal. Rev. Sade Pblica, [S.l.], v. 37, p. 37, 2003.

BRASIL.

Ministrio

da

Sade. Aleitamento

materno

alimento

complementar. Braslia, 2009.

BROWN, K. H. et al. Infant-feeding practices and their relationship with diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics, [S.l.], v. 83, p. 31-40, 1989.

CESAR, J. A. et al. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested case-control study. B.M.J., [S.l.], v. 318, p. 1316-20,1999.

COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet, [S.l.], v. 360, p.187-95, 2002.

HORTA, B. L. et al. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. Geneva: World Health Organization, 2007.

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UNIDADE 3
Acolhimento em aleitamento materno e manejo da amamentao

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 3: Acolhimento em Aleitamento Materno e Manejo da Amamentao. Belo Horizonte, Minas Gerais, novembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 3. Leia-o com ateno e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Reconhecer a importncia do acolhimento em aleitamento materno. Compreender as tcnicas de posicionamento me/beb no aleitamento materno. Identificar fatores que podem interferir no manejo do aleitamento materno.

Agora voc est pronto para iniciar seus estudos!

AcoLHIMENto MuLHEr, BEB E FAMLIA NA AMAMENtAo

O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas vrias definies, uma ao de aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de incluso. O acolhimento uma postura tica que implica na escuta do usurio em suas queixas, no reconhecimento do seu protagonismo no processo de sade e adoecimento, e na responsabilizao pela resolutividade, com ativao de redes de compartilhamento de saberes. Acolher um compromisso de resposta s necessidades dos cidados que procuram os servios de sade (BRASIL, 2007).

O aleitamento materno a ao que contribui para maior reduo na taxa de mortalidade infantil no primeiro ano de vida, principalmente quando acompanhado do estmulo, sensibilizao e do apoio prtica efetiva da amamentao.

um ato biologicamente esperado, mas por influncias culturais, econmicas, sociais e psicolgicas pode tornar-se um fardo para as mulheres. Da a importncia do acompanhamento multiprofissional da gestante/nutriz durante todo seu percurso clnico e em todos os nveis assistenciais que forem necessrios para atender as suas necessidades.

No acolhimento nutriz, importante considerar as emoes e as atitudes das pessoas que a cercam, incluindo a famlia, a comunidade e a equipe de sade, uma vez que esses fatores interferem diretamente no sucesso ou insucesso do incio e manuteno da amamentao. Por essa razo, devemos estimular e possibilitar a incluso dos acompanhantes da mulher, principalmente seu companheiro, em todos os momentos da ateno. No podemos nos esquecer de que esses atores formam a rede de apoio mulher durante a amamentao, principalmente no seu retorno ao domiclio. Reforamos, nesse sentido, que atitudes e aes da equipe de sade devem apontar para o cuidar autntico, no s do sujeito da ateno, no caso a mulher, como tambm investigar, conhecer e incluir sua rede de apoio em todos os momentos do seu percurso. As mulheres no perodo puerperal normalmente esto fragilizadas e temem no dar conta do seu novo papel: ser me! Primeiro vem a alegria do nascimento, mas, logo aps, podem surgir as dificuldades para cuidar de seu filho. Nesse perodo, habitualmente, a prtica da amamentao a que demanda mais ateno, apoio, cuidados e necessidade de ajuda. Escutar e apoiar so as maiores ferramentas que precisamos utilizar na promoo e prtica da amamentao. Cada ser humano tem suas caractersticas e quando dedicamos tempo e ateno individualizada, podemos ajud-los a decidir o melhor para si.

Como citado anteriormente, as dificuldades da amamentao podem estar relacionadas a vrios fatores como culturais, familiares, emocionais e fsicos. A falta de conhecimento das vantagens e da superioridade da amamentao em relao alimentao artificial, bem como seus efeitos sobre a sade da me, do beb, da famlia e da sociedade, demonstra que a mulher no foi adequadamente orientada e aconselhada anteriormente. Muitas mulheres chegam maternidade, na maioria das vezes, sem nenhum conhecimento dos aspectos positivos da amamentao, mesmo aps terem participado de todas as consultas do pr-natal, o que refora a necessidade de no perdermos a oportunidade de orientar e esclarecer todas as dvidas da mulher e da famlia, em seu percurso clnico.

Atentos a estas peculiaridades, os profissionais de todos os nveis de ateno mulher e criana devem estar capacitados para acolher, orientar e acompanhar as mulheres, seus bebs e familiares, a fim de reduzir o desmame precoce e consequentemente, a taxa de morbidade e mortalidade infantil no primeiro ano de vida.

MANEJo DA AMAMENtAo

A Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) reforam a necessidade do desenvolvimento de polticas e programas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno (CARVALHO; TAMEZ, 2002). O apoio consiste na informao correta e prtica no momento oportuno, com uma atitude de aconselhamento, suporte emocional, com respeito aos valores, crenas, entendimento e conhecimento da mulher. A proteo assegura o cumprimento de um conjunto de leis trabalhistas, assim como a implementao da norma nacional para controlar a publicidade de produtos que interferem no sucesso da amamentao. A promoo cria valores e comportamentos favorveis amamentao. As iniciativas de mobilizao social como a Semana Mundial da Amamentao e o Dia Nacional de Doao de Leite Humano so exemplos de marketing social utilizadas na promoo e incentivo ao aleitamento materno (CARVALHO; TAMEZ, 2002).

O sucesso da amamentao alcanado com a amamentao exclusiva, apenas com o leite materno, at os seis meses de vida do beb, e continuando at os dois anos ou mais, enquanto for prazeroso para a me e para o beb. Pensar no sucesso da amamentao requer considerarmos o desejo da mulher, sua disponibilidade, pacincia, assim como os diferentes tipos de apoio que recebe. O apoio pode vir do pai do beb, dos familiares, amigos, profissionais de sade e da comunidade em geral, principalmente no incio da amamentao (CORDEIRO, 2008).

Alm disso, devemos considerar que a amamentao no apenas um processo fisiolgico de alimentar o beb, mas envolve um padro mais amplo de comunicao psicossocial entre me e beb. Pode ser uma excelente oportunidade de estabelecimento do vnculo afetivo e desenvolvimento do afeto da me pelo beb. Dessa forma, os profissionais de sade devem promover e encorajar o contato pele a pele e o incio do aleitamento materno na primeira hora aps o nascimento, momento em que me e filho vo se reconhecer e esto prontos para o ato de dar de mamar e mamar. O manejo do aleitamento deve envolver aspectos emocionais, culturais, sociais, econmicos conforme contextualizado acima, assim como os aspectos fisiolgicos, anatmicos e os voltados para a sensibilizao e orientao da mulher nos primeiros momentos, principalmente no que tange aos problemas apresentados pela dade me-filho e famlia durante todo o percurso da mulher no ciclo gravdico puerperal.

Isso posto, abordaremos o manejo da amamentao dentro dessa perspectiva ora apresentada.

2.1- Ateno no Pr-natal Em muitas culturas, as mulheres presumem que iro amamentar. Em outras, onde h vasta promoo e divulgao de substitutos do leite materno, a maioria das mulheres decide se ir ou no amamentar antes do nascimento de seu filho. Nesse sentido, importante que os profissionais de sade orientem as mulheres a respeito do aleitamento materno o quanto antes e identifiquem mes e bebs que possam apresentar maior risco de enfrentar dificuldades relacionadas amamentao (BRASIL, 2009).

A assistncia pr-natal um momento privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para cada mulher. O principal objetivo acolher a mulher desde o incio da gravidez, oferecendo atendimento qualificado e humanizado, assegurando ao fim da gestao o nascimento de uma criana saudvel e o bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2006).

Durante esse perodo, o acompanhamento da gestante na Unidade Bsica de Sade para gestao de risco habitual realizado atravs de consultas individuais, exames laboratoriais, atividades de educao em sade com equipe multiprofissional, entre outros. Esse acompanhamento dever seguir as diretrizes clnicas da Linha Guia Estadual de Ateno ao Prnatal, Parto e Puerprio.

As gestantes de alto risco devem ser encaminhadas aos servios de referncia para realizarem o pr-natal de alto risco, mantendo o vnculo com a Unidade Bsica a qual pertencem. Em Minas Gerais existem servios de referncia para pr-natal de alto risco na ateno secundria e terciria. Dentre eles destacam-se os Centros Viva Vida de Referncia Secundria (CVVRS), onde as aes de aleitamento materno devem ser incentivadas e/ou reforadas.

O acompanhamento pr-natal uma excelente oportunidade para motivar as mulheres a amamentarem, bem como esclarecer suas dvidas e dos familiares. Dentre todas as atividades realizadas, a promoo da amamentao na gestao, comprovadamente, tem impacto positivo nas prevalncias de aleitamento materno, em especial entre as primparas (BRASIL, 2009).

De acordo com a Linha Guia Estadual de Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio (2006), o aleitamento materno no pr-natal possui as seguintes recomendaes: realizar o exame das mamas de maneira contnua. Neste momento recomendvel verificar cirurgias anteriores de trax ou mama e investigar possveis traumas, bem como orientar o autoexame. Alm disso, importante ressaltar para a mulher a presena de algumas modificaes que podero ocorrer nas mamas, como aumento do volume, alteraes de sensibilidade e maior quantidade de fluxo sanguneo. Mamas e mamilos podem ter aparncias diferentes e ainda assim produzirem leite perfeitamente. muito raro que uma

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mulher seja incapaz de amamentar devido forma de suas mamas e mamilos (BRASIL, 2009); investigar o conhecimento da gestante sobre amamentao e o

seu desejo de amamentar durante a primeira consulta. Algumas mulheres necessitam de ateno adicional por apresentar preocupaes especiais como dificuldades com a amamentao de um filho anterior, necessidade de retorno precoce ao trabalho ou escola, falta de apoio familiar, depresso, doenas crnicas, sorologia positiva para HIV, uso de medicamentos, entre outros (BRASIL, 2009); fortalecer a autoconfiana da me para que ela sinta maior segurana no ato de amamentar; e orientar sobre as tcnicas de aleitamento e higiene das mamas, que deve ser realizada naturalmente no banho dirio.

As orientaes no pr-natal podem ser individuais ou em grupos. Os Grupos de Gestantes devem ser conduzidos no sentido de oferecer informaes objetivas de acordo com o interesse das gestantes, propiciar trocas de experincias e contar sempre com a participao de uma equipe multiprofissional. O saber da mulher que j amamentou vai ajudar na construo do conhecimento das primigestas, aumentando seu interesse e fortalecendo sua autoconfiana.

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Sugesto de temas a serem abordados nos Grupos de Gestantes: importncia do pr-natal; vantagens e manejo da amamentao (anatomia da mama e fisiologia da lactao); posicionamento e pega correta; durao das mamadas e os tipos de leite; ordenha manual e banco de leite humano; direitos da me que amamenta; aconselhamento em aleitamento materno; trabalho de parto, parto, puerprio e cuidados com o recm nascido.

Nesses Grupos, importante o uso de materiais educativos, a presena da famlia e a participao ativa das gestantes, mes que j amamentaram ou que esto em aleitamento materno.

As principais orientaes recebidas pela mulher durante o pr-natal sobre aleitamento materno dizem respeito importncia do leite materno na proteo quanto s doenas da criana; o tempo de amamentao exclusiva; a amamentao na primeira hora de vida e os benefcios do aleitamento materno (DEMITTO et al., 2010).

Em um estudo com 852 crianas at 24 meses de idade, verificou-se que a durao mediana do aleitamento materno total foi significativamente mais prolongada entre as crianas cujas mes haviam frequentado seis ou

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mais consultas de pr-natal e recebido orientao sobre aleitamento materno (VASCONCELOS, 2006).

Apesar da abordagem do aleitamento materno no pr-natal ser uma recomendao do Ministrio da Sade e da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, segundo Percegoni (2002), em um estudo realizado para investigar o conhecimento de 266 purperas sobre o aleitamento materno, apenas 14,3% relataram ter sido orientadas nesse perodo.

Portanto, o aleitamento materno no pr-natal, quer na Unidade Bsica de Sade, em Servios de Referncia ou em consultrios, deve ser estimulado com estratgias slidas como capacitao de toda a equipe de sade envolvida, construo de instrumentos para atendimento e seguimento da gestante, captao precoce e incentivo realizao de todas as consultas do pr-natal com reforo do vnculo gestantes/profissionais.

2.2 - Ateno na Sala de Parto Manter o ambiente termoneutro do beb ao nascimento uma das preocupaes na sala de parto. Como forma efetiva de manuteno da adequada temperatura para o recm-nascido, est indicado o contato pele a pele, no qual o beb colocado despido na pele tambm despida da me, logo aps o nascimento, antes mesmo de cortar o cordo umbilical, com o cuidado de secar o beb e o cobrir com campo ou compressas aquecidas para que no ocorra perda de calor por conveco ou evaporao. Assim, a me prover calor para seu filho, atravs do mecanismo de conduo. Esse mtodo seguro, sem custo, com benefcios a curto e mdio prazos tanto para

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a me quanto para o beb, sendo mais consistente o aumento do sucesso e da durao da amamentao e dos escores da vinculao me-beb (MERCER et al, 2011).

Assim, no h dvidas de que a experincia do trabalho de parto e parto pode afetar o aleitamento materno precoce e determinar sua durao. Vale lembrar que no necessrio apressar-se e forar o beb a mamar. A me e o beb devem manter-se em contato de pele at que ambos estejam prontos para o aleitamento. As normas hospitalares que separam as mes de seus filhos rotineiramente precisam ser revisadas, pois interferem no aleitamento.

As instituies que foram certificadas na Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC) adotam os Dez Passos para o sucesso do aleitamento materno, que constituem um conjunto de aes para promover, incentivar, apoiar e proteger a amamentao. O quarto passo: ajudar as mes a iniciar o aleitamento na primeira meia hora aps o nascimento. Para isso, recomendado o contato pele a pele me e beb precoce e prolongado no perodo ps-parto imediato, que deve permanecer at a primeira mamada ou pelo tempo que for prazeroso e desejoso pelo binmio. O quarto passo da IHAC tem suas bases tericas sustentadas em evidncias cientficas de benefcios como o auxlio no estabelecimento da suco precoce que, estimulando a hipfise na produo de prolactina e ocitocina, estimula a produo lctea, alm dos efeitos sobre a involuo uterina mais rpida e menor sangramento (OMS, 2001). Somam-se a esses, outros benefcios como o favorecimento do estabelecimento de laos

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afetivos entre o binmio me/filho, mais precisamente nas primeiras duas horas. Aps duas a trs horas do nascimento, o beb normalmente adormece por longos perodos, o que dificulta o estabelecimento do contato com a me e com outros. Por esse motivo, o profissional de sade na sala de parto deve proporcionar o contato pele a pele e no interferir, apenas estar atento e disponvel para ajudar me e beb. Deve ainda, no momento de colocar o beb para sugar, observar a pega, suco e se necessrio, pedir permisso para tocar em sua mama e sugerir uma posio que vai favorecer a correta pega do beb. A mamada deve ser observada do incio ao fim e jamais interrompida devido s rotinas hospitalares. A informao de que foi realizado pele a pele e de que o beb sugou na sala de parto deve constar na anotao de enfermagem em sua admisso ou no carto de amamentao, quando houver.

2.3 - Ateno no Alojamento Conjunto Em 1983, foi publicada a Resoluo n 18/INAMPS dirigida aos hospitais pblicos e conveniados na qual se estabeleceu normas e tornou obrigatria a permanncia do filho ao lado da me, aps o nascimento, 24h por dia, atravs do sistema de alojamento conjunto. So vrias as vantagens desse sistema dentre elas, o incentivo e apoio amamentao.

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Ajudar a me e seu filho no processo de amamentao no envolve somente um conjunto de tcnicas; sobretudo trata-se de um fenmeno psicossocial no qual uma das principais formas de apoio o aconselhamento, que ocorre por meio de aes educativas e acompanhamento. Estas aes tm como objetivo identificar o desejo e avaliar a prtica da amamentao.

Os cuidados a serem prestados me e ao recm-nascido (RN) no Alojamento Conjunto (AC), no puerprio imediato, principalmente pela enfermagem, envolvem o conhecimento sobre o perodo denominado sensitivo, que imediatamente aps o nascimento, durante o qual os eventos que ocorrem tm potencial para influenciar o desenvolvimento da interao do binmio. Em um estudo sobre o significado do desmame precoce entre as mulheres, a maioria relatou dificuldades, insegurana, medo e dvidas em relao amamentao, as quais poderiam ser minimizadas atravs de assistncia adequada no puerprio imediato.

A prtica de expresso do mamilo para confirmao da presena do colostro durante o exame fsico da purpera deve ser desencorajada, uma vez que poder causar dor, interferir na produo de prolactina e ocitocina pela nutriz, alterando a produo e ejeo do leite. Independente se o parto for vaginal ou cesreo, importante que a amamentao seja iniciada o mais precoce possvel. Alguns mitos existem quanto descida do leite em mulheres que realizaram cesariana ser mais tardia que no parto vaginal. Na verdade, o que ocorre o incio da amamentao mais tardia em mulheres que se submeteram cesariana, devido anestesia,

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desconforto da mulher, com demora do estmulo de suco e consequentemente da liberao dos hormnios responsveis pela produo e ejeo do leite. Em caso de necessidade de complementao de leite para o beb, o ideal que o oferea pela tcnica de relactao para que o beb mantenha suco e consequente estmulo da lactao. A tcnica de relactao consiste em colocar leite em um recipiente que deve se posicionar numa altura abaixo da mama, imergir uma sonda uretral nmero 4 (quatro) no recipiente com leite, colocar o beb para sugar e quando estiver sugando, a ponta da sonda deve ser colocada no canto da boca do beb de forma suave, para que ele possa sugar a mama e o leite.

Ao observarmos a primeira mamada no alojamento conjunto, devemos acompanh-la do incio ao fim. Caso a me manifeste dor no mamilo, devemos orientla quanto posio e pega adequadas do beb para diminuir ou eliminar a dor.

Alguns critrios precisam ser observados para promoo de um ambiente tranquilo e estimulador, que possibilite a confiana da purpera para o sucesso da amamentao no Alojamento Conjunto (AC): Quanto postura do profissional: o profissional deve se posicionar no mesmo nvel e perto da mulher ao conversar com ela; estimul-la a expressar seus sentimentos; olhar nos olhos dela demonstrando interesse; observar e responder linguagem corporal (no verbal) da me; escutar mais e falar menos; evitar muitas perguntas diretas, dar informaes objetivas e relevantes, sem passar ordens; fazer com que a me perceba que voc est interessada

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(o) em ajud-la e aprovar suas decises. Quanto aproximao do binmio/famlia: procure conhecer a rede de apoio da mulher para a amamentao, inclua o companheiro/pai nas orientaes, faa-o participar das discusses e tambm lhe permita expor suas dvidas e medos. Na maioria das vezes, o pai o principal apoiador da mulher ou o nico que tem possibilidades para apoi-la. Mantenha bebs, mes e pais juntos desde o nascimento, promovendo alojamento conjunto. O passo 7 da IHAC incentiva a prtica do alojamento conjunto permitir que mes e recm nascidos permaneam juntos 24 horas por dia (BRASIL, 2010). Quanto amamentao em si: explique o processo de produo e ejeo do leite em linguagem acessvel, para que a mulher entenda que quanto mais manipular a mama, ou o beb mamar, mais leite ser produzido; que o RN deve determinar a frequncia e a durao das mamadas aleitamento em livre demanda; que o leite deve ser retirado se as mamas se encherem muito ou ficarem muito pesadas, para evitar o ingurgitamento mamrio e consequente mastite puerperal. A orientao acima encontra respaldo no passo 8 da IHAC, que consiste em incentivar o aleitamento materno sob livre demanda (BRASIL, 2010), na qual a amamentao deve ser guiada pelo beb. Com relao posio da me e do beb e pega: o beb deve ser posicionado mais ereto, cabea mais alta em relao ao corpo, barriga do beb junto barriga da me (barriga com barriga), possibilitando que a boca do beb fique altura do mamilo e arola. A me deve ter liberdade de escolher a melhor posio para amamentar e que no prejudique a mamada. Caso sinta dor durante a mamada, deve retirar o beb do peito (tcnica do dedo mnimo)

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e tentar novamente fazendo a prega em c logo atrs da arola para facilitar a pega correta. O RN deve largar o peito espontaneamente; as mamadas noturnas so importantes para garantir a estimulao e produo do leite, mas no necessrio acordar o beb para mamar, apenas se ele solicitar. A posio da me e do beb, a boa pega e o apoio mulher que amamenta so pontos importantssimos para que a amamentao seja bem sucedida (REGO, 2008). Sinais de uma boa pega: a boca est bem aberta; o queixo do beb toca o peito; o lbio inferior do beb est virado para fora (boca de peixe), com presena de mais arola acima do que abaixo da boca do beb, o beb suga, faz uma pausa e suga novamente com suces lentas e profundas de forma que a me pode ouvir o beb deglutindo.

Figura 1: Boa pega do beb (Fonte: Ministrio da Sade).

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Figura 2: Posio adequada do beb na amamentao (Fonte: Maternidade Odete Valadares).

Na Figura 2, podemos observar que a cabea e o tronco do beb esto alinhados, com discreta elevao da cabea; o corpo do beb est prximo e voltado para a me; e o beb est apoiado no pescoo, ombros e ndegas, o que lhe confere a posio necessria durante a amamentao.

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Na figura 3, podemos observar a pega adequada do recm-nascido.

Figura 3: Boca do beb de frente para a regio arolo-mamilar e pega em forma de c (Fonte: Arquivos de fotos da Maternidade Odete Valadares)

importante que o profissional de sade elimine e desencoraje prticas que prejudicam a amamentao, quais sejam: no limitar o horrio e a durao das mamadas; no estabelecer normas para prticas de aleitamento; no oferecer mamadeiras ou bicos artificiais a bebs amamentados; no utilizao de pomadas e cremes nos mamilos.

O passo 9 da IHAC refora a importncia de no oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas.

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Figura 4: Posio adotada pela me (Fonte: Ministrio da Sade).

So vrios os msculos faciais envolvidos na pega e suco durante uma amamentao. Segundo Carvalho e Tamez (2002), a amamentao o mais importante e efetivo meio para uma correta relao maxilo-mandibular. Portanto, o desenvolvimento facial e a preveno de problemas ortodnticos, respiratrios e uma correta mastigao dos alimentos no futuro, esto diretamente relacionados falta de suco ao seio ou desmame precoce (CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005).

As prticas hospitalares podero favorecer ou interferir negativamente no estabelecimento de uma boa pega. O uso de mamadeiras, chupetas, intermedirios de silicone e outros artifcios de borracha utilizados precocemente, podem levar confuso de suco e o beb preferir estes mtodos de se alimentar em detrimento do peito (BRASIL, 2006). Quanto ao passo 9 da IHAC, a oferta de bicos artificiais, mamadeiras, chupetas ou uso de intermedirio de silicone vo fazer com que o beb no sugue conforme a fisiologia da suco ao seio materno levando-o confuso de bicos, conforme j citado (CARVALHO, 2002).

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Ouve-se com grande frequncia que amamentar natural e basta colocar a criana para sugar. Porm, na prtica diria com mes que esto amamentando, observamos grande insegurana e dvidas e muitos questionamentos de quem tem pouca ou nenhuma experincia com o aleitamento. Dentre os fatores que podem dificultar a amamentao podemos citar estes: a falta de apoio mulher; os traumas mamilares consequentes da pega incorreta e aumento

da sensibilidade do mamilo devido a suco frequente; o ingurgitamento mamrio devido ao aumento da produo lctea

de forma que o beb no consiga mamar todo o leite produzido; ducto bloqueado; mastite e abscesso mamrio.

Traumas mamilares: nesta situao, deve-se fazer o seguinte: ordenhar manualmente a arola antes da mamada, caso seja diagnosticado ingurgitamento ampolar (arolar); observar a mamada: se diagnosticado uma pega incorreta, orientar a mulher na correo da pega, alm de exposio dos mamilos ao sol duas vezes ao dia por 10 minutos, at s 10 horas da manh e aps s 16 horas; amamentar sob livre demanda. No h contra-indicao de manter a amamentao no trauma mamilar, porm importante respeitar a dor materna; orientar a me a oferecer ao beb primeiro a mama que est com menor trauma e por ltimo a mama com maior trauma e se necessrio, suspender a amamentao at melhora do quadro e ordenhar manualmente o leite para ser oferecido ao beb atravs de colher ou copo. No orientado o uso de

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pomadas e cremes nos mamilos (CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005).

importante salientar que dor para amamentar causa importante de desmame precoce e, por isso, sua preveno primordial, o que pode ser conseguido com as medidas citadas acima (GIUGLIANI, 2004).

Figura 5: Escoriao mamilar (Fonte: Ministrio da Sade).

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Figura 6: Fissura mamilar (Fonte: Ministrio da Sade).

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Figura 7: Eroso mamilar (Fonte: Ministrio da Sade).

Ingurgitamento mamrio: muitas vezes confundido com a apojadura/ descida do leite, que ocorre entre o 2 e 5 dias ps-parto e se caracteriza com dor generalizada nas mamas, desconforto causado por edema, mas no h excesso de leite, o contrrio do que ocorre no ingurgitamento propriamente dito.

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Figura 8: Massagem no ingurgitamento mamrio (Fonte: Arquivo de Fotos Maternidade Odete Valadares)

Devemos orientar a mulher a realizar o esvaziamento da regio arolomamilar antes das mamadas para facilitar a pega e evitar traumas mamilares; realizar massagem e ordenha manual quando ocorrer o ingurgitamento glandular, ampolar e lobar, este ltimo se necessrio. Quando apropriado, est indicado o uso de compressas geladas para o alvio da dor e para promoo da vasoconstrio mamria. As compressas geladas podem ser aplicadas antes (alvio da dor) e aps (alvio da dor e vaso constrio) massagear a mama. Evitar manipular muito a mama, pois a manipulao excessiva estimula

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a vasodilatao com consequente aumento na produo de leite, por isso a importncia do diagnstico do tipo de ingurgitamento.

Figura 9: Ordenha manual (Fonte: arquivo da Maternidade Odete Valadares) A massagem deve ser realizada atravs de movimentos circulares com as pontas dos dedos, iniciando pela regio areolar em direo base das mamas, o que facilita a sada do leite e o esvaziamento da mama. Ducto bloqueado: os ductos podem ficar bloqueados por aleitamento infrequente, retirada inadequada de leite de uma rea do peito, presso local numa rea das mamas, presso dos dedos durante as mamadas e suco ineficaz. So observados ndulos dolorosos que costumam aparecer em apenas uma mama, geralmente com vermelhido local, calor, no acompanhado de

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hipertermia (REGO, 2008; GIUGLIANI, 2004). Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na preveno do bloqueio. Assim, devemos orientar o esvaziamento frequente das mamas, uso de suti firme, com alas largas e evitar o uso de roupas muito apertadas que podem garrotear a mama. Mastite: ateno deve ser dada ao diagnstico diferencial entre obstruo dos ductos, ingurgitamento mamrio e mastite. A mastite se refere a uma infeco observada em uma ou mais regies da mama, com a entrada de microorganismos facilitada pelos traumas mamilares. Seu quadro clnico caracterizado por incio sbito, dor localizada, calor e rubor na parte da mama afetada. O abscesso mamrio consiste na complicao da mastite mal tratada ou mal conduzida. Tanto a mastite bacteriana quanto o abscesso mamrio nas mes tratadas com antibioticoterapia no contraindicam a amamentao. Torna-se fundamental o esvaziamento mamrio nesses casos (REGO, 2008; CLOHERTY; EICHENWALD; STARK, 2005). Rede de apoio amamentao: as mes devem compreender todas as orientaes relativas prtica da amamentao. As principais razes relatadas pelas mes para a complementao precoce do leite materno esto relacionadas com a insegurana materna frente a sua capacidade de amamentar, a atribuio de responsabilidade quanto aos cuidados com a criana, bem como a influncia de terceiros por meio de orientaes, conselhos, presso exercida sobre a mulher lactante, dentre outros (BRASIL, 2002; KING, 2001). Nesse sentido, vale lembrar que a amamentao um ato fortemente influenciado pela vivncia da me nutriz em seu contexto sociocultural, que se sobrepe aos determinantes biolgicos (ALMEIDA; NOVAK, 2004). Portanto, conhecer a rede social na qual a nutriz e seus

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familiares esto inseridos permite o estabelecimento de aes de interveno mais eficazes, alm de exercer forte interferncia na deciso da me de amamentar ou no (SOUZA, 2006).

A inexistncia de um companheiro ou a ausncia de uma famlia para compartilhar a internao do beb determina que a equipe ajude a me a encontrar formas de se sentir melhor apoiada neste perodo.

fundamental que a equipe identifique, juntamente com os pais, com quem de fato eles podero contar, como e com quem eles construiro sua rede social. A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao em que se encontra a famlia fundamental para detectar a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite o acompanhamento do beb, durante a internao e aps a alta hospitalar, pela famlia.

Autores como Dabas (2000) sugerem que desde a internao deve se indagar a respeito da rede social pessoal dos pais, procedimento que deveria fazer parte da histria clnica do beb e da famlia (BRASIL, 2011).

A rede de contatos e suporte que a famlia utiliza para o cuidado familiar pode ser denominada rede social de apoio, que consiste em um sistema amplo de recursos que oferece apoio instrumental e emocional famlia, em suas diferentes necessidades, promovendo, assim, uma melhoria na qualidade de vida das pessoas pertencentes comunidade (LEWIS, 1987).

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O contato e o apoio nutriz durante o aleitamento materno por familiares, amigos e vizinhos de suma importncia; entretanto, alm desses fatores, tambm exercem um papel fundamental para o sucesso da lactao, os profissionais de sade. Da mesma forma que a mulher constri seu conceito de aleitamento materno atravs do seu contexto sociocultural, os profissionais de sade tambm constroem sua assistncia lactante baseando-se nos significados que atribuem amamentao (SILVA, 2001).

Dessa forma, podemos afirmar que se todas as mulheres tivessem acesso s informaes sobre as inmeras vantagens para ela, seu filho, familiares e sociedade e ainda, se os profissionais fossem capacitados e motivados para oferecer ajuda nos primeiros dias de vida do beb, teramos como resultados uma sociedade mais amvel, com mais humanidade e consequentemente menos violncia e morte. No h dvida de que vale a pena apostar nesta prtica!

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MTODO CANGURU

O Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal voltada para o atendimento humanizado do recm-nascido pr-termo. Uma de suas estratgias consiste em colocar o beb em contato pele a pele com sua me/pai/familiar. Os benefcios dessa assistncia, alm de garantir calor e leite materno, possibilitam ainda a promoo do vnculo me/famlia-beb; o estmulo ao aleitamento materno; a alta precoce da unidade neonatal; menor taxa de infeco do beb; dentre outros.

O Ministrio da Sade adotou o Mtodo Canguru como uma Poltica Nacional de Sade, inserido no contexto da humanizao da assistncia neonatal, na perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internao neonatal sobre os bebs e suas famlias. Essa poltica rene conhecimentos acerca das particularidades fsicas e biolgicas e das necessidades especiais de cuidados tcnicos e psicolgicos do casal grvido, da gestante, da me, do pai, do recm-nascido de baixo peso e de toda a sua famlia. Abrange ainda a equipe de profissionais responsvel por esse atendimento, buscando motiv-la para mudanas importantes em suas aes como cuidadores.

O mtodo compe-se de trs etapas: primeira - o beb ainda est na UTI Neonatal ou Unidade Intermediria Neonatal; segunda - o RN encaminhado para a Unidade Intermediria Canguru

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juntamente com a me (que reinterna para acompanhar o beb 24h); terceira - o beb recebe alta hospitalar e acompanhado pela unidade at atingir o peso de 2500g, quando referenciado para a ateno primria.

CONTEUDISTAs
Adriene Cristina Lage Ieda Ribeiro Passos Maria Aparecida Mendes de A. Veloso

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REFERNCIAS
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UNIDADE 4
Situaes especiais em aleitamento materno

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 4: Situaes Especiais em Aleitamento Materno. Belo Horizonte, Minas Gerais, dezembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 4. Leia-o com ateno e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Conhecer as diversas situaes especiais que podem ocorrer durante a amamentao. Saber atuar nas situaes especiais em

aleitamento materno. Aprimorar as tcnicas para sanar dificuldades e problemas com

a amamentao.

Agora, voc est pronto para continuar seus estudos!

ALEITAMENTO MATERNO NA UTI NEONATAL

O aleitamento materno o alimento ideal para o recm-nascido e deve ser exclusivo at os seis meses de idade e complementado at os dois anos ou mais da criana. No h dvidas de que o leite materno confere proteo com uma combinao de protenas, lipdios, carboidratos, vitaminas, enzimas, minerais e clulas vivas, da mesma forma que garante benefcios nutricionais, imunolgicos, psicolgicos e econmicos inquestionveis (AKRE, 1994).

A amamentao como prtica exclusiva e prolongada contribui para o declnio dos nveis da mortalidade infantil, sendo considerada um dos principais componentes (BRAGA; MACHADO; BOSI, 2008).

Amamentar uma criana saudvel, exclusivamente, at os seis meses de idade j um grande desafio a ser conquistado, considerando que nas capitais brasileiras a mediana da amamentao est em torno de 10 meses e a de amamentao exclusiva de apenas 23 dias, com variaes regionais (BRASIL, 2001).

Para mudar esses nmeros, vrias aes tm sido propostas e implementadas por grupos internacionais e nacionais, como a Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a Academia Americana de Pediatria e o Colgio Americano de

Obstetrcia e Ginecologia, o Ministrio da Sade, secretarias de Estado da Sade, a Sociedade Brasileira de Pediatria, dentre outras. Algumas aes incluem educao permanente dos profissionais de sade e aconselhamento em amamentao, entre outras. Vale lembrar que o profissional de sade treinado em aleitamento materno desempenha um papel importante na promoo da amamentao, influenciando diretamente sua taxa e durao (BRASIL, 2001). Para que seja possvel o aleitamento materno em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), necessrio que seja possibilitado mulher/me seu acesso unidade e aproximao do seu beb.

A equipe de sade, em especial, o enfermeiro, a enfermagem e o pediatra devem apoiar o AM, ajudando a mulher e orientando sobre como manter a lactao, para quando seu filho estiver preparado/pronto para amamentar, o que, geralmente, ocorre entre as 32-34 semanas de idade gestacional corrigida e estabilidade clnica. Observamos que o aleitamento materno em unidades neonatais no uma prioridade, ainda. Com o foco na clnica do neonato e em salvar vidas, no h grande preocupao da equipe de sade com a temtica do aleitamento materno. Existem, de forma isolada, algumas aes que demonstram atitudes positivas do profissional nesse aspecto, como orientar as mes para a importncia da manuteno do aleitamento materno e como faz-lo; encaminhamento das mes para o banco de leite/servio de aleitamento materno, quando presente na unidade.

Alm disso, existem barreiras hospitalares amamentao, principalmente com relao s normas estabelecidas na UTIN, como ausncia de visita aberta para os pais, principalmente para a me; estrutura fsica inadequada; falta de conforto para me amamentar (cadeiras confortveis); ausncia materna da unidade; falta de padronizao do estmulo por parte dos profissionais ao aleitamento materno, dentre outras.

Podemos citar ainda algumas dificuldades vivenciadas por esse grupo de mes, como manuteno da produo lctea; desconforto durante sua permanncia na UTIN; convivncia com as rotinas mdicas com prescrio de prticas alimentares variadas; enfrentamento da fragilidade do filho e o prprio ambiente da UTIN (SERRA; SCOCHI, 2004).

Por essas e outras questes no apontadas aqui, o ndice de aleitamento materno em UTIN ainda muito baixo e o desmame ocorre antes mesmo do beb receber alta hospitalar. Para que obtenhamos sucesso na amamentao em UTIs faz-se necessrio que as mes se sintam seguras; recebam orientaes efetivas capazes de garantir a manuteno da lactao; iniciem precocemente a amamentao, to logo seja possvel (uma vez que a ausncia de suco desencadeia uma pobre produo de leite) e sejam apoiadas pela equipe de sade e famlia/rede social de apoio durante o perodo que o seu filho se encontra nesse setor e aps a sua alta para o domiclio.

Corroborando com as questes apontadas acima, a Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC), estratgia mundial em favor da amamentao, em seu passo nmero 5, orienta que os profissionais de sade devem mostrar

s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos e o passo 10 consiste em encorajar a formao de grupos de apoio amamentao para onde as mes devem ser encaminhadas, logo aps a alta do hospital ou ambulatrio (OMS, 2010) que tem carter prioritrio quando se trata da me que teve seu filho internado na UTIN.

PREMATURIDADE

Considerando todos os recm-nascidos que so assistidos em UTIN, grande parcela est representada pelos neonatos que nascem antes de completar as 37 semanas de vida, os pr-termos. Em virtude das altas taxas de morbimortalidade e por estarem sujeitos, aps o perodo neonatal, a maiores ndices de reinternaes, assim como complicaes nutricionais e infecciosas, todos os esforos visando a sobrevivncia destes pequenos no devem restringir-se somente ao perodo neonatal, mas estender-se, tambm, aos primeiros anos de vida. Nessa perspectiva, uma das estratgias, para alguns, a mais efetiva para reduzir as taxas de morbimortalidade no primeiro ano de vida, neste grupo de crianas, o aleitamento materno (GIUGLIANE, 2000).

O leite materno proporciona fatores imunolgicos protetores, que ajudam a prevenir infeces; fatores de crescimento que ajudam o intestino e outros sistemas a se desenvolverem ou se curarem aps um episdio de diarreia; enzimas que facilitam a digesto e absoro do leite; cidos graxos essenciais especiais que ajudam o desenvolvimento cerebral; e ainda acalma o beb e reduz a dor em procedimentos invasivos; proporciona me um papel importante no cuidado com seu beb; conforta o beb e favorece a manuteno do vnculo e afeto me-beb e famlia (BRASIL, 2010).

Todavia, percebido pela prtica profissional que o desmame entre os recm-nascidos prematuros ocorre precocemente, em decorrncia da condio clnica do beb, que retarda o incio precoce da suco direta ao seio materno, do perodo prolongado de internao, do estresse materno e da falta de orientaes e aes padronizadas que incentivem o aleitamento materno (BRASIL, 2010). Apesar do uso do leite materno ter sido mais frequente (64,8%), na primeira alimentao dos bebs na UTIN, constatou-se que na alta hospitalar predominou o aleitamento misto (50,4%), seguido pelo aleitamento materno exclusivo (38,8%), e, por ltimo, o aleitamento artificial (10,4%). Este decrscimo nos ndices de aleitamento materno exclusivo considerado preocupante, pelo fato dessas crianas apresentarem maior risco, em seu processo de crescimento e desenvolvimento, em especial aquelas pr-termos e de baixo peso ao nascer (GAVA et al., 2000).

Por tudo isso, no h dvidas de que amamentar o RN que nasce pr-termo um grande desafio. Alm dos fatores j relacionados, estas crianas apresentam imaturidade fisiolgica, comportamental e neurolgica, alm da imaturidade da suco, na qual no conseguem associar/ controlar suco, deglutio e respirao, que dificulta o aleitamento materno e manuteno da lactao (GAVA et al., 2000).

Assim como a IHAC, o Mtodo Canguru, idealizado na Colmbia em 1979 e adaptado pelo o Brasil e por outros pases, contribui para a promoo e manuteno do aleitamento materno para Recm-Nascidos Pr-Termos (RNPT). No Brasil, foi instituda a Norma de Ateno ao recm-nascido de baixo peso inicialmente, Mtodo Me Canguru (1999) e atualmente Mtodo Canguru (2009). Essa metodologia de assistncia mostra-se eficaz na formao do adequado vnculo afetivo; melhor desenvolvimento do recm-nascido e no sucesso do aleitamento materno e confirma que o contato prolongado entre me e filho pr-termos cria e fortalece o relacionamento biolgico e emocional que est presente entre as mes e bebs que nascem saudveis. Como alternativas para manuteno da lactao nas mulheres que tem o filho nascido pr-termo, devemos: Orientar a me para a importncia do aleitamento materno para o filho, assim como suas vantagens para ambos e para a sociedade. Identificar a vontade da me em amamentar seu filho. Identificar a rede social de apoio da me e mobiliz-la em direo ajuda efetiva mulher. Estimular e oportunizar a presena da me/famlia, assim como a

participao da me nos cuidados com o recm-nascido to logo seja possvel. Orientar e realizar a ordenha mamria, que consiste na expresso da regio atrs da arola a fim de retirar o leite, que tem como propsito estimular a produo de leite quando o beb est impossibilitado de faz-lo (NASCIMENTO; ISSLER, 2204). A produo de leite estar diretamente relacionada frequncia de sua extrao. Nesse sentido, a me dever ordenhar o leite na mesma frequncia que o RNPT sugaria, ou seja, aproximadamente 8 vezes ao dia. Sabendo que durante a noite mais complicado para a mulher ter que acordar de trs em trs horas para ordenha mamria, a mesma o far apenas quando acordada. Essa orientao se justifica pelo fato de que se a mulher no descansar, ficar tranquila, ter sua produo de leite diminuda pela diminuio da produo de ocitocina e prolactina. Estimular a oferta de leite cru ao beb, em substituio a outros leites. Minimizar ou at anular prticas que possam desencorajar as mes amamentarem seu filho. Sistematizar a assistncia no que concerne promoo, apoio e manuteno do aleitamento materno.

A rede social de apoio da mulher pode exercer interferncia na deciso de amamentar, atravs de alguns determinantes como o incentivo/ apoio; o repasse de conhecimentos e valores culturais obtidos pela observao, experincia de vida e tradio familiar; o desinteresse/desestmulo e a presso lactante em relao forma de alimentar a criana; a orientao quanto fisiologia e benefcios da amamentao; alm do cuidado com o beb atravs do dilogo, do compartilhamento de angstias e dvidas (MARQUES et al, 2010).

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A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) contribui para uma assistncia direcionada e eficaz. As aes de enfermagem relacionadas ao aleitamento materno devem ser realizadas de forma sistematizada. Dessa forma, a SAE com a utilizao do diagnstico como etapa do processo de enfermagem, no atendimento ao binmio me-filho, durante o perodo de internao do filho na unidade neonatal deve ser encorajado, porm, devemos ter claro que o diagnstico no pode ser uma fase isolada de todo o processo assistencial de enfermagem, o mesmo deve ser utilizado com o objetivo de direcionar a ao de enfermagem para uma resoluo ou interveno (ABRAO; GUTIERREZ; MARIN, 1997).

Apesar de no se ter uma evidncia clara, alguns autores afirmam que o uso de bicos, chupetas e mamadeiras pode interferir na habilidade de suco ao peito, por isso, devem ser desestimulados, com a utilizao de mtodos alternativos para a complementao do leite materno, quando o RNPT estiver impossibilitado de amamentar (NASCIMENTO; ISSLER, 2004).

Na impossibilidade do beb amamentar, a utilizao de copinhos descrita como uma forma simples, prtica, barata e segura de alimentar recmnascido nascidos pr-termos e RN de baixo peso, at que consigam obter toda necessidade calrica diretamente no peito, atravs da amamentao (NASCIMENTO; ISSLER, 2004). Ao comparar os efeitos da suco na mamadeira com os efeitos da suco no seio materno de recm-nascidos prematuros e de muito baixo peso,

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Silva (1998) encontrou resultados que mostraram alteraes importantes na saturao do oxignio e no aparecimento de sinais de alarme respiratrio, como batimento de aletas nasais, alteraes da colorao da pele e do tnus muscular. Com aprofundamento do estudo, percebeu maior durao no tempo de hipoxemia e valores menores de saturao de oxignio, caracterizando um maior estresse fisiolgico nos pequenos prematuros, durante a suco na mamadeira quando comparada a do seio materno.

GEMELARES

As mes, na maioria das vezes produzem leite suficiente para dois ou at trs bebs. Os fatores chave no so a produo de leite e sim tempo, apoio e encorajamento por parte da equipe de sade e da rede social de apoio da mulher. Para tanto, a me deve ser estimulada a procurar ajuda para o cuidado de outras crianas e o servio domstico; descansar aps as mamadas para conservar energia; ter uma dieta equilibrada e cuidar de si mesma; passar algum tempo sozinha com cada beb para conhec-los individualmente.

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A me de gmeos pode preferir alimentar cada beb separadamente para poder se concentrar no posicionamento e na pega pelo beb. Quando os bebs conseguirem estabelecer uma pega correta, a me pode aliment-los ao mesmo tempo, se quiser reduzir o tempo de amamentao. Caso um beb mame bem e o outro for menos ativo, a me deve alternar as mamas para que a produo de leite permanea alta em ambas. O beb que no se alimenta to bem pode se beneficiar com o aleitamento materno ao mesmo tempo em que o beb que mama melhor, devido ao estmulo de reflexo da ocitocina (BRASIL, 2009).

Para conforto da me, importante colocar apoios na frente dos braos, nas costas e ao redor do corpo atrs para garantir uma posio confortvel. Amamentar, simultaneamente, prtico porque utiliza o mesmo tempo, e estimula maior produo de leite. Mas, para que isso seja possvel, preciso considerar as necessidades de cada criana, percebendo se elas tm fome nos mesmos horrios. Caso isso no acontea, o melhor amamentar uma de cada vez. Quando o ritmo dos bebs coincidir, existem posies que possibilitam a prtica de dar de mamar aos dois ao mesmo tempo (FIGURA 1).

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Figura 1- Posies para amamentao de gemelares

O ideal colocar no seio, primeiro, o beb que tem mais facilidade de pega. A suco dele estimula a outra mama, que comear a gotejar leite, facilitando a busca do segundo. Cada um mamar o tempo que quiser. Para retirar o beb do peito, coloque o dedo mnimo no canto da bochecha da criana para que ela desfaa a veda entre os lbios e a mama. O recm-nascido que terminar primeiro ser colocado para arrotar, o que deve ser feito pela pessoa que est auxiliando a me. A me precisa de ajuda, importante que algum esteja prximo para auxili-la. O tempo de suco de cada beb individual e depende de sua capacidade de ordenhar a mama e de sua saciedade.

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Algumas dicas devem ser observadas na amamentao de gemelares a fim de facilitar a tarefa para a me, bebs e famlia: A mulher, com ajuda profissional e conhecendo individualmente os bebs dever escolher amamentar os filhos simultaneamente ou separadamente. Iniciar o aleitamento materno o mais precoce possvel, logo aps o nascimento, se possvel, ainda em sala de parto. Evitar designar um peito para cada filho. Estimular e acionar a rede social de apoio da mulher, encorajando o descanso desta. Estimular a mulher a conhecer individualmente cada filho.

LBIO LEPORINO E FENDA PALATINA

A assistncia ao RN em sua fase de desenvolvimento e crescimento compe-se de constate suporte nutritivo, emocional e intelectual. Os RN que nascem com fissuras labiais e/ou de palato sofrem interferncias em sua capacidade natural de alimentar-se adequadamente e apresentam aspectos negativos em sua evoluo normal.

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A fissura labiopalatina uma m-formao congnita que causada por uma combinao de diversos fatores: genticos, pr-natais, ambientais e nutricionais. O fatores ambientas e nutricionais (carncia de minerais e vitaminas), qumicos (drogas, fumo e lcool), endcrinos (alteraes hormonais), atmicos (radiaes) e infecciosos (contato com doenas infecciosas no primeiro trimestre de gestao). A alimentao oral deve ser estimulada precocemente, ou seja, logo aps o nascimento e acompanhada por nutricionistas, enfermeiras, neonatologistas, fonoaudilogas, cirurgies plsticos, psiclogos, geneticistas e

assistentes sociais (ALTMANN, 1977).

Essas ms-formaes, normalmente, ocorrem entre a quarta e a dcima segunda semana de gestao e so classificadas como fissura labial (somente do lbio); fissura palatina (somente do palato) e fissura labiopalatina (em ambos, lbio e palato), podendo se apresentar uni ou bilaterais. O diagnostico realizado atravs do exame de ultrassom morfolgico, entre a quarta e a dcima segunda semana de gestao. A gestante deve ser encaminhada a uma equipe especializada que a orientar acerca do tratamento futuro e da atuao de cada profissional e especialidade para que ocorra reabilitao esttica e funcional do RN (ALTMANN, 1977). As maiores dificuldades do RN que apresenta essa anomalia a alimentao, respirao e o ganho de peso. Amamentar RN com fissura, quando possvel, a melhor forma de estimulao da musculatura da face, alm de fortalecer o vinculo me e filho e evitar as infeces. Nesse sentido, o aleitamento materno deve ser estimulado desde que o RN consiga sugar e a

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me se sinta em condies para faz-lo. Os problemas mais comuns durante esse processo dizem respeito suco inadequada por falta de presso intraoral, tempo de mamada prolongada e regurgitaes (ALTMANN, 1977).

Importante salientar que o aleitamento materno possvel mesmo em casos extremos de lbio leporino e fenda palatina. Os bebs com fendas tm maior risco de apresentar otite mdia e infeces do trato respiratrio superior, o leite materno especialmente importante.

tratamento

odontolgico

fonoaudiolgico

precoce

iniciado

na maternidade tem como objetivo auxiliar nos estmulos sensrios e adaptar a alimentao, facilitando a amamentao no seio materno ou

na sua impossibilidade, na mamadeira, com orientao acerca do melhor posicionamento a ser adotado pela me ou profissional, no intuito de facilitar a suco , deglutio e correto desenvolvimento maxilar-facial (BACHEGA, 1983). Na impossibilidade do RN mamar todo o valor calrico necessrio no peito, devemos coloc-lo para mamar um tempo em cada mama, pelo menos de 5 a 10 minutos a fim de estimular a descida do leite nas primeiras horas ps-parto e reforar o vnculo afetivo me e filho. Aps essa prtica, devemos ofertar de preferncia o leite da me ordenhado por meio da mamadeira com bico curto ou ortodntico (furo para cima), de acordo com a avaliao e a complexidade da fissura (BACHEGA, 1983).

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No esquema abaixo, esto representadas as dificuldades e complicaes no processo de alimentao do RN.


FISSURA DE LBIO-PALATO SUCO INSUFICIENTE QUANTIDADE DE LEITE INSUFICIENTE FOME / BAIXO PESO DESNUTRIO CONDIES DE SADE DESFAVORVEIS ESCAPE DE ALIMENTO PELA NARINA

FADIGA

TOSSE E ENGASGO

REGURGITAO

IRRITABILIDADE DESNUTRIO CONDIES DE SADE DESFAVORVEIS

ASPIRAO PNEUMONIA CONDIES DE SADE DESFAVORVEIS

ASPIRAO PNEUMONIA CONDIES DE SADE DESFAVORVEIS

Fonte: PARADISE, L.; M. C.; WILLIAMS, B. J. Simplified felder for infants with eleft palate. Pediatrics, v. 53, n. 4, p. 566-568.1974

Vale ressaltar que com a alimentao por mamadeira, o crescimento e o desenvolvimento normal da face podem ser prejudicados pelo fato dos bicos no apresentarem o formato de acordo com a fisiologia do aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser tomados na indicao do bico da mamadeira: comprimento, flexibilidade, tamanho do furo e posio adotada na cavidade oral. Bicos longos podem interferir no desenvolvimento facial. Os bicos ideais so os flexveis o suficiente para permitir fcil adaptao na boca do RN e o furo deve permitir um adequado fluxo de leite (BACHEGA, 1983).

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Dessa forma, o uso de um bico inadequado leva os lbios a adotarem uma posio invertida, causando o enfraquecimento muscular forando a lngua a mover-se para frente mais do que para trs durante a suco, prejudicando o desenvolvimento facial e dentrio. O RN portador da fissura labiopalatina possui um reflexo de suco preservado e deve ser estimulado constantemente. Para auxiliar na amamentao de bebs com fendas, este deve ser posicionado de modo que seu nariz e garganta estejam acima da mama, o que evitar o vazamento de leite para a cavidade nasal, o que dificultaria sua respirao durante a mamada. O tecido da mama ou o dedo da me podem tapar a fenda no lbio para ajudar no vedamento mantendo a suco. Normalmente as mamadas sero longas. A me precisa ser paciente, uma vez que o beb se cansa com facilidade e tem necessidade de descansar. Em alguns casos a me ter que retirar o seu leite e suplementar a alimentao, atravs de copo ou sonda (BRASIL, 2009).

Na impossibilidade de amamentao e havendo dificuldade para se adaptar a mamadeira cavidade oral, indica-se manobras facilitadoras para o escoamento de leite para a cavidade oral, as quais estimulam o RN a desencadear a suco, que consiste em: Apertar o frasco da mamadeira nas laterais. Pressionar o bico da mamadeira sobre a lngua de forma a provocar o abaixamento da mandbula. Puxar levemente o bico da mamadeira para fora da boca. Fazer presso externa nas bochechas do RN, assim como embaixo de sua mandbula (ajuda a melhorar o vedamento labial) (BACHEGA, 1983).

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No existe mamadeira especial para alimentao do RN portador de fissura, mas sim uma adaptao do bico comum ou ortodntico ou ainda o uso de vlvula que favorece a suco e o posicionamento dos rgos fonoarticulatrios.

O bico ortodntico deve estar sempre formando um ngulo 90 em relao ao furo que voltado para cima, forando a suco a ser contnua. Os RN portadores de fissura de labiopalatina nascidos a termo e sem nenhuma outra anormalidade associada podem ser alimentados, normalmente, desde as primeiras horas de vidas sem necessidade do uso de sondas. As primeiras horas de vida representam um perodo importante para resposta do reflexo de alimentao. Dessa forma, se o RN fissurado for inibido por sonda aps o nascimento, os seus mecanismos para realizar os reflexos de suco e deglutio sero prejudicados (BACHEGA, 1983). Para evitar intercorrncias no processo de alimentao do RN fissurado, importante mant-lo sempre seco e confortvel; higienizar as mos adequadamente e realizar higiene oral/nasal com cotonete embebido em gua filtrada ou soro fisiolgico (antes e aps a alimentao), o que evita a permanncia de resduos e partculas de leite na fissura com consequente infeco. Vale salientar que o RN portador de fissura pr-forame incisiva no tem problemas alimentares, mas aqueles com fissura ps-forames ou transforame incisiva podem apresentar dificuldades alimentares por no conseguirem uma presso intraoral adequada. A equipe multidisciplinar que atende o RN deve observar as fases do desenvolvimento biopsicosocial e o contexto familiar

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que o mesmo est inserido, objetivando uma assistncia humana e eficiente por parte da enfermagem e dos demais profissionais. Assim, para apoiar uma postura mais efetiva de assistncia, no basta apenas o conhecimento acerca da fisiologia, mas tambm o tratamento clnico e cirrgico (BACHEGA, 1983).

CONTEUDISTAs
Myrian Duarte Maria Aparecida Mendes de A. Veloso

REFERNCIAS
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UNIDADE 5
Efeitos da amamentao sobre o sistema estomatogntico, manuteno do aleitamento materno e desmame

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 5: Efeitos da amamentao sobre o sistema estomatogntico, manuteno do aleitamento materno e desmame. Belo Horizonte, Minas Gerais, dezembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 5. Leia-o com ateno e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Reconhecer a importncia das abordagens durante o pr-natal. Sugerir aes a serem contempladas no pr-natal. Reconhecer a partir de uma abordagem critica e reflexiva os aspectos importantes do aleitamento materno na maternidade. Identificar os fatores associados ao desmame precoce. Atuar nos fatores associados ao desmame precoce. Refletir acerca do aleitamento materno na unidade neonatal e na manuteno do leite na purpera que tem seu filho impossibilitado de amamentar. Conhecer os efeitos da amamentao no aparelho estomatogntico

Agora, voc est pronto para continuar seus estudos!

EFEITOS DA AMAMENTAO SOBRE O SISTEMA ESTOMATOGNTICO

A suco a primeira atividade muscular coordenada da criana sendo percebida antes do nascimento, entre a 13 e a 16 semanas de vida intrauterina, sob a forma de contraes bucais e outras respostas reflexas (HADDAD E CORRA, 1998; LEITE et al., 1999; BALDRIGHI et al., 2001; VALDRIGHI et al., 2004). O reflexo de suco fundamental para a obteno de nutrio, atravs do aleitamento materno, no incio da vida extrauterina (HADDAD E CORRA, 1998; PALUMBO E QUELUZ, 1999; QUELUZ E GIMENEZ, 1999). A suco permite tambm o contato entre a me e o beb, satisfazendo as necessidades afetivas da criana (BAYARDO, SANGLARD-PEIXOTO E CORRA, 2003). A suco um ato reflexo at o quarto ms de vida, passando ser de controle voluntrio a partir deste perodo (BALDRIGHI et al., 2001; PEREIRA et al., 2003). importante ressaltar que existem formas distintas de suco: a suco nutritiva (aleitamento materno e mamadeira em casos especficos) que proporciona nutrientes essenciais, e a suco no nutritiva (irrestrita) que proporciona sensao de bem-estar, senso de segurana, onde o estabelecimento de contato fsico com a me mais importante (LEITE et al., 1999; MONGUILHOTT, FRAZZON E CHEREM, 2003).

O aleitamento materno a melhor forma de o lactente saciar suas necessidades de suco nutritiva e no nutritiva. O leite materno considerado o alimento exclusivo e indispensvel nos seis primeiros meses de vida do lactente, tanto para o seu desenvolvimento fsico quanto para o emocional (TOLLARA et al., 1998; LEITE et al., 1999). Ao ser amamentado, o lactente suga o alimento que lhe traz prazer oral e satisfaz a sua fome, alm disso, realiza um grande esforo para tal obteno, exercitando assim, a regio oral e favorecendo o correto desenvolvimento do sistema estomatogntico (GRANVILLE-GARCIA et al., 2002).

Para compreender melhor como o aleitamento materno pode favorecer o desenvolvimento do sistema estomatogntico, importante relatar que ao nascer a criana apresenta a mandbula retro posicionada em relao base do crnio e a maxila (GAVA-SIMIONI et al., 2001; MEDEIROS E RODRIGUES, 2001; MOSCARDI, 2001). Esta diferena entre o posicionamento da mandbula em relao ao crnio pode variar de 3 a 12 mm ou de 8 a12 mm. A face necessita de estmulos genotpicos e de estmulos ambientais para crescer. Estes estmulos so oferecidos naturalmente por funes vitais, como: respirao, amamentao, mastigao e deglutio (VAN DER LAN, 1995; MOSCARDI, 2001; GOMES et al., 2006).

Segundo Carrascoza et al. (2006), os movimentos de ordenha favorecem o adequado selamento labial durante o estado de repouso e a correo do retrognatismo mandibular fisiolgico. Gomes et al. (2006), relataram que o crescimento harmnico da face ocorre por meio de movimentos realizados pelo beb na ordenha, instante em que os maxilares so estimulados a crescer de forma bem direcionada. O aleitamento materno tambm proporciona o amadurecimento oral, estimulando a tonicidade muscular e o desenvolvimento da articulao tmporo-mandibular (ATM), promovendo espao suficiente para a erupo dentria.

De acordo com Pastor e Montanha (1994); Queluz e Gimenez (1999) alm de estimular o crescimento da mandbula no sentido ntero-posterior, o aleitamento materno refora o circuito neural fisiolgico da respirao, excitando as terminaes neurais das fossas nasais, com seu consequente desenvolvimento e de seus anexos, o que favorece o desenvolvimento da maxila. interessante ressaltar que, ao ser alimentado naturalmente pela mama, o lactente executa de 2000 a 3500 movimentos mandibulares, enquanto que na alimentao artificial (mamadeira) esses movimentos so apenas de 1500 a 2000 em 24 horas (BALDRIGHI et al., 2001; MOSCARDI, 2001). Sendo assim, no aleitamento materno, o lactente ter melhores condies de estimulao de seu sistema sensrio-motor-oral, pois a fora muscular necessria para que seja mantido um fluxo de leite satisfatrio ser bem maior (BALDRIGHI et al., 2001).

Legovic e Ostric (1991); Lpez Del Valle et al. (2006) salientam que crianas que amamentam no seio por trs meses ou mais, apresentam menor prevalncia de hbito de suco de dedo, em relao quelas que foram alimentadas com mamadeira. Paunio et al. (1993); Howard et al. (2003) e Chaves, Lamounier e Csar (2007) observaram uma associao positiva entre o uso de chupeta com o tempo de aleitamento, ou seja, risco da criana em utilizar a chupeta aumentava proporcionalmente diminuio do tempo de aleitamento materno. Pantuzo (2009) avaliou a prevalncia dos hbitos de suco no nutritiva e efeitos dentrios e esquelticos do sistema estomatogntico em crianas que receberam aleitamento materno por menos e por mais de 6 meses. Os hbitos de suco de chupeta (p=0,000) e lbio (p=0,048) apresentaram associao estatisticamente significante com os dois tempos de aleitamento materno avaliados. As crianas que receberam aleitamento materno por menos de seis meses tm 8,5 vezes mais chance de desenvolver o hbito de suco de chupeta (OR=8,55) e 2,3 vezes mais chance de desenvolver o hbito de interposio de lbio (OR=2,31) do que as crianas que mamaram seis meses ou mais. Dessa forma, o tempo de aleitamento mnimo de seis meses foi fator de proteo contra o aparecimento de dois hbitos de suco no nutritiva: suco de chupeta e interposio de lbio.

SErVIo DE ALEItAmENto MAtErNo E BANco DE LEItE HumANo

Os BLH tem se configurado como um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica pblica em favor da amamentao. Para atingir o objetivo de incentivo e apoio amamentao, o banco de leite deve, alm da coleta, armazenamento, anlise e distribuio, realizar um trabalho de promoo e divulgao do aleitamento materno populao, em vrios locais, como maternidades, pr-natais, postos de sade, associaes, igrejas, dentre outros, para que as mulheres que tm leite excedente possam doar (BRASIL, 2008). O primeiro BHL do Brasil foi implantado em 1943, no Instituto Nacional de Puericultura, atualmente Instituto Fernandes Figueira, da FIOCRUZ (Fundao Oswaldo Cruz). Na poca, o principal objetivo era coletar e distribuir leite humano para casos especiais, como os recm-nascidos pr-termos (RNPT), alergias e intolerncia ao leite artificial (BRASIL, 2003).

Hoje, temos no Brasil 211 BLH e 111 postos de coleta. Os postos de coleta so unidades vinculadas tecnicamente a um BLH e administrativamente a um servio de sade ou ao prprio banco, tambm responsveis por aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, alm de execuo de atividades de coleta e estocagem, no podendo executar as atividades de processamento do leite, que so exclusivas do BLH (BRASIL, 2001; BRASIL, 2006; BRASIL, 2012).

Os investimentos na formao de recursos humanos para a rea, em seus diferentes graus de complexidade, representam um dos elementos estratgicos para a expanso dos BLH no Brasil. Ao abrigarem profissionais habilitados, os BLH se transformam em um dos mais importantes locus do setor sade capaz de se contrapor s verdades cientificistas, construdas pelos servios de informao cientfica dos fabricantes de leites modificados (BRASIL, 2008).

Como consequncia do I Congresso Brasileiro de BLH, o Ministrio da Sade priorizou a amamentao e estabeleceu a Poltica Nacional de Aleitamento Materno, inserida na rea Tcnica de Sade da Criana e o lanamento da Rede Nacional de BLH, hoje Rede Brasileira de BLH. A partir da, a realidade dos BLH no Brasil vem sendo modificada a passos largos, com a expanso do nmero de unidades ao mesmo tempo em que se amplia o nvel de rigor em relao qualidade de seus produtos e processos.

O fluxo de trabalho que ocorre em BLH est representado pelo recebimento ou coleta; estocagem do leite humano cru; degelo, seleo e classificao; reenvase; pasteurizao; liofilizao quando houver; controle de qualidade microbiolgica; estocagem do leite pasteurizado; distribuio e porcionamento, quando houver (BRASIL, 2008). O transporte do LH ocorre quando este ordenhado em local externo ao BLH, como no domiclio da doadora, unidade de internao ou posto de coleta, e necessita ser transportado ao Banco; ou quando o leite pasteurizado encaminhado do BLH a uma unidade receptora. O transporte deve ocorrer sob cadeia de frio, e o tempo de transporte no deve ultrapassar seis horas, devido a riscos de elevao de temperatura (BRASIL, 2006).

Cadeia de frio a condio que mantm o leite, no caso, sob refrigerao ou congelamento desde a coleta at o consumo, com o objetivo de impedir alteraes qumicas, fsico-qumicas, microbiolgicas e imunolgicas, mantendo a preservao de sua qualidade (BRASIL, 2006).

A estocagem do leite faz parte de um conjunto de atividades e requisitos a fim de manter uma correta conservao do leite humano ordenhado, a uma condio de temperatura e tempo sob a qual o produto mantido antes do seu processamento (pasteurizao) no BLH at o ato do consumo (BRASIL, 2006).

O LH classificado em colostro (at sete dias aps o parto), leite humano de transio (de sete a quatorze dias aps o parto) e leite humano maduro (a partir do 15 dia aps o parto) (ALMEIDA, 1998).

A pasteurizao do LH uma alternativa eficaz que consiste em um tratamento trmico que adota como referncia a inativao trmica do microrganismo mais termorresistente, a Coxiella burnetti. Uma vez observado o binmio temperatura de inativao e tempo de exposio capaz de inativar esse microrganismo, pode-se assegurar que os demais patgenos tambm estaro termicamente inativados (BRASIL, 2001).

Considera-se que uma das prioridades dos BLH atender s mes de recm-nascidos pr-termo e de baixo peso internados em unidades neonatais. A literatura quase unnime em recomendar leite materno para os recmnascidos prematuros, incluindo os de muito baixo peso, o que se deve ao

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crescente nmero de evidncias epidemiolgicas que mostram a importncia do leite humano materno, de preferncia para essa populao, no s para a sua sobrevivncia, mas para a sua qualidade de vida. Proteo contra enterocolite necrotizante e infeces em geral e o estmulo ligao me-filho so algumas das vantagens que, por si s, j justificariam a opo de alimentar o recm-nascido pr-termo com leite materno e/ou leite de BLH. No entanto, quando se considera o fato de que as repercusses do aleitamento materno para a sade dos indivduos vo muito alm do perodo de amamentao provavelmente para o resto da vida a opo pelo leite materno, para todos os recm-nascidos e em especial para os pr-termos, se torna imperiosa (GIUGLIANE, 2002).

PuErprIo IMEDIAto UNIDADE BsIcA DE SADE

A amamentao deve ser iniciada logo aps o parto, no perodo que se chama puerprio, tambm conhecido como ps-parto ou resguardo e dura em torno de 6 a 8 semanas. O perodo puerperal dividido em trs fases: puerprio imediato do 1 ao 10 dia; puerprio tardio do 11 ao 42 dia e, puerprio remoto a partir do 43 dia ps-parto (BRASIL, 2001).

No puerprio imediato quando a mulher ir experimentar o que realmente amamentar seu filho, principalmente se for uma primpara. As orientaes,

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informaes, aconselhamentos recebidos durante a gestao podero auxilila nesse momento, porm imprescindvel o apoio e a continuidade do acompanhamento pelos profissionais de sade e familiares.

Aps a alta da maternidade, a me e o filho retornam ao ambiente familiar. Esse ambiente influencia diretamente a prtica da amamentao, tornando-a sensivelmente fragilizada em decorrncia de aspectos da cultura familiar (MARTINS et al., 2012). Para uma amamentao bem-sucedida, a me necessita de constante incentivo e suporte no s dos profissionais de sade, mas da sua famlia e da comunidade. No basta que ela opte pelo aleitamento materno. Ela deve estar inserida em um ambiente que a apoie na sua opo. A opinio e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/ companheiros, as avs da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia. Nesse momento, os profissionais de sade devem estar preparados para acompanhar o processo da amamentao vivenciado de forma individual pela nutriz, alm de considerar e intervir em seu ambiente familiar, caso seja necessrio (BRASIL, 2009).

A abordagem precoce das intervenes realizadas pelos profissionais responsveis pelo acolhimento/acompanhamento da nutriz de extrema importncia, visto que a maioria dos problemas que influenciam negativamente a amamentao ocorre nos primeiros dias ps-parto (DUNCAN, 2006). O acompanhamento da amamentao, por meio de consultas individuais, grupos de mes e/ou visitas domiciliares, deve ser realizado em todas as demandas da mulher e da criana como a realizao do teste do pezinho, consulta ps-parto, puericultura, vacinao da criana e em qualquer demanda no programada do binmio me-filho (FIGURA 01). 12

FIGURA 01: Modelo de Fluxograma de Atendimento Mulher e Criana com vistas ao Aleitamento Materno
Pr-Natal Promoo, Proteo e Apoio ao AM Puerprio Visita domiciliar (VD) e/ou consulta na primeira semana de vida Busca ativa (VD) Me-beb em AM Procura espontnea (UBS)

Avaliao

Sem problema

Com problema

Promoo, Proteo e Apoio ao AM Acompanhamento de rotina

Dificuldade na pega

Pouco ganho Fissura Ingurgitamento Mastite Outros de peso Manejo Retorno Melhora No melhora ou piora

Rever manejo

Encaminhamento

Retorno com profissional da UBS

Profissional de sade Servio de Sade Banco de Leite Hospital Outro

Fonte: Brasil, 2009, p.53.

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Embora a amamentao seja um processo biologicamente determinado, ela condicionada por fatores socioculturais. E por no ser um ato totalmente instintivo, como o em todas as demais espcies de mamferos, ela deve ser aprendida (DUNCAN, 2006). O conhecimento dos principais problemas relacionados ao incio da amamentao como os citados no fluxograma acima, bem como a habilidade e capacidade da equipe de sade em conduzi-los e resolv-los, fundamental para a continuidade da amamentao. Alm disso, importante ressaltar que fatores socioeconmicos como mes que apresentam baixa renda, baixa escolaridade e com apoio familiar precrio, necessitam de ateno especial.

FAtorEs AssocIADos Ao DEsmAmE PrEcocE E INtErVENEs

O Aleitamento Materno Exclusivo (AME) por 6 meses preconizado pelo Ministrio da Sade (MS) e pela Organizao Mundial de Sade (OMS), decorrente das evidncias cientficas disponveis quanto a seus benefcios para a sade do beb e da me.

A amamentao, porm, em sua forma exclusiva pouco praticada. No Brasil, o tempo mediano de aleitamento materno exclusivo chega a quase 2 meses, 54, 1 dias, no conjunto das capitais brasileiras e DF. Observa-se uma

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tendncia crescente da prevalncia do AME com o aumento da escolaridade materna; maior frequncia entre as mulheres de 20 a 35 anos e predomnio entre as mulheres que gozam da licena-maternidade (BRASIL, 2009).

Como fatores associados ao desmame precoce, a II pesquisa de prevalncia do Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e DF (BRASIL, 2009) apontou que, para o total das crianas menores de 12 meses analisadas, foi frequente o uso de mamadeira (58,4%) e de chupeta (42,6%), apesar de esse nmero ter apresentado uma reduo expressiva de 15,1 pontos percentuais (57,7% para 42,6%) no perodo analisado (BRASIL, 2009), quando comparado com resultados da I pesquisa (BRASIL, 1999). Vale salientar que o uso de bicos interferem potencialmente na prtica do aleitamento materno, principalmente quando reforado pelo uso de mamadeira, esta ltima relacionada com a maior incidncia da doena diarreica e consequente mortalidade infantil.

O uso de mamadeira apareceu com maior frequencia na regio Sudeste (63,8%) e menos frequente na regio Norte (50,0%). As diferenas entre as regies foram maiores em relao ao uso de chupeta, com a regio Sul apresentando o dobro da prevalncia quando comparada com a regio Norte (53,7% e 25,5%, respectivamente).

A pesquisa supracitada apontou ainda para o aumento na prevalncia de AME em menores de 4 meses, de 35,5%, em 1999, para 51,2%, em 2008. A comparao entre as regies apontou aumentos mais expressivos nas regies

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Sudeste, Norte e Centro-Oeste. A comparao do percentual de crianas entre 9 e 12 meses amamentadas, entre 1999 e 2008, tambm mostrou aumento, passando de 42,4%, em 1999, para 58,7%, em 2008 (BRASIL, 2009).

No primeiro dia em casa, as mes de crianas com idades inferiores a 120 dias referiram introduo de lquidos no nutritivos, como chs (27%), gua pura (8%) ou com acar (1%) e outros leites que no o materno (13%). Foi observado um consumo superior a 20% de gua e chs logo ao nascer. No primeiro ms, o uso de ch foi mais frequente que o de gua; entretanto, em torno dos 30 dias, a gua passa a ser mais consumida que o ch, e o uso deste declina lenta e uniformemente at 1 ano de idade, quando ainda cerca de 30% das crianas fazem uso desse lquido. Aos 4 meses, de cada 10 crianas, 07 tomam gua e 04 tomam ch. O terceiro alimento referido o leite de vaca, com ascenso constante no decorrer da idade. As frutas tambm so introduzidas precocemente na alimentao, sendo que, dos 3 aos 9 meses, tm ascenso importante e constante.

Aos 6 meses, quando deveria estar sendo iniciada a alimentao complementar, grande o nmero de crianas que j tm o hbito de consumir uma variedade de alimentos. Nesse sentido, a oferta de suplementos criana no primeiro dia em casa apresenta-se como um bom preditor da oferta desses lquidos nos primeiros 4 meses de vida. Sabe-se que a introduo precoce de lquidos ou slidos desnecessria; diminui a durao e frequncia do aleitamento materno; interfere na absoro de nutrientes importantes como

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ferro; reduz a eficcia da lactao no espaamento das gravidezes e aumenta a morbimortalidade infantil (BRUNKEN, 2006).

Torna-se importante a divulgao dos malefcios da introduo precoce de alimentos, especialmente lquidos no nutritivos como gua e ch, alm de outros tipos de leite nos primeiros 06 meses de vida da criana. Tal divulgao deve ser enfatizada durante o acompanhamento pr-natal e na alta da maternidade, visto que as mes que oferecem esses lquidos no primeiro dia em casa apresentam maior chance de oferec-los posteriormente, com todas as implicaes que essa introduo precoce acarreta (BRUNKEN, 2006b).

As prticas para manuteno do AME apontam para (CARVALHO; TAMEZ, 2005; NARCHI et al, 2005; BRUKEN, 2006b): Aconselhamento individual; Auxilio de agentes da comunidade durante a gravidez e no ps-parto imediato; Visitas Domiciliares; Suporte/apoio familiar e comunitrio mulher; Programas educativos durante o pr-natal e o puerprio; Permanncia de me e beb juntos em sistema de alojamento conjunto; Amamentao na primeira hora de vida, ideal ainda na sala de parto; Adoo da Iniciativa Hospital Amigo da Criana; Estmulo amamentao precoce no parto normal e na cesria; Desaconselhamento quanto introduo de outros lquidos ou alimentos nos primeiros 06 meses de vida da criana; dentre outros.

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Dessa forma, o grande desafio do profissional de sade est em conduzir adequadamente esse processo, auxiliando a me e sua rede de apoio social de forma adequada, atentando s necessidades da criana, da me e da famlia, acolhendo dvidas, preocupaes, dificuldades, conhecimentos prvios e tambm os xitos, que so to importantes para garantir o sucesso do AME at os primeiros 06 meses de vida da criana. Para tal, a empatia e a disponibilidade do profissional so decisivas, j que muitas inseguranas no cuidado com a criana no tm hora agendada para ocorrer e isso exige sensibilidade e vigilncia adicional no s do profissional procurado, mas de todos os profissionais da equipe, para garantir o vnculo e a continuidade do cuidado (BRASIL, 2009).

MANutENo Do ALEItAmENto Aps os 06 MEsEs DE IDADE: NEcEssIDADEs NutrIcIoNAIs DA CrIANA

O leite materno, isoladamente, capaz de nutrir adequadamente as crianas nos primeiros seis meses de vida; porm, a partir desse perodo, deve ser complementado. A adequao nutricional dos alimentos complementares fundamental na preveno de morbimortalidade na infncia, incluindo desnutrio, sobrepeso e carncias especficas de micronutrientes como ferro, zinco, vitamina A, entre outros (MONTE; GIUGLIANI, 2004).

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De acordo com o ltimo inqurito nacional, 7,4% das crianas brasileiras menores de cinco anos apresentavam excesso de peso, 1,6% baixo peso e 6,8% baixa estatura. A anemia foi observada em 20,9% e a hipovitaminose A, em 17,4% das crianas. Tambm se estima que mais de 200 milhes de crianas no mundo no atingem seu potencial de desenvolvimento, sendo a nutrio inadequada um dos fatores determinantes (BORTOLINI; GUBERT; SANTOS, 2012).

A promoo da alimentao saudvel, de modo geral, deve prever um escopo amplo de aes que contemplem a formao de hbitos alimentares saudveis desde a infncia, com a introduo da alimentao complementar em tempo oportuno e de qualidade, respeitando a identidade cultural e alimentar das diversas regies brasileiras. Com o objetivo de operacionalizar a promoo da alimentao saudvel, o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade e a Organizao Mundial da Sade adotaram o Manual dos Dez passos da Alimentao Saudvel para Crianas Brasileiras Menores de 2 Anos (BRASIL, 2010).

A seguir, relacionamos os Dez Passos para uma alimentao saudvel para menores de 2 anos, de acordo com o manual supracitado:

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Passo 1 - Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento; Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais; Passo 3 - Aps 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana estiver em aleitamento materno; Passo 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana; Passo 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; iniciar com a consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia; Passo 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida; Passo 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies; Passo 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao; Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados; Passo 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

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Os prejuzos do aleitamento artificial e da introduo precoce e/ou inadequada dos alimentos complementares devem ser mais amplamente discutidos e divulgados e os pais e/ou responsveis precisam ser aconselhados quanto aos princpios fisiolgicos e nutricionais que norteiam a alimentao da criana. Aos profissionais da sade, cabe incentivar o aleitamento materno e as prticas da alimentao complementar apropriadas, que compreendem a introduo, em tempo oportuno, de alimentos adequados para complementar o aleitamento materno. A alimentao complementar deve oferecer alimentos ricos em energia e micronutrientes, sem contaminao, sem muito sal ou condimentos, em quantidade apropriada e fcil de preparar a partir dos alimentos da famlia (DIAS; FREIRE; FRANCESCHINI, 2010).

CONTEUDISTAs
Adriene Cristina Lage Maria Aparecida Mendes de A. Veloso Mariele Garcia

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UNIDADE 6
Vivncias em aleitamento materno

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Aleitamento Materno em Rede. Unidade 6: Vivncias em Aleitamento Materno. Belo Horizonte, Minas Gerais, dezembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 6. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Compreender

importncia

da

prtica

do

Aleitamento Materno no percurso clnico da mulher nutriz e da criana. Conhecer casos reais da prtica da amamentao. Discutir e finalizar a construo do Carto da Amamentao.

Agora, voc est pronto para continuar seus estudos!

INTRODUO

A ltima Unidade do Curso tem como objetivos evidenciar a prtica do Aleitamento Materno no percurso clnico da mulher nutriz e da criana por meio de casos reais e discutir o Carto da Amamentao.

Como atividade da Unidade, propomos a finalizao do Carto da Amamentao a fim de oportunizar aos profissionais sua participao na construo desse importante instrumento. Posteriormente, realizaremos oficinas de discusso para construo da proposta final e validao do Carto da Amamentao e sua implementao no SUS/MG. Importante considerar que para responder as questes dos casos clnicos apresentados, o profissional dever consultar todo o Material de Referncia e de Leitura Complementar disponibilizados nas unidades anteriores do curso.

CArto DA AMAMeNtAo

Para tornar conhecidos e palpveis todos os dados, aes e condutas realizados em prol do Aleitamento Materno atravs de um registro nico, documentado, que acompanhe a gestante durante o pr-natal, parto, puerprio e seguimento da criana, sugerimos o Carto da Amamentao.

Ele possibilitar ao profissional de sade e mulher conhecer concretamente as aes desenvolvidas relativas amamentao, alm de servir como instrumento de gesto para avaliao das prticas de amamentao nos diversos servios.

Nesse sentido, para um trabalho coletivo e envolvimento do profissional de sade que atua diretamente na assistncia mulher e criana no Estado de Minas Gerais, disponibilizamos o Carto da Amamentao para reviso e/ ou sugestes de todos que esto realizando o curso de Aleitamento Materno em Rede.

Importante salientar que a proposta inicial do Carto da Amamentao foi da autoria de Andra Dias da Silva, enfermeira obstetra da Rede FHEMIG, Unidade Hospital Regional Joo Penido, Juiz de Fora, MG. O carto foi revisado por Adriene Cristina Lage, enfermeira da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e Maria Aparecida Mendes de Almeida Veloso, enfermeira da FHEMIG, Coordenao de Educao Permanente, coordenadora do Curso de Aleitamento Materno em Rede. 5

Agora, acompanhe as orientaes para o desenvolvimento das atividades no Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA) e bom trabalho!

OrIeNtAes PArA o DeseNVoLVIMeNto DAs AtIVIDADes No AVA

Assista aos vdeos apresentados na pgina inicial do AVA, link - Vdeo: Casos Reais - Unidade 6.

Em seguida, clique no link Frum Avaliativo 1 e Frum Avaliativo 2 e analise os casos com ateno. Responda a(s) questo(es) apresentadas.

Clique no link Carto da Amamentao. Apresentamos alguns itens relativos amamentao para melhor acompanhamento da histria clnica do Aleitamento Materno. Voc, profissional que atua diretamente na assistncia a mulher e criana, deve avali-lo e sugerir as complementaes/correes que julgar necessrias.

Agora acesse a pgina inicial do AVA, no link Frum Avaliativo: Carto da Amamentao. Utilize do conhecimento adquirido no curso e da sua vivncia profissional para realizar suas complementaes e sugestes.

ATENO:

Participe ativamente das atividades da unidade 6, pois todas sero avaliadas. Voc poder consultar todo o contedo disponibilizado no decorrer do curso. Em caso de dvida, retorne ao contedo estudado.

Preparado? Ento vamos l!

CONTEUDISTAS
Adriene Cristina Lage Maria Aparecida Mendes de A. Veloso

REFERNCIAS
Utilizar as referncias disponibilizadas em todo o curso.