RECURSOS FISIOTERAPêUTICOS NA UTI 1

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NA UTI
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Sumário
NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 2
FISIOTERAPIA NA UTI ................................................................................... 3
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NA UTI.................................................. 4
DRENAGEM POSTURAL .............................................................................. 10
TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR ....................................................... 15
TERAPIA DE REMOÇÃO DE SECREÇÃO ................................................... 23
DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR, TREINAMENTO MUSCULAR E

MOBILIZAÇÃO PRECOCE ...................................................................................... 25
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ................................ 29
POSICIONAMENTO FUNCIONAL ................................................................ 32
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR ......................................... 41
CRITÉRIOS E MECANISMOS DE SEGURANÇA NA MOBILIZAÇÃO

PRECOCE DO DOENTE CRÍTICO.......................................................................... 43
MOBILIZAÇÃO PASSIVA E O TREINAMENTO FÍSICO ............................... 51
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS QUE COMPLEMENTAM OS CUIDADOS

PALIATIVOS ............................................................................................................ 57
TERAPIA PARA A DOR ................................................................................ 57
CINESIOTERAPIA ......................................................................................... 58
ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS .................................................... 62
ATUAÇÃO NAS COMPLICAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES .................. 63
REABILITAÇÃO DE COMPLICAÇÕES LINFÁTICAS ................................... 65
ATUAÇÃO NA FADIGA ................................................................................. 67
MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR .......................................................... 69
CUIDADOS ÀS ÚLCERAS DE PRESSÃO .................................................... 73
FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS .................. 93
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 94
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NOSSA HISTÓRIA
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.
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FISIOTERAPIA NA UTI
A presença de um profissional na equipe

multidisciplinar de uma UTI (Unidade de Terapia
Intensiva) é de extrema importância. Cabe ao
fisioterapeuta a manutenção das funções vitais de
diversos sistemas corporais e trabalhar com os
grupos musculares de pacientes, para amenizar as
sequelas por permanências muito longas em leitos, como acontece na UTI.
O fisioterapeuta cardiorrespiratório utilizando de técnicas, recursos e

exercícios terapêuticos como o posicionamento no leito e do paciente, técnicas de
facilitação da remoção de secreções pulmonares, técnicas de reexpansão pulmonar,
de treinamento muscular, aplicação de métodos de ventilação não invasiva e
exercícios respiratórios e musculoesqueléticos, melhora a eficiência ventilatória e
redução da sobrecarga dos músculos respiratórios, evitando assim a insuficiência
respiratória.
Para isso, o profissional avalia constantemente a eficiência da troca gasosa e

o estado hídrico, neurológico e nutricional do paciente, previne ou remove o acúmulo
de secreções nas vias aéreas e modifica a posição do paciente.
O fisioterapeuta ortopédico também tem seu espaço de atuação na UTI.

Focados na manutenção da função dos músculos esqueléticos, os profissionais
utilizam exercícios e treinamentos musculares para diminuir a retração de tendões e
evitar os vícios posturais e imobilidade que podem provocar complicações, como
úlceras de pressão.
Seja com especialização na área cardiorrespiratória ou ortopédica, a atuação

do fisioterapeuta é essencial, pois com seus cuidados, além de diminuir o risco de
complicações e infecções hospitalares, economizando uma quantia enorme em
remédios, ameniza o sofrimento do paciente e minimiza o tempo de internação dentro
da UTI.
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RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NA UTI
A fisioterapia vem sendo considerada o principal tratamento para a

preservação e a recuperação das funções físicas e cardiorrespiratórias de pacientes
internados em unidades de terapia intensiva (UTI), que fazem uso de ventilação
mecânica não invasiva (VMNI) ou invasiva (VMI) e encontram-se restritos ao leito, em
repouso prolongado e sob efeito deletério do imobilismo. Os pacientes internados em
UTI caracterizam-se por:
 Estarem em situação grave.

 Correrem risco elevado de morte.
 Necessitarem de condutas de suporte ventilatório, hemodinâmico,
circulatório, nutricional, dialítico e medicamentoso para a manutenção
fisiológica da Vida.
 Estarem sob vigilância continua para identificação e intervenção
precoce das urgências clinica.
 Requererem intervenção precoce para diagnóstico e tratamento de
fatores etiológicos, a fim de que seja eliminado o risco de desfechos
vitais.
 Necessitarem de intervenção especifica para minimizar os efeitos da
síndrome de imobilidade e das alterações funcionais decorrentes da
internação prolongada.
Para o cuidado das alterações orgânicas e funcionais dos pacientes em UTI,

são necessários programas de fisioterapia intensiva e integrados, pelos quais se
diagnostiquem e tratem incapacidades funcionais cardiorrespiratórias,
musculoesqueléticas e de mobilidade física, a fim de minimizar ou recuperar o
impacto da internação de seus pacientes nessa unidade.
Reconhecida no Brasil como uma especialidade pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) e pela Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir), a
fisioterapia em terapia intensiva destina-se ao diagnóstico, ao estabelecimento de
condutas preventivas e ao tratamento das disfunções cardiorrespiratórias e neuro-
osteomioarticulares instaladas. Assim, contribui para a preservação e/ou a
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recuperação das funções, por meio do diagnóstico e do prognóstico funcional, com
base em suas indicações (Tabela 1) e nos objetivos estabelecidos (Tabela 2).
Os diferentes recursos fisioterapêuticos da terapia de higiene brônquica
destinam-se a pacientes em VMI ou em ventilação espontânea (VE), com seu
respectivo mecanismo de ação e procedimentos específicos.
TÉCNICAS PARA PACIENTES EM VENTILACÅO MECÂNICA NA UTI
Consideradas o recurso mais antigo da fisioterapia respiratória, as técnicas de

higiene brônquica ou desobstrução bronco pulmonar consistem em procedimentos
físicos destinados a facilitar a depuração mucociliar, frequentemente reduzida em
pacientes hipersecretores e/ou que apresentem redução do transporte e depuração
brônquica, fraqueza muscular expiratória ou redução do reflexo de tosse, tornando-
se retentores de muco brônquico em vias aéreas superiores e/ou inferiores.
Tabela 1. Indicações em fisioterapia em UTI
Tabela 2- Objetivos da intervenção fisioterapêutica em UTI
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Em condições fisiológicas, a depuração brônquica requer normalidade nos
movimentos de depuração mucociliar e na resistência de vias aéreas, além de tosse
eficaz. Na UTI, são considerados pacientes hipersecretores aqueles que apresentem
aumento na produção de muco acima de 25mL/dia ou que necessitem de aspiração
nas vias aéreas mais de uma vez em um intervalo de 2h. Nessas situações de
hipersecretividade, as técnicas que facilitam a depuração brônquica serão mais
eficazes e trarão melhores efeitos.
Pacientes em ventilação mecânica invasiva (VMI) frequentemente evoluem

para pneumonia associada ao ventilar mecânico (PAV) e hipersecretividade. Isso
resulta em obstrução brônquica, redução da ventilação alveolar, surgimento de
atelectasia, distúrbios da troca gasosa, reinfecção pulmonar, inibição do reflexo de
tosse e dificuldade de remoção das secreções pulmonares por meio de tubo
orotraqueal (TOT) Ou de traqueostomia (TQT).
Um fator complicador é o esputo (secreção) pulmonar. Quando infectado, ele

libera endotoxinas que reduzem a depuração mucociliar e brônquica.
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Figura: Recursos fisioterapêuticos de terapia de higiene brônquica para pacientes em ventilação
mecânica invasiva (VMI). Fonte: adaptada de França et al., 2012.
Figura: Recursos fisioterapêuticos de terapia de higiene brônquica para pacientes em

ventilação espontânea (VE). Fonte: adaptada de França et al.. 2012.
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Tal efeito também ocorrerá em pacientes com idade avançada, tabagistas, com
síndrome de Kartagener, também denominada discinesia ciliar primária, ou em
condições de hiperoxia prolongada, por produção de radicais livres que reduzem os
movimentos fisiológicos dos cílios brônquicos.
As técnicas convencionais de fisioterapia respiratória, indicadas para pacientes

com TOT ou TQT, que apresentam hipersecretividade brônquica, são:
 Drenagem postural.
 Percussão no tórax.
 Compressão no tórax.
 Vibração no tórax.
 Aspiração nas vias aéreas.
 Controle postural.
Em 1994, no Consenso de Lyon, além dos métodos convencionais, foram

introduzidas novas técnicas, em vista de seus efeitos eficazes, a serem aplicadas em
pacientes não intubados ou desmamados do ventilador mecânico mas retentores de
secreção brônquica. Com base em seus mecanismos de ação, essas técnicas foram
classificadas como:
 Ação da gravidade (p. Ex., drenagem postural).

 Ondas de choque (p. Ex.. Percussão, vibração e compressão no tórax).
 Fluxos aéreos (p. Ex., aceleração de fluxos expiratórios, expiração forçada,
expiração lenta, drenagem autogênica e ELTGOL).
No ano de 2002, diante do avanço da fisioterapia respiratória no Brasil, a

Assobrafir publicou um consenso em que uniformizava e recomendava a
denominação correta das técnicas a serem utilizadas em nosso país, adotadas neste
capitulo.
Embora menos utilizadas em UTI, as técnicas não convencionais de

fisioterapia respiratória resultam, por meio de variações do fluxo de ar nas diferentes
regiões da árvore brônquica, em maior descolamento e melhor deslocamento das
secreções pulmonares, facilitando sua eliminação.
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As técnicas descritas para promover o alcance dessas finalidades são:
 Ciclo ativo da respiração (CAR).

 Drenagem autogênica (DA).
 Oscilação oral de alta frequência (OOAF).
 Pressão expiratória positiva (PEP).
Para escolha do procedimento a ser adotado, é necessário considerar:
 Estado de consciência.
 Nível de colaboração do paciente.
 Capacidade do paciente de tolerar o procedimento.
 Via aérea artificial: TOT ou TQT.
 Recomendações fundamentadas em evidências.
Importante: ao adotarmos técnicas que fazem uso da aplicação de força

manual sobre a caixa torácica, da contração dos músculos inspiratórios ou da pressão
expiratória positiva (PEP), poderemos desencadear efeitos desejados e indesejados
sobre a mecânica respiratória, modificando parâmetros de complacência do sistema
respiratório (Csr), resistência de vias aéreas (Rva), pressão transpulmonar (Ptp),
pressão alveolar (Palv) e pressão pleural (Ppl). Lembramos que a pressão que
favorece a expansão pulmonar é a Ptp. Ela corresponde à diferença entre a Palv e a
Ppl, sendo Seu valor positivo:
Situações indesejadas podem ocorrer quando se aplica força manual como

recurso para remover secreções dos pulmões. Tal procedimento provoca redução da
ppl e, em consequência, da Ptp, diminuindo a Csr e aumentando a Rva. Essa
repercussão pode ocorrer mesmo com o aumento da eliminação da secreção nos
pulmões, requerendo para sua correção imediata aplicação de terapias de expansão
ou reexpansão pulmonar após a terapia de higiene brônquica, a fim de restaurar os
valores de Csr, Rva e saturação de oxigênio, quando alterados. As principais técnicas
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utilizadas para facilitar a depuração e a higiene brônquica de pacientes em VMI estão
descritas a seguir.
DRENAGEM POSTURAL
Definida corno uma das mais antigas técnicas de fisioterapia respiratória, a

drenagem postural fundamenta-se no estudo da anatomia dos segmentos
broncopulmonares colocados sob efeito da força da gravidade e utilizados como
guia. Isso possibilita o deslocamento e a remoção do excesso de muco brônquico
presente nas vias aéreas mais proximais.
O mecanismo de ação gravitacional, postulado para a drenagem postural,

explica o auxílio à depuração mucociliar. Ele favorece o deslocamento do muco das
vias aéreas periféricas para as vias aéreas mais centrais.
Mudanças de posição são muito benéficas, por diferentes motivos:
 Promove expansão pulmonar,

 Melhora a oxigenação,
 Impede acúmulo de secreções,
 Reduz a estase venosa e
 Previne úlceras cutâneas
Indicada para pacientes internados e sob terapia intensiva, a drenagem

postural implica algumas posições que serão dificultadas pela gravidade do quadro
clínico, pelo risco de descompensação cardiopulmonar e por sondas, drenos,
cateteres de infusão medicamentosa e vias aéreas artificiais. Estes limitam as opções
de posicionamento a serem utilizadas com segurança e menor risco. Na terapia
intensiva, os protocolos de drenagem postural consistem em:
 Opção por posições que favoreçam a drenagem, geralmente por 3 a 1 5 min.

 Poderão estar associadas percussão, vibração e compressão no tórax, para
facilitar a drenagem do muco brônquico.
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 Ao término do procedimento, poderá ser aplicada uma técnica de expiração
forçada (TEF), como a tosse ou o huff, ou huffing, nos pacientes sem uso de VMI.
Para pacientes em VMI, realiza-se aspiração traqueal pela via aérea artificial (VAA).
Os principais riscos e complicações da drenagem postural consistem em,

durante os procedimentos, provocar redução da ventilação alveolar (Va) e da
saturação periférica de oxigênio (Sp02), aumentar a pressão intracraniana (PIC) e
produzir repercussões hemodinâmicas como hipotensão arterial e arritmia cardíaca,
além do possível favorecimento de refluxo gastresofágico, facilitando a ocorrência de
broncoaspiração.
Complicações: durante o procedimento, os pacientes podem apresentar

complicações indesejadas, que oferecem riscos e devem ser evitadas, como
hipoxemia, hipotensão, arritmia, hipertensão intracraniana, desconforto respiratório,
broncoespasmo, dor, hemorragia pulmonar, vômitos e broncoaspiração.
Contraindicações: broncoespasmo, dispneia grave, hipertensão

intracraniana, insuficiência cardíaca, hipertensão grave, aneurisma de aorta ou
cerebral — em caso de hemoptise e em pacientes com dieta enteral, com diminuição
da peristalse — e refluxo gastresofágico — em politraumatizados recentes e com
traumatismo craniencefálico e raquimedular agudo.
Os melhores resultados preconizados associam-se a ausência de

complicações, possibilidade de realização adequada da técnica e boas condições de
hidratação do muco, nem sempre alcançadas.
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Figura: Posicionamento com os segmentos broncopulmonares para promover drenagem postural.
APLICAÇÃO DA TÉCNICA
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Como mencionado anteriormente, o procedimento para a drenagem postural
consiste em posicionar o paciente de modo que a gravidade auxilie o transporte de
secreções das pequenas vias aéreas para as vias aéreas centrais. Dependendo do
segmento a ser drenado, o paciente pode ser posicionado sentado, em prono, supino,
decúbito lateral ou com a cabeça abaixo do nível do corpo em um ângulo entre 15 e
30 graus, como nas figuras abaixo.
FONTE: Pryor J and Prasad S (eds) (2008): Physiotherapy for Respiratory and Cardiac
Problems (4th ed). Edinburgh: Churchill Livingstone, p 167
Com relação ao tempo em que o paciente deve permanecer na postura, posso

lhe adiantar que se você fizer uma busca na literatura científica irá encontrar
recomendações para todos os gostos, variando de 3-5 minutos a até 1 hora em cada
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postura. O melhor mesmo é que o tempo em que cada paciente vá permanecer na
postura de drenagem seja orientada pela ausculta pulmonar. Tão logo a secreção
tenha sido eliminada e tenha havido melhora na ausculta pulmonar, muda-se o
decúbito.
Outra coisa importante: Os principais guidelines que usam drenagem postural,

recomendam que esta conduta seja feita em associação a outras técnicas de
fisioterapia respiratória. Aparentemente a drenagem postural sozinha tem pouco ou
nenhum efeito desobstrutivo, mas quando associada a outras técnicas é possível
potencializar a higiene brônquica.
HUFFING
 Técnica de expiração forçada.

 Pode ser considerada uma manobra de tosse dirigida modificada,
diferenciando-se desta pela manutenção da abertura da glote ao longo da sua
execução, criando assim menores pressões intratorácicas (Expiração forçada através
de uma via aérea estabilizada  remoção mais eficaz de secreções).
 Consiste essencialmente
numa inspiração rápida e
forçada, seguida de contração
abdominal (dizendo: “Huff!”)*.
 Repetir a manobra 2 a 3
vezes
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TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR
Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo

dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou
tratar a redução de volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumétrica
com consequente redução na capacidade residual funcional (CRF), podendo levar à
hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido.
O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças

respiratórias e neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes
intubados sob ventilação mecânica (VM) e em diversos tipos de pós-operatórios,
principalmente de cirurgias torácicas e abdominais. Assim, as técnicas de expansão
ou reexpansão podem ser efetivas tanto na profilaxia quanto no tratamento do colapso
pulmonar associado a determinadas situações clínicas.
O fisioterapeuta deve ter conhecimento da estrutura pulmonar, fisiopatologia e

mecânica respiratória adequada para realizar um correto diagnóstico funcional do
paciente e indicar a melhor técnica expansiva. Esta indicação depende de fatores
diretamente relacionados ao quadro clínico e ao nível de cooperação e entendimento
do paciente.
A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o

volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja
por redução da pressão pleural ou por aumento na pressão intra-alveolar. Desta
forma, pacientes em ventilação espontânea (VE) ou sob VM, por ação dos músculos
respiratórios ou utilização de dispositivos ou equipamentos que gerem pressões
positivas intra-alveolares, podem se beneficiar dos efeitos positivos da expansão
pulmonar.
A terapia de expansão pulmonar por diminuição da pressão pleural ocorre

devido a contração muscular inspiratória, o que torna a pressão pleural mais negativa.
Quanto mais potente for á contração muscular, maior será o gradiente de

pressão transpulmonar gerado e, consequentemente, maior será o volume de gás
mobilizado.
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Incluem-se os exercícios respiratórios e a espirometria de incentivo.
De acordo com a literatura, os exercícios respiratórios, também conhecidos

como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo estão indicados
para pacientes com risco de complicações pulmonares decorrente da hipoventilação.
A espirometria de incentivo utiliza a sustentação máxima inspiratória (SMI) para atingir
altos volumes pulmonares necessita de dispositivos que, através de um feedback
visual, estimulam os pacientes a atingirem os fluxos ou volumes determinados.
Overend et al. 2001, relatam que o emprego dos exercícios de inspiração profunda e
a espirometria de incentivo previnem complicações pulmonares quando comparado
a grupos sem intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia abdominal.
Estudos controlados e randomizados verificaram que os exercícios

respiratórios e a espirometria de incentivo apresentam os mesmos resultados na
prevenção de complicações pulmonares em pacientes no pós-operatório de cirurgias
abdominais.
TÉCNICAS COM PRESSÃO POSITIVA
O uso de dispositivos ou equipamentos que gerem pressão positiva nas vias

aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória
ou em ambas as fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que
oferecem; respiração por pressão positiva intermitente (RPPI), pressão positiva
expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure - EPAP), pressão
positiva contínua nas vias aéreas (continue positive airway pressure - CPAP) e
ventilação com dois níveis de pressão nas vias aéreas (Bi-level).
O uso clínico da RPPI foi descrito pela primeira vez por Motley em 1947, sendo
seus objetivos principais o aumento do volume corrente e consequentemente
aumento do volume-minuto, otimizando as trocas gasosas. Desde então foi
amplamente utilizada por fisioterapeutas no atendimento de pacientes em VE, mas
seu uso sempre foi considerado controverso e inconsistente. É uma técnica que pode
ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados e consiste na aplicação de
pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode ser realizada com
ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo ou com hiperinsuflador manual
(ambú).
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A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva
somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é
produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas
spring-loaded, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via
aérea artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final (positive
expiratory end pressure - PEEP) produzida promove aumento dos volumes
pulmonares e recrutamento alveolar.
A CPAP é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em

VE com e sem VAA e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um
fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente
descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão
alveolar e da CRF.
Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos

previamente colapsados.
O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como

característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas
na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento do volume pulmonar. A
pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória,
permitindo que mesmo com mínima ou nenhuma colaboração do paciente, ocorra
aumento da pressão transpulmonar.
Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão

pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido à
vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente. A CPAP não é capaz
de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é
dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão.
Nos pacientes com uma VAA a hiperinsuflação manual ou com o ventilador

promovem a expansão das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento
do fluxo aéreo para as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do
mecanismo de interdependência alveolar e da renovação do surfactante alveolar.
Além disso, a ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas favorece o
deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões
mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias. A oferta de volumes
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pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar e favorecer a expansão
alveolar e a desobstrução de vias aéreas.
A hiperinsuflação manual (HM) realizada por meio de um reanimador manual

ou ambú consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do
volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão.
Os efeitos à curto prazo da HM sobre a melhora da complacência pulmonar e
resolução de atelectasias tem sido bem documentados na literatura.
Já na hiperinsuflação realizada com ventilador mecânico temos o aumento da

pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as pressões
utilizadas, além de associar os efeitos benéficos da aplicação da PEEP e evitar os
efeitos deletérios da desconexão do ventilador mecânico.
A utilização da PEEP como recurso na terapia de expansão pulmonar já está

bem descrita na literatura e está diretamente relacionada à melhora das trocas
gasosas e da mecânica ventilatória devido à sua capacidade de gerar aumento dos
volumes pulmonares e recrutamento alveolar, com incremento da capacidade
residual funcional (CRF). Em pacientes sob VM, o aumento da PEEP é um dos
recursos que pode ser utilizado com estes objetivos.
O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos

considerando os princípios fisiológicos e a mecânica respiratória. A expansão
pulmonar é favorecida pelas diferenças regionais de ventilação em especial as
regiões não-dependentes. A pressão pleural mais negativa permite que os alvéolos
das regiões não-dependentes durante a fase expiratória tenham um volume maior e
mais estabilidade quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes. Deve-
se levar em consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos
de expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados os
resultados dos recursos aplicados conjuntamente.
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EXERCÍCIO RESPIRATÓRIO DIAFRAGMÁTICO
O exercício diafragmático é uma técnica que consiste em movimentar

sincronicamente a parede abdominal durante a inspiração e expiração, com objetivo
de promover o crescimento da excursão diafragmática e reduzir ou eliminar a
atividade muscular respiratória desnecessária.
A respiração diafragmática ou respiração profunda é chamada assim porque

expande o diafragma e leva o ar rico em oxigênio até o abdômen. É através dessa
técnica que se consegue aumentar significantemente a capacidade volumétrica dos
pulmões em mais do dobro. Desse modo todo o corpo é mais oxigenado, inclusive o
cérebro.
Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, o exercício respiratório

diafragmático é o mais utilizado. O diafragma contribui para aproximadamente 70%
do volume corrente e 60% da capacidade vital (CV), sendo portanto, o principal
músculo da inspiração. Na posição ereta, considerando-se uma inspiração máxima
partindo do volume residual até a capacidade pulmonar total, o diafragma tem sua
maior contribuição no volume gerado entre o volume residual (VR) e a capacidade
residual funcional(CRF), devido a melhor relação tensão-comprimento observada
nestes volumes pulmonares.
Entretanto, à medida que a inspiração aproxima-se da capacidade pulmonar

total, sua contribuição em gerar volume é menor, pois neste volume pulmonar o
diafragma encontra-se em desvantagem mecânica. No decúbito dorsal, devido à
compressão do conteúdo abdominal sobre o diafragma, independente do nível que a
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inspiração máxima for realizada (VC e CRF), será gerada uma mesma fração de
volume inspirado.
Para este exercício, o paciente realiza uma inspiração profunda e lenta pelo
nariz e, em seguida, faz uma expiração com a utilização da técnica freno labial. Na
fase inspiratória, deve realizar uma contração voluntária do músculo diafragma,
fazendo com que haja uma distensão abdominal. Esse exercício permite uma maior
expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja
complacência pulmonar esteja diminuída.
Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício

pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. Todavia pouco se
sabe qual é a posição ideal para se realizar este exercício, mas um estudo recente
demonstrou que se favorece um deslocamento maior do volume corrente, aplicando
este exercício na posição sentada.
Respiração diafragmática: como fazer
• Coloque-se de forma confortável sentado ou deitado;
• Coloque a mão no abdômen (barriga) próxima ao umbigo;
• Feche os olhos e concentre-se em sua respiração;
• Inspire pelo nariz e encha os pulmões de ar, leve-o até o abdômen,

percebendo que ele se movimenta. Você pode imaginar que está enchendo uma
bexiga que está dentro de sua barriga. Ao inspirar conte até quatro (mentalmente)
para que o pulmão e o abdômen fiquem expandidos;
• Retenha o ar por dois tempos (conte até dois mentalmente), mantendo a

barriga e os pulmões cheios;
• Expire lentamente pela boca, contando até cinco, esvaziando completamente

o pulmão e o abdômen;
• Reinicie os movimentos após reter os pulmões vazios por dois tempos.

Procure efetuar os movimentos respiratórios de tal forma que haja pouco movimento
torácico (movimento do peito) e mais movimentos abdominais (movimento de
barriga).
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EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS
Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de

inspiração profunda e a espirometria de incentivo, estão indicados para pacientes
colaborativos e capazes de gerar grandes volumes pulmonares. Capacidade vital
forçada (CVF) superior a 20ml/kg, com risco de complicações pulmonares
decorrentes da hipoventilação.
A Inspiração Fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e

curtas, com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade
pulmonar total, e a seguir, uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração
Sustentada Máxima, em que o paciente é orientado a realizar uma inspiração
profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e
em seguida, a expiração bucal. Estes exercícios podem ser associados à elevação
dos membros superiores.
INSPIROMETRIA DE INCENTIVO
Consiste na utilização de aparelhos portáteis que promovem um feedback de

que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado. A sua utilização depende do nível de
consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Muitos são os
incentivadores respiratórios sobretudo os inspiratórios. Esses incentivadores são
exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da
permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios.
Incentivadores como o Respiron e o Voldyne são exemplos de aparelhos bastante
utilizados pelo serviço de fisioterapia do HC-UFTM, na reexpansão pulmonar.
São aparelhos que oferecem um estimulo visual para o paciente, como forma
de encorajá-lo a realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade
pulmonar total. A execução é feita com parte do volume residual seguido de uma
inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador
por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final, no qual ocorre o
maior incremento do trabalho ventilatório.
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Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar uma pausa inspiratória fora
do bocal, que potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o
recrutamento de unidades alveolares colapsadas.
Existem dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume.
O incentivador a fluxo consiste em uma ou mais câmeras plásticas que abrigam

esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios
altos e turbulentos. O utilizado no HC-UFTM é o Respiron.
O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão em que um êmbolo

ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível
predeterminado. Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é mais
constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador
a fluxo.
TÉCNICAS MANUAIS DE REEXPANSÃO

PULMONAR
Consistem em comprimir o tórax na expiração e

descomprimir de forma abrupta permitindo restaurar a
ventilação das unidades alveolares comprometidas.
Pressiona-se manualmente a região torácica
correspondente à área pulmonar comprometida
22
durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, pede-se ao
paciente que realize uma inspiração profunda; nesse momento encontrará uma
resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a
compressão bruscamente, o que direciona o fluxo ventilatório para a região
dependente e promove a expansibilidade da região a ser tratada.
HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL E COM VENTILADOR MECÂNICO
A hiperinsuflação manual (técnica conhecida como bag squeezing), consiste

em inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e
rápida liberação da pressão, associada, ou não, à vibração torácica, promovendo
aumento do fluxo expiratório, além de um recurso para melhorar a oxigenação pré e
pós aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e re-expandir
áreas pulmonares colapsadas.
O uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico para manobras

de expansão pulmonar consiste no aumento de pressão de pico ou da PEEP em
pacientes ventilados mecanicamente com
objetivo de promover o recrutamento de áreas
pulmonares colapsadas, sem repercussões
hemodinâmicas.
TERAPIA DE REMOÇÃO DE
SECREÇÃO
Pacientes críticos, internados em UTI, possuem uma variada gama de

diagnósticos médicos, entretanto, frequentemente desencadeia problemas similares
que geram indicação para assistência fisioterapêutica. Pacientes sob VM possuem
elevado risco de retenção de secreções brônquicas relacionados ao impacto funcional
das doenças ou a intervenção terapêutica, podendo atuar de forma isolada ou em
conjunto.
23
Dentre eles, a intubação traqueal, relacionada à interrupção do sistema
mucociliar, modificação reológica do muco, a imobilidade imposta ao paciente, a
fraqueza generalizada com piora da efetividade da tosse, e a restrição de líquidos que
pode contribuir para o aumento da viscosidade do muco.
A terapia de higiene brônquica (THB) é um conjunto de intervenções

capazes de promover ou auxiliar o paciente na remoção de secreções das vias
áreas. Na terapia intensiva tem sido direcionada aos pacientes sob VE ou VM.
Em sua indicação devem ser considerados alguns aspectos, entre eles:
a) o diagnóstico funcional;
b) o impacto sobre a função pulmonar;
c) se o paciente experimenta dificuldade na expectoração;
d) nível de cooperação e desempenho;
e) a intervenção de maior efeito e menor dano;
f) o custo operacional;
g) a preferência do paciente.
Nestas diretrizes, as diferentes possibilidades de intervenções relacionadas à

THB foram estratificadas considerando o paciente submetido à VM e aquele que
permanece em VE.
Adaptado de, Gosselink et al., grupos de intervenção foram selecionados de

acordo com seu princípio ativo e indicação, a saber:
a) aumento do volume inspiratório;
b) aumento do fluxo expiratório;
c) técnicas de oscilação e
d)técnicas de aumento da CRF.
O posicionamento e a mobilização são intervenções de primeira linha e devem

permear as demais intervenções, oferecendo segurança com baixo custo
24
operacional, tendo impacto na função muscular, distribuição ventilatória, clearance
mucociliar, oxigenação e regionalização da CRF, com efeito protetor na
hiperdistensão alveolar.
São recomendados recursos que aumentam o volume inspiratório utilizado

frente à incapacidade na geração de expansão pulmonar adequada para tosse eficaz
e que promovam o aumento do fluxo expiratório relacionados à disfunção dos
músculos expiratórios.
As oscilações devem ser utilizadas objetivando aumentar a interação fluxo

aéreo e muco, modificando propriedades viscoelásticas das secreções através de
variações nas pressões intratorácicas.
Recursos que promovem aumento na CRF são preconizados na prevenção e

tratamento do aprisionamento aéreo, prevenção no fechamento precoce das vias
aéreas, prevenção e tratamento de atelectasias e otimização de broncodilatadores
durante a THB.
Foram considerados aspectos relacionados à cooperação e motivação, bem

como, recentes dados que correlaciona o desempenho das intervenções e a
capacidade vital forçada.
DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR, TREINAMENTO

MUSCULAR E MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Recomendação: Para os pacientes cooperativos, o Medical Research Council

(MRC), escore usado na avaliação da força muscular periférica, deve ser aplicado em
pacientes de risco para declínio funcional.
O progresso técnico e científico da medicina intensiva tem aumentado

consideravelmente a sobrevivência do paciente crítico, por consequência,
proporcionado aumento no tempo de exposição a fatores de gênese para fraqueza
neuromuscular generalizada ocasionando impacto direto na função física e qualidade
de vida após a alta hospitalar.
Dentre estes fatores encontram-se a ventilação mecânica prolongada, a

imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta
25
infamatória sistêmica (SRIS), défcit nutricional e exposição a agentes farmacológicos
como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides que podem afetar
adversamente o status funcional e resultar em maior período de intubação orotraqueal
e internação hospitalar.
A figura 4 ilustra os mecanismos e as consequências da fraqueza muscular

em pacientes críticos. Estes fatores também aumentam a probabilidade desses
pacientes desenvolverem polineuropatia do paciente crítico, com prejuízos
significativos ao sistema musculoesquelético.
A associação da VM prolongada com os efeitos do imobilismo resulta em perda

das fibras musculares, acarretando significativa redução da força muscular
respiratória e periférica. Assim o tempo de imobilidade será determinante na
gravidade da disfunção contrátil pelas mudanças nas propriedades intrínsecas das
fibras musculares.
Estas complicações inerentes à VM prolongada são de origem multifatorial. A

imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SRIS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos
como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores
que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior período de
intubação orotraqueal e internação hospitalar.
26
Estes fatores também aumentam a probabilidade desses pacientes
desenvolverem polineuropatia do paciente crítico, com prejuízos significativos ao
sistema musculoesquelético. A associação da VM prolongada com os efeitos do
imobilismo resulta em perda das fibras musculares, acarretando significativa redução
da força muscular respiratória e periférica. Assim o tempo de imobilidade ditará a
gravidade da disfunção contrátil pelas mudanças nas propriedades intrínsecas das
fibras musculares.
O reconhecimento e o diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na

UTI podem ser difíceis em pacientes sob VM quando estes estão sedados e inábeis
para cooperar com os testes de avaliação. A fraqueza muscular apresenta-se de
forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura esquelética periférica e
respiratória, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da
inervação sensorial.
Em pacientes sedados, a avaliação da força muscular, pode ser mensurada

através da habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em
resposta a um estímulo doloroso aplicado seriadamente em cada extremidade. Para
os pacientes cooperativos, o Medical Research Council (MRC) escore usado na
avaliação da força muscular periférica demonstra-se bastante reprodutível e com alto
valor preditivo em vários estudos sobre disfunção neuromuscular do paciente crítico.
Já a disfunção muscular respiratória, deve ser avaliada de forma sistemática

através da avaliação seriada das pressões geradas pelos músculos inspiratórios
(Pimáx) e expiratórios (Pemáx) além da mensuração do máximo volume de ar
mobilizável pelo sistema respiratório voluntariamente observado através da manobra
de capacidade vital (CV).
27
Além do imobilismo, que causa atrofia muscular por desuso, a fraqueza
muscular adquirida na UTI, pode ser causada pela miopatia ou polineuropatia do
doente crítico. Como alternativa de prevenção e tratamento dessas doenças
neuromusculares a fisioterapia tem sido defendida através de programas de
mobilização precoce do paciente crítico. Entretanto, ainda são escassas as
publicações envolvendo a aplicação uniforme de protocolos de mobilização pela
fisioterapia em pacientes críticos, assim como, são necessários mais estudos dos
seus efeitos sobre a função pulmonar, desmame da ventilação mecânica, qualidade
de vida, tempo de estadia na UTI e internamento hospitalar.
Recomendação: Realizar diagnóstico do estado funcional prévio ao

internamento em UTI é de fundamental importância para o direcionamento do plano
fisioterapêutico, associado à história do doente crítico.
Outro parâmetro importante a ser avaliado nos doentes críticos é a

independência funcional prévia ao internamento na UTI através das escalas de
Barthel e da Medida de Independência Funcional (MIF), para quantificação da perda
funcional durante internamento e para melhor direcionamento do tratamento
fisioterapêutico.
Recomendação: A disfunção muscular respiratória deve ser identificada pela

avaliação sistemática e seriada das pressões geradas pelos músculos inspiratórios
(PImáx) e expiratórios (PEmáx), em pacientes cooperativos e não cooperativos, além
da mensuração do máximo volume de ar mobilizado pelo sistema respiratório de
forma voluntária através da manobra de capacidade vital (CV) em pacientes
cooperativos.
ASMA BRÔNQUICA: As causas da limitação ao

exercício e redução na atividade física na vida diária de
pacientes com pneumopatia está relacionada à limitação
ventilatória, alteração nas trocas gasosas, disfunção muscular
periférica em decorrência da inflamação crônica e possíveis
complicações cardíacas.
28
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
A fraqueza dos músculos respiratórios ocorre comumente após o período

prolongado de VM e apresenta patogênese muito similar a fraqueza dos músculos
esqueléticos periféricos. Os músculos respiratórios enfraquecidos e em particular, o
desequilíbrio entre a força muscular e a carga imposta ao sistema respiratório é um
dos maiores causas de falhas no desmame. O treinamento dos músculos respiratórios
(TMR) pode ser realizado através de um sistema de molas ou, orifícios ofertado por
dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração. O TMR também pode
ser realizado com o uso da sensibilidade do ventilador ou pelo oferecimento de
períodos intermitentes de respiração espontânea ou suporte ventilatório mínimo.
Duas meta-análises oferecem consistente evidência de que o TMR com

dispositivos específicos de carga linear, promovem ganhos significativos na força e
endurance dos músculos inspiratórios, melhora da percepção do esforço e da
distância percorrida no teste de caminha de 6 minutos e qualidade de vida em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fraqueza muscular
respiratória.
Benefícios semelhantes são demonstrados com a utilização deste mesmo

dispositivo em várias outras condições clínicas.
Este recurso também é bastante utilizado na prática clínica como técnica para
acelerar o desmame da VM pelo aumento de força e resistência dos músculos
respiratórios em pacientes dependentes da VM. Entretanto, existem apenas quatro
estudos de relatos de séries de caso que demonstram os benefícios destes
dispositivos no ganho da força dos músculos inspiratórios, aumento do tempo de
respiração espontânea e promoção do desmame da VM.
Martin et al. (2005), num estudo retrospectivo, avaliaram os benefícios do TMR

em combinação com um programa de fisioterapia de corpo inteiro e verificaram
aumento de força muscular periférica e respiratória além de substancial melhora no
status funcional e desempenho no desmame. O regime de treinamento envolveu a
29
aplicação do TMR duas vezes ao dia com carga de 1/3 da Pimáx em 49 pacientes
capazes de respirar por períodos maiores que 2 horas de respiração espontânea.
Sendo assim, verificamos que ainda não existe na literatura evidência dos
benefícios independente do TMR com estes dispositivos no desmame da VM. Embora
vários estudos demonstrem um potencial efeito benéfico, nenhum desses estudos
inclui grupo controle. Portanto justifica-se a urgência na realização de estudos
controlados e randomizados para respaldar com maior consistência esta prática já
consolidada para outras situações clínicas que demonstrem fraqueza muscular
respiratória fora do ambiente da UTI.
O uso da sensibilidade do ventilador como forma de TMR é descrito em apenas

um estudo controlado e randomizado, o qual utilizou o ajuste da sensibilidade em 20%
do valor da Pimáx aumentando-se esta até 40% caso tolerado. Neste estudo não foi
observado incremento da força muscular inspiratória e nem impacto sobre tempo do
desmame e na taxa de reintubação.
A utilização de baixos níveis de suporte ventilatório ou períodos de respiração

espontânea tem sido bastante utilizado na prática clínica com o objetivo de atenuar a
disfunção muscular induzida pelo ventilador, assim como, forma de treinamento de
endurance dos músculos respiratórios. Aliverti et al. 2006, estudaram nove pacientes
com diferentes níveis de pressão de suporte e observaram que os menores níveis
permitiram um recrutamento mais homogêneo dos músculos respiratórios. Futier et
al. 2008, em estudo experimental realizado em ratos demonstraram que a pressão de
suporte foi eficiente na prevenção da proteólise e da inibição da síntese de proteínas
sem modificações de injúria oxidativa que ocorrem em decorrência da VM controlada.
Apesar de promissora esta prática também carece de evidência mais

consistente com pesquisas mais amplas em seres humanos.
FISIOTERAPIA NA PRÁTICA !
Algumas patologias respiratórias levam os músculos respiratórios a

apresentarem reduzida capacidade de gerar força, casos em que podem ser
indicados os treinamentos desses músculos. Sobre o treinamento dos músculos
respiratórios, é correto afirmar:
30
a) O decúbito prono é o mais recomendável para esse treinamento, pois facilita a
relação ventilação-perfusão.
b) No treinamento com carga linear pressórica, a resistência inspiratória
independe do fluxo inspiratório do doente.

c) Para treinar os músculos respiratórios, a carga inspiratória deve ser avaliada.
A pressão inspiratória máxima e a carga de treinamento não devem ser

superiores a 30% da pressão inspiratória máxima avaliada.
d) O treinamento da musculatura respiratória deve ser diário e, em pacientes em
situação clínica aguda, deve ser superior a 50% da pressão inspiratória

máxima e por um tempo superior a 30 minutos.
e) Os exercícios respiratórios com vasos comunicantes e balões de festa
(bexigas) são indicados.
Resposta correta: B
Corrigindo as alternativas com erro:

a) O decúbito prono é o mais recomendável para esse treinamento, pois
facilita a relação ventilação-perfusão.
FALSA a posição prona não e a mais recomendada .
c) Para treinar os músculos respiratórios, a carga inspiratória deve ser

avaliada. A pressão inspiratória máxima e a carga de treinamento não
devem ser superiores a 30% da pressão inspiratória máxima avaliada.
FALSA, 30 a 50 %
d) O treinamento da musculatura respiratória deve ser diário e, em

pacientes em situação clínica aguda, deve ser superior a 50% da pressão
inspiratória máxima e por um tempo superior a 30 minutos.
FALSA, agudos
e) Os exercícios respiratórios com vasos comunicantes e balões de festa

(bexigas) são indicados.
31
FALSA , não existe estudos com bexigas.
LEMBRE-SE: O treinamento da musculatura respiratória impõe uma

sobrecarga de trabalho para que alterações metabólicas e estruturais possam ocorrer
como um processo adaptativo, aumentando assim sua força e a endurance.
POSICIONAMENTO FUNCIONAL
Recomendação: Posicionamento funcional é técnica de primeira escolha e,

deve constar em todo plano terapêutico.
O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para

estimulação do sistema neuromúsculoesquelético, com benefícios no controle
autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar
uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica
eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos
adversos da imobilização prolongada no leito.
É dever do fisioterapeuta, orientar todos os profissionais que participam dos

cuidados aos pacientes críticos sob como executá-lo, esclarecendo a função e poder
terapêutico deste recurso, o qual é tão valioso quanto à mobilização e serve de base
para aplicação eficaz de outras intervenções fisioterapêuticas.
MATERIAL NECESSÁRIO:
o Almofadas de textura moldável, adequadas ao posicionamento que se

pretende. Recomenda-se a existência de almofadas (70x40cm; 55x30cm; 30x20cm)
e rolos de diferentes dimensões.
o Superfície de apoio - A seleção de uma superfície de apoio (colchões
estáticos, de poliuretano e espuma de alta especificidade ou outros, e dinâmicos de
sobreposição com microcânulas) deve ter em consideração diversos fatores, tais
como:
o O conforto, o nível de mobilidade da pessoa e outros fatores de risco;
32
o O contexto onde são prestados os cuidados;
o A funcionalidade e compatibilidade com os locais da prestação de cuidados.
o
Princípios gerais:
o Planear a atividade de acordo com o nível de dependência e a situação

clínica;
o Instruir a pessoa e família sobre o procedimento;
o Solicitar a colaboração da pessoa de acordo com as suas capacidades;
o Assistir a pessoa a posicionar-se;
o As alternâncias de decúbito devem ter em consideração a condição do
doente e as superfícies de apoio usadas;
o Considera-se que a pessoa em situação de imobilidade deve ser
posicionada de duas em duas horas. No entanto, a frequência dos posicionamentos
é determinada pela mobilidade da pessoa, pela condição clínica global, pelos
objetivos do tratamento e ainda pelas condições globais da pele;
o Em qualquer posicionamento, a pessoa deve ficar confortável, o peso
corporal distribuído equitativamente, respeitando o alinhamento corporal e reduzindo
as tensões articulares e musculares;
o Na alternância de decúbito, reposicionar a pessoa usando movimentos
suaves e firmes de modo a que a pressão seja aliviada ou redistribuída, as diferentes
articulações assumam diferentes posições e as zonas de pressão também sejam
diferentes. Na (figura 17, que encontra-se em anexo) apresentam-se as zonas de
pressão, bem como a frequência de ulceração e os posicionamentos com que se
relacionam;
o Evitar posicionar a pessoa em contato direto com dispositivos médicos, tais
como tubos e sistemas de drenagem;
o Avaliar regularmente a pele. Se a pessoa não responde favoravelmente
conforme o esperado, devem ser reconsiderados a frequência e o método de
posicionamento;
o Utilizar ajudas de transferência para evitar a fricção e a torção. No caso da
utilização do resguardo, este deve ser colocado desde a região escapulo-umeral até
à região poplítea;
33
o Registar a posição adotada, a frequência e a avaliação dos resultados no
regime de reposicionamentos.
Os posicionamentos a efetuar podem ser os seguintes:
o Decúbito dorsal;
o Decúbito semidorsal (direito/esquerdo);
o Decúbito lateral (direito/esquerdo);
o Decúbito ventral;
o Decúbito semiventral (direito/esquerdo);
o Posição de Fowler.
Decúbito Dorsal
O posicionamento em decúbito dorsal, o qual se executa da seguinte forma:
o Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de

acordo com as suas capacidades;
o Posicionar a pessoa de forma que fique centrada na cama;
o Colocar almofada para apoio da cabeça e da cintura escapular para apoio
de toda a região cervical, evitando tensão e flexão da região cervical.
Membros superiores:
· Posicionados ao longo do corpo com os cotovelos em extensão,

antebraço em pronação e ligeira dorsiflexão do punho;
Ou:
· Escapulo-umeral em abdução e rotação externa, dorso da mão apoiado

em almofada.
Membros inferiores:
o Coxofemoral em extensão, poderá ser colocada almofada sob a região

trocantérica para prevenir a rotação externa do membro;
34
o Colocação de uma pequena almofada na região poplítea para promover
o relaxamento dos músculos abdominais;
o Se necessário, poderão colocar-se pequenas almofadas nas regiões
aquilanas de forma que os calcâneos se encontrem elevados e sem pressão;
o Posicionar o pé em ângulo reto com o auxílio de almofadas.
Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas

as articulações estão em posição neutra e/ou funcional.
Decúbito Lateral
O posicionamento em decúbito lateral, o qual se executa da seguinte forma:
o Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de acordo

com as suas capacidades;
o Posicionar a pessoa de forma que fique centrada na cama;
o Posicionar a cabeça sobre a almofada, que deve ter a mesma altura que a
distância do ombro ao pescoço.
Membros superiores:
o O membro superior do lado do decúbito posiciona-se com a escapulo-

umeral e cotovelo em flexão; antebraço apoiado na cama ou com uma almofada
pequena se necessário (evitar a retração da escapulo-umeral);
35
o O membro superior do lado contrário ao decúbito: flexão da escapulo-
umeral fazendo um ângulo de aproximadamente 90º. Membro apoiado em almofada
com pronação do antebraço, punho e dedos em extensão.
Membros inferiores:
o Colocar almofada de comprimento igual ou superior à dimensão da perna

do lado para onde se vai virar a pessoa. Verificar se a altura da almofada é adequada
para não colocar o membro em adução ou abdução;
o Posicionar o membro inferior do lado contrário ao decúbito sobre almofada;
a articulação coxofemoral e joelho formam um ângulo de 90º. A tibiotársica deve estar
em posição neutra, de forma a que o trocânter, joelho e maléolo externo se encontrem
no mesmo plano, apoiados em almofada;
o O membro inferior do lado do decúbito fica apoiado na cama com ligeira
flexão do joelho e a tibiotársica em posição neutra.

as articulações estão em posição neutra ou funcional.
DECÚBITO SEMIDORSAL
O posicionamento em decúbito semidorsal, executa da seguinte forma:
o Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de acordo

com as suas capacidades.
Membros superiores:
36
o Do lado do decúbito posiciona-se em ligeira abdução e rotação interna
da escapulo-umeral, a mão apoiada na cama ou flexão do cotovelo, antebraço em
supinação e mão em extensão apoiada em almofada;
o Do lado oposto ao decúbito posiciona-se a escapulo-umeral em ligeira
abdução, cotovelo em ligeira flexão, punho em posição neutra, dedos em extensão,
todo o membro apoiado na almofada.
Membros inferiores:
o Do lado do decúbito posiciona-se na base da cama, com coxofemoral e

joelho em ligeira flexão e tibiotársica em posição neutra;
o Do lado contrário ao decúbito, o membro inferior está todo apoiado na
almofada. Posiciona-se a coxofemoral e o joelho em extensão ou ligeira flexão
apoiado na almofada; tibiotársica em posição neutra.

DECÚBITO VENTRAL
O posicionamento em decúbito ventral, o qual se executa da seguinte forma

o A cabeça fica lateralizada com ou sem almofada baixa;
o Se necessário, colocar almofada sob a região abdominal para diminuir a
pressão sobre a região mamária e escroto.
Membros superiores:
37
o Podem ser posicionados em extensão e adução ou com abdução e
rotação externa de escapulo-umeral.
Membros inferiores:
o Posicionam-se com extensão e ligeira abdução do coxofemoral, flexão

do joelho, pés apoiados em almofada, para que os dedos não fiquem a tocar na base
da cama;

a articulações estão em posição neutra ou funcional.
DECÚBITO SEMIVENTRAL
O posicionamento em decúbito semiventral, o qual se executa da seguinte

forma :

38
o A cabeça posiciona-se para o lado oposto ao decúbito, com ou sem
almofada.
Membros superiores:
o Do lado do decúbito - extensão da escapulo-umeral, cotovelo, punho e

dedos em extensão apoiados na cama;
o Do lado contrário ao decúbito - abdução da escapulo-umeral e flexão do
cotovelo, extensão do punho e dedos.
o Colocar almofada desde a escapulo-umeral até à crista ilíaca.
Membros inferiores:
· Do lado do decúbito - extensão da coxofemoral e joelho, apoiado na base

da cama;
· Do lado contrário ao decúbito - membro inferior apoiado em almofada com

coxofemoral a 45º, flexão do joelho, tibiotársica em posição neutra.

Posicionamento em Fowler
O posicionamento em Fowler, o qual se executa da seguinte forma:
39
1. Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaboração da pessoa de
2. Partindo do decúbito dorsal elevar a cabeceira do leito entre 30 e 60º;
3. Este posicionamento pode ser adaptado a cada pessoa de acordo com
a sua condição física (sensibilidade, força e equilíbrio). O uso de maior
ou menor número de almofadas obedece ao grau de dependência da
pessoa.
Membros superiores:
· ligeira flexão da escapulo-umeral, flexão do cotovelo, pronação e

extensão do punho (a colocação de almofada nos membros superiores é facultativa).
Membros inferiores:
· coxofemoral em flexão e ligeira abdução, joelhos em flexão (a colocação

da almofada nos joelhos e tibiotársica é facultativa).

40
Em um paciente acamado, o posicionamento que
promove maior capacidade residual funcional
pulmonar é o de : SEDESTAÇÃO NO LEITO, que
é o mesmo que sentado no leito.
No decúbito dorsal o paciente fica deitado

de costas com a cabeça e os ombros ligeiramente
elevados. É uma das posições mais assumidas pelos pacientes hospitalizados.
No decúbito lateral o paciente fica deitado de lado em um plano paralelo ao

chão, podendo ser tanto decúbito lateral direito ou esquerdo, dependendo do lado
que o paciente estiver.
No decúbito ventral o paciente fica deitado de bruços sobre o abdome, com

a cabeça voltada para um dos lados.
Sedestação no leito é o mesmo que dizer sentado no leito.
A capacidade residual funcional pulmonar é o volume contido nos pulmões ao

final de uma expiração espontânea. Portanto a posição que mais favorece as
trocas gasosas é a sentada no leito já que você não tem a resistência do leito
sobre o tórax ou costas (na região torácica).
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR
Em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária como

acontece nos pacientes críticos em fase aguda, a estimulação elétrica neuromuscular
(EENM) é um recurso frequentemente utilizado por fisioterapeutas para melhora a
função muscular através da estimulação de baixa voltagem de nervos motores
periféricos, proporcionando contração muscular passiva e aumento da
capacidade muscular oxidativa, podendo representar uma alternativa de
treinamento físico mais suave.
41
A aplicação desta técnica tem sido consistentemente associada com aumento
de massa, força e endurance muscular em uma grande gama de situações clínicas
que apresentam fraqueza muscular por desuso e inervação muscular anormal.
Quando combinada com o programa de exercícios físicos, melhora significativamente
a força muscular comparada com o uso do programa de exercícios isoladamente.
Em pacientes críticos em condições crônicas a exemplo dos portadores de

insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência respiratória crônica, em particular os
portadores de DPOC, a EENM tem sido utilizada de forma segura e efetiva,
melhorando a força muscular periférica, o status funcional e a qualidade de vida.
Zanotti et al. 2003, fizeram um ensaio clínico randomizado em pacientes DPOC
dependentes da VM e observaram melhora do escore de força muscular e decréscimo
do número de dias necessários para transferência da cama para a cadeira nos
pacientes que associavam EENM com a mobilização comparados aos que só eram
mobilizados.
Entretanto, a melhor forma de EENM de acordo com a corrente utilizada e a

demonstração de estudos morfológicos correlacionando a melhora na tolerância ao
exercício com as mudanças musculares após a EENM em comparação com o
exercício convencional, precisam ser determinados no paciente crítico,
particularmente naqueles que evoluem com DNMDC.
42
CRITÉRIOS E MECANISMOS DE SEGURANÇA NA
MOBILIZAÇÃO PRECOCE DO DOENTE CRÍTICO
À medida que a sobrevida dos pacientes criticamente enfermos aumenta, em

consequência dos avanços tecnológicos e do olhar cada vez mais multidisciplinar dos
intensivistas, cresce também o interesse pelas repercussões causadas pelo
imobilismo durante os períodos de permanência em internação como também em
ventilação mecânica. Os pacientes que sobrevivem a esses agravos, sobretudo
quando associado à internação prolongada, apresentam graves problemas
psicológicos e físico após a alta hospitalar, afetando à qualidade de vida e
aumentando a mortalidade.
Na maioria das vezes os pacientes críticos admitidos em uma unidade de

terapia intensiva (UTI) requerem longos períodos de internação, estando submetidos
ao imobilismo, que resulta em perda significativa de massa muscular e força, com
cerca de 1 a 5% por dia em repouso no leito, além de serem acometidos por efeitos
adversos sistêmicos e complicações, tais como: úlcera de decúbito , atrofia muscular,
delirium, atelectasias, pneumonia, hipotensão ortostática e trombose venosa
profunda.
A mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte precedente histórico,

existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento
funcional de soldados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Nos dias
atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina
médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente.
Entretanto, na literatura atual há uma nova tendência no manejo do paciente em VM
incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e
do treinamento físico funcional o mais precoce possível nestes pacientes.
A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of

Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de
mobilização na UTI, baseada numa seqüência de intensidade do exercício: mudança
de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios
ativoassistidos e ativos, uso de cicloergômetros na cama; sentar na borda da cama;
43
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na
poltrona e caminhada. A força tarefa recomenda ainda que o fisioterapeuta deva ser
o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de
mobilização. Esta sequência de atividades reflete especificidade para o treinamento
de futuras tarefas funcionais.
Estas atividades são demonstradas como seguras e viáveis por alguns

estudos, devendo ser iniciadas o mais precocemente possível, ou seja, logo após a
estabilização dos maiores desarranjos fisiológicos como as situações de choque não
controlado. Uma equipe bem treinada e motivada é fundamental para realizar estas
atividades com segurança e eficiência.
A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomenda-se:

avaliar o padrão ventilatório do paciente e o conforto com a VM, mudanças excessivas
na frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, arritmias
no eletrocardiograma, além de observar o conteúdo de consciência e verificar
dosagem de sedativos e drogas vasoativas. Pacientes com instabilidade
hemodinâmica, que necessitam de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) e altos
níveis de suporte ventilatório não são recomendados para atividades de mobilização
mais agressivas.
O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar consideravelmente ao longo

do dia. Além disso, administração de sedação, sessões intermitentes de hemodiálise
e avaliações e preparações para desmame da VM podem dificultar a realização dos
exercícios físicos, o que exige a elaboração de um planejamento individualizado e
com maior flexibilidade possível, baseando-se no status fisiológico que o paciente
apresenta na hora da atividade.
O conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratória neurológica e

músculoesquelética do paciente são essenciais para potencializar a eficácia do
treinamento físico, que não deve ter intensidade nem abaixo, nem acima dos limiares
do paciente, oferecendo segurança ao procedimento.
A escala de Borg é uma importante ferramenta para avaliar a intensidade dos

exercícios e a percepção do esforço durante a mobilização em pacientes com boa
função cognitiva.
44
O aumento da FiO2 e do suporte de pressão do ventilador pode oferecer maior
reserva cardiorrespiratória para os pacientes realizarem a mobilização com maior
segurança e resposta fisiológica ao exercício. Em pacientes que estão em respiração
espontânea, o uso suplementar de oxigênio e de técnicas de ventilação não invasiva
(VNI) melhora a função cardiopulmonar em repouso além de diminuir o estresse
cardiorrespiratório e potencializar os benefícios fisiológicos do exercício físico em
pacientes cardiopatas e pneumopatas crônicos. Esta conduta tem sido extrapolada
para o doente crítico na prática clínica, apesar de haver uma carência de estudos que
demonstrem a eficácia desta prática nesta população.
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI
No período de internação, com imobilismo, os pacientes passam por uma

transformação de fibras musculares para o tipo II, incluindo a redução da capacidade
oxidativa, da densidade mitocondrial e de capilares sanguíneos. A performance
cardiovascular encontra-se reduzida, devido ao menor volume de ejeção sistólico e
ao aumento da frequência cardíaca. A estase venosa, devido à redução da atividade
da bomba muscular nos membros, aumenta o risco do desenvolvimento de trombose,
podendo também, contribuir para a desmineralização óssea e a redução do sódio e
água corporal (FRANÇA et al., 2010).
São várias as condições clínicas que predispõe os pacientes críticos a fraqueza

muscular. Descrita inicialmente em pacientes asmáticos que faziam uso de
corticoesteroides e bloqueadores muscular e mais frequentemente em pacientes que
sofre de insuficiência respiratória aguda, síndrome da resposta inflamatória aguda
45
(SIRS) e sepse. Sendo de fundamental importância para melhor evolução à avaliação
para diagnóstico funcional prévio com a escala da Medida de Independência
Funcional (MIF), e assim quantificar a perda funcional durante internamento
(FRANÇA et al., 2012).
Denominada polineuromiopatia do doente crítico, tal acometimento é complexo

e multifatorial, tendo como característica: perda de força generalizada, perda de
massa muscular, podendo ser acompanhada por alteração de sensibilidade. Tem
acometimento predominante motor, de natureza axonal, simétrico e agudo, os
pacientes que desenvolvem apresentam dificuldade no desmame da ventilação
mecânica, além da tetraparesia e arreflexia.
A avaliação detalhada para detecção precoce de qualquer sinal de fraqueza

muscular e a atuação da equipe multidisciplinar, com o objetivo de diminuir a
exposição aos fatores de risco que podem desencadear a polineuromiopatia do
doente crítico são de grande importância. Os principais critérios para o diagnóstico
são: fraqueza associada à doença crítica; fraqueza bilateral, de característica flácida,
envolvendo musculatura distal e proximal, geralmente não acomete nervos cranianos;
pontuação geral pela estala de MRC (Medical Research Council), como pode ser visto
na Tabela 1; ventilação mecânica prolongada; e exclusão de outras causas de
fraqueza muscular.
O diagnóstico fisioterapêutico, também definido como diagnóstico

cinesiofuncional, não é estático e é pré-requisito para a conduta fisioterapêutica,
impondo ao profissional uma avaliação continuada no processo de conduta de um
caso clínico, reforçando a noção de que o foco terapêutico não é para doença em si,
e sim para os eventos semiológicos oriundos dessa situação.
Nesse contexto o efetivo é avaliar os resultados para que se possa testar a

validade dos processos diagnósticos e terapêutico, a fim de conduzi-los com maior
propriedade científica .
46
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
O departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina intensiva

brasileira, publicou em 2012 recomendações mínimas aplicáveis à realidade
brasileira, com critérios e mecanismos de segurança na mobilização precoce do
doente crítico (FRANÇA et al., 2012). As atividades propostas por meio de protocolos,
os quais demonstraram ser seguras e viáveis por alguns estudos, devendo ser
iniciada o mais precoce possível, após a estabilização de quadros de choque não
controlados. A monitorização durante e após o exercício é mandatória, recomenda-
se a avaliação das variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial)
e respiratórias (padrão muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente com
o ventilador mecânico, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória)
(FRANÇA et al., 2012).
A avaliação da dosagem de sedativos, drogas vasoativas e oferta de oxigênio,

pois, pacientes cominstabilidade hemodinâmica com necessidade de altas frações
inspiradas de oxigênio (FiO2) e altos níveis de suporte ventilatório, não são
recomendados para atividades de mobilização de alta intensidade (FRANÇA et al.,
2012). O status fisiológico do paciente crítico pode ser alterado com facilidade ao
longo do dia, o que pode dificultar a realização dos exercícios físicos, sendo assim
necessário a elaboração de um planejamento individualizado e com maior
flexibilidade possível, baseando-se na avaliação beira leito continuada dos candidatos
à mobilização como descrito na Figura 1.
É unanime os benefícios da mobilização precoce comparando a terapia

padrão, quando não inclui exercícios ativos e retirada do leito, assim, dentre esses
benefícios, podemos citar:
 Diminuição do tempo de ventilação mecânica;

 Diminuição do tempo de internação na uti e hospitalar;
 Aumento da força muscular;
 Manutenção/recuperação do grau prévio de funcionalidade dos
pacientes internados;
 Diminuição do número de quadros infecciosos; diminuição do delírio e;
 Por resultado de todo processo melhora na qualidade de vida.
47
PROTOCOLOS DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE
A intitulação de protocolos baseados em evidências científicas na UTI, auxilia

na otimização e padronização do atendimento. Sendo hoje inquestionável seu uso
por seu resultado ser melhora no desfecho clínico. Não há uma padronização nos
estudos encontrados com variações que não nos deixam fazer uma correlação exata
de respostas aos exercícios devido a especificações das populações estudadas, tipos
de unidades, estruturas disponíveis, intensidade, dose, tempo e tipos de exercícios
aplicados.
Um ensaio clínico aleatorizado concluiu que a mobilização precoce é segura,

eficaz e favorece a saída precoce do leito, principalmente quando iniciada nas
primeiras 24 horas de internação, sendo clinicamente relevante em todos os
contextos, reduzindo o tempo de internação na UTI e os custos totais. O Protocolo de
48
Gosselink et al. (2012), foi descrito nas recomendações brasileiras de fisioterapia no
paciente crítico adulto, aplicado em cinco fases, como dispunha na Tabela 2.
Buttignol et al. (2016, citado por ASSOBRAFIR, 2016), em uma revisão,

descreveram os protocolos clínicos mais utilizados nos estudos publicados em
revistas, podendo assim servir de guia para a elaboração de uma ferramenta que se
adeque a realidade local. Morris et al. (2008) teve 330 pacientes em seu estudo,
divididos em Grupo controle (atendimento prestado quando solicitado) e Grupo
intervenção (mobilização precoce 3 vezes ao dia seguindo escala de evolução).
Foram incluídos pacientes com insuficiência respiratória em VM >72 horas de
admissão. Os pacientes alocados no grupo de intervenção apresentaram menor
tempo para sair da cama, menor tempo de hospitalização na UTI e hospitalar.
Schweickert et al. (2009) teve 104 pacientes, divididos em Grupo controle –

não receberam fisioterapia; Grupo intervenção – mobilização precoce. Foram
selecionados pacientes adultos sob VM >72 horas na UTI, que apresentassem
independência funcional antes da internação. O retorno ao estado funcional prévio,
menor tempo de VM e delírio foram melhores no grupo intervenção. Em três revisões
sistematizadas publicadas no Brasil com descrição dos estudos clínicos publicados
foi possível correlacionar e identificar as diferenças e resultados obtidos nos mesmos
.
Silva et al. (2014) analisou 875 estudos, sendo selecionados oito ensaios
clínicos para investigação, destes, em UTIs europeias, norte americanas, asiática e
brasileira, sendo observado melhora da força muscular, aumento da independência
funcional, menor tempo de ventilação mecânica, baixo nível de eventos adversos
após protocolo de exercícios sem aumento de custos. Já Azevedo et al. (2015) em
49
sua revisão relata que as limitações encontradas em sua análise decorrem das
características intrínsecas da complexidade das respostas do doente crítico à doença,
como também a ausência de um instrumento consistente que correlacione a melhora
dos níveis de forças com a mobilização precoce na fraqueza muscular resultante da
administração medicamentosa.
Albuquerque et al. (2015) concluiu que há evidências de que programas de

mobilização precoce são seguros, melhoram o desempenho funcional na alta da UTI,
reduzem a incidência de delirium, bem como reduzem o tempo de ventilação
mecânica e permanência hospitalar. Ressaltando que os níveis de evidência da
mobilização precoce sobre desfechos clínicos relevantes, como tempo de
permanência em UTI, mortalidade hospitalar e a sobrevida a longo prazo são baixos
com necessidade de estudos.
Em um consenso de especialistas com recomendações sobre os critérios de

segurança para mobilização precoce ativa em pacientes críticos em ventilação
mecânica adulto, foi subdividido em quatro categorias: respiratória, cardiovascular,
neurológica e outras. Sendo identificado com cores do semáforo de baixo risco
adverso (verde), risco potencial de um evento adverso compensado pelo benefício da
mobilização (amarelo) e risco potencial significativo de um evento adverso (vermelho).
Estar sob ventilação mecânica para mobilização precoce ativa, uma fração inspirada
de oxigênio menor que 60% com uma saturação de oxigênio superior a 90%, com
frequência respiratória inferior à 30 respirações por minuto foram consideradas
critérios para retirar do leito quando não associado à outras contraindicações.
O estudo AVERT com objetivo de fornecer orientações quanto a dose-resposta

na mobilização precoce do paciente portador de acidente vascular cerebral (AVC),
demostrou a eficácia da atuação nos pacientes com início nas primeiras 24 horas dos
sintomas clínicos acompanhados até o terceiro mês de evolução. Sugerindo melhores
resultados quando intitulada uma mobilização de curta duração, maior frequência no
início está associada a maior probabilidade de desfecho favorável para recuperação
da independência pós AVC (BERNHARDT et al., 2016).
No estudo de Dafoe et al. (2015) onde analisou as barreiras encontradas uma

UTI na Austrália, identificou que os fatores relacionados ao paciente e à instituição
tiveram maior impacto na mobilização dos pacientes. As barreiras identificadas como
50
passíveis de mudanças incluíram educação insuficiente sobre os benefícios da
mobilização, comunicação interdisciplinar e falta de liderança em relação a
mobilização. Com implantação de treinamento e conscientização da equipe
multidisciplinar por 3 meses, não fui visualizado mudança no padrão da mobilização,
sugerindo, assim, mudança na prática de sedação para assim possibilitar evolução
de etapas.
É cada dia mais claro a importância de uma equipe treinada com foco na
melhora clínica do paciente para tomada de decisão, buscando facilitar o processo
com o objetivo de promover qualidade no atendimento multidisciplinar.
Sendo fundamental a implementação na unidade de um fluxograma

descrevendo a avaliação clínica do paciente correlacionando as responsabilidades da
equipe durante o processo, incluindo o fisioterapeuta, médico, enfermeiro e técnico
de enfermagem no processo de retirada do leito, assegurando, com isso, ao paciente,
segurança e melhor qualidade
no procedimento.
A mobilização precoce
em pacientes criticamente
doentes está contraindicada
em pneumotórax não drenado.
MOBILIZAÇÃO
PASSIVA E O
TREINAMENTO FÍSICO
A Mobilização Passiva é um mecanismo de recuperação que consiste em fazer

com que um paciente acamado, especialmente, consiga recuperar seus movimentos.
A pessoa não contrai os músculos durante sua realização, que conta com a ajuda do
fisioterapeuta.
O que determinará a aplicação da Mobilização Passiva será o quadro

físico em que se encontra a pessoa, mas se recorre à técnica quando há limitações
51
nos movimentos. Nos casos pós-operatórios, por exemplo, há possibilidades de que
estados de rigidez muscular sejam apresentados.
A fim de evitar essas situações, é utilizada o método de mobilização para que

os membros superiores e inferiores permaneçam em boas condições. Em pacientes
acamados por uma doença grave é usada para manter a amplitude de movimento,
bem como a prevenção de aderências e de retração.
A maior vantagem desta técnica sobre o treinamento muscular convencional

é o baixo stress ventilatório durante a atividade muscular passiva podendo ser melhor
tolerada que os exercícios aeróbicos em pacientes severamente descondicionados,
assim como acontece no paciente crítico crônico, apesar deste fato refletir o
envolvimento de menor massa muscular.
Apesar de existirem relatos que a mobilização passiva isolada pode aumentar

o consumo de oxigênio em até 15% em pacientes críticos, com significante aumento
de variáveis metabólicas e hemodinâmicas. Ela deve ser instituída precocemente
no cuidado do doente crítico, mesmo na sua fase aguda, particularmente
naqueles pacientes que não são capazes de se mover espontaneamente. O
objetivo nesta fase é manter amplitude de movimento articular e prevenir
encurtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolismo pulmonar e até
mesmo a redução de força muscular pela diminuição da proteólise muscular.
Griffiths et al. 1995, observaram que três horas de mobilização passiva

contínua diariamente, através de cicloergômetro apropriados para realização deste
tipo de mobilização, reduziu a atrofia de fibras e perda de proteínas quando
comparado com o alongamento passivo por cinco minutos duas vezes ao dia.
52
Chiang et al. 2006, ao estudarem os efeitos do treinamento físico em 32
pacientes sob VM prolongada, submetidos a um treinamento de força e resistência,
transferências de deitado para sentado e sentado para de pé com exercícios
diafragmáticos, observaram melhora na força dos membros, na independência
funcional e no índice de Barthel resultando no desmame da VM de 9 pacientes.
Bailey et al. 2007, tomaram como protocolo o posicionamento de sentar na

cama e na cadeira associado à deambulação e observaram que essa rotina mostrou-
se segura em pacientes sob VM, proporcionando melhora no status funcional e
prevenção de complicações neuromusculares.
Morris et al. 2008, em um ensaio clínico controlado, verificaram que a adoção

de protocolo de mobilização sistemático e precoce, promoveu diminuição do tempo e
custos na unidade de cuidados intensivos e hospitalar, quando comparando aos
pacientes que receberam os cuidados usuais, sendo o protocolo seguro e fácil de
aplicação.
Neste estudo, o grupo que recebeu o programa de mobilização precoce, saiu

da cama mais rápido 5 x 11 dias, tiveram menor tempo de internação na UTI 5,5 x 6,9
dias e menor tempo de internação hospitalar 11,2 x 14,5 dias.
53
Malkoc et al. 2009, em outro estudo controlado, com 510 pacientes, avaliaram
os efeitos da fisioterapia na dependência do ventilador mecânico e no tempo de
estadia a UTI. Os pacientes que foram submetidos ao programa de fisioterapia
(n=227) que consistia de fisioterapia respiratória, exercícios no leito e mobilização,
ficaram em média 6 e 10 dias a menos respectivamente em VM e internados na UTI
em relação ao grupo controle (n=233), que não recebeu fisioterapia.
Schweickert et al. 2009, realizaram um estudo controlado e randomizado, no

qual um grupo de pacientes era submetido a mobilização e exercícios durante
períodos de interrupção diária de sedação. No grupo de intervenção, 59% dos
pacientes retornaram a independência funcional na alta hospitalar, enquanto que no
grupo controle, a ocorrência foi em 35% dos pacientes. O tempo fora da VM foi maior
no grupo de intervenção, comparado com o controle.
O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante
componente no cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, ao
proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional,
acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de
permanência na UTI.
Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa

metabólica como a mobilização passiva, a realização de transferências até exercícios
com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a
utilização de ergômetros.
Atualmente não existem padrões de orientações para o recondicionamento

físico desses pacientes críticos. Isto é importante, uma vez que estes doentes têm
uma taxa elevada de mortalidade, redução da qualidade de vida e elevados custos
dos cuidados em saúde.
A (figura 6) demonstra uma proposta de organograma para estabelecer níveis

de progressão da mobilização do doente crítico. Este protocolo estabelece cinco
níveis de atividade iniciando com a mobilização passiva para MMII e MMSS. A
progressão do nível de mobilização está de acordo com o nível de consciência do
paciente, quando o paciente apresentar-se consciente é iniciado a mobilização ativa
de extremidades (nível 2).
54
Em seguida, caso seja capaz de mover os MMSS contra a gravidade, é
realizada transferência assistida do paciente para sentar na borda da cama e iniciado
os exercícios de controle de tronco e equilíbrio. Neste mesmo nível (nível 3), se o
paciente tiver força muscular para MMSS (MRC >4) para flexão de cotovelo e flexão
anterior de ombro, iniciará mobilização aeróbica e/ou contrarresistida.
Nesta progressão caso o paciente possa realizar a flexão de quadril e extensão

de joelho contra a gravidade, o mesmo deverá ser transferido ativamente para a
poltrona (nível 4). Por último, podendo realizar a flexão de quadril e extensão de joelho
contra a gravidade, deverá ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a
deambulação assistida (nível 5).
55
56
RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS QUE COMPLEMENTAM
OS CUIDADOS PALIATIVOS
A fisioterapia possui um arsenal abrangente de técnicas que complementam

os Cuidados Paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de
vida. Entre as principais indicações estão:
TERAPIA PARA A DOR

O alívio da dor tem um papel de destaque nos Cuidados Paliativos, buscando
acima de tudo o bem-estar e o conforto do paciente. Existem vários meios de aliviar
a dor, muitos dos quais já comprovados, outros, porém carecem de estudos
aprofundados. A dor é constituída por componentes físicos, mentais, sociais e
espirituais, o que revela a importância da atuação multiprofissional.
Dentre as intervenções fisioterapêuticas

para a dor a eletroterapia traz resultados
rápidos, no entanto traz alívio variável entre os
pacientes. No contexto terapêutico atual, não é
possível tratar a dor oncológica somente com o
uso de corrente elétrica analgésica, mas é
possível diminuir de forma significativa o uso de
analgésicos e consequentemente seus efeitos
colaterais.
Um estudo de Hamza et al. comparou o uso de TENS (Transcutaneous

Eletrical Nerve Stimulation) e a quantidade de morfina utilizada para analgesia em
pacientes após cirurgia ginecológica (histerectomia ou miomectomia), e verificou que
o uso de TENS diminui em até 47% o uso de morfina comparado com o TENS placebo
(não ligado). Para a percepção de dor o uso de TENS diminuiu o escore da escala
análoga visual (VAS), a incidência de náuseas e de prurido local de forma
significativa. Dados semelhantes foram encontrados por Ahmed et al. para metástase
óssea. McQuay et al., numa ampla revisão sistemática não encontraram suporte para
o uso de TENS em dor em fase aguda, porém, encontraram efeitos analgésicos em
57
dor crônica. O Instituto Nacional de Câncer apoia que 70% dos pacientes com dor
crônica respondem ao TENS, porém, após um ano de uso este índice pode cair para
30%.
O uso da Corrente Interferencial é bem estabelecido para diminuição da dor,

no entanto ainda não há consenso sobre qual variação da amplitude modulada de
frequência (AMF) é mais eficaz. Não foram encontradas diferenças na analgesia em
grupos com AMF de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferença esteja
relacionada com as características individuais de tecidos da pele e músculos durante
passagem da corrente, sendo que variações de lípides, água e íons interferem na
geração da Corrente Interferencial, não sendo possível definir o quão é reprodutível
o fenômeno no interior dos tecidos .
Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o

alívio da dor, diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e
diminuindo a ansiedade do paciente. Também para diminuição da tensão muscular
gerada pela dor, o uso de alongamentos é eficaz e pode ser utilizado com relativa
facilidade e baixo custo, sempre que possível com orientação de um fisioterapeuta ou
fisiatra.
A crioterapia tem um histórico expressivo como tratamento de dor, com

eficácia comprovada, baixo custo e fácil aplicação. No entanto, talvez por sua
simplicidade, deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido a torções e
contusões. Não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através
de crioterapia, mas sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo
realizada por bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20
minutos.
O uso do calor não é recomendável para pacientes com câncer, em

especial no local do tumor, pois aumenta a irrigação sanguínea local (CAILLIET,
1999).
CINESIOTERAPIA
A cinesioterapia consiste em um grande número de técnicas onde se busca

a reabilitação através do exercício terapêutico, treinando de forma planejada e
58
sistêmica os movimentos corporais e posturas. A reabilitação consiste no tratamento
e prevenção de possíveis comprometimentos, melhorar a função física, potencializar
o movimento, diminuir os possíveis riscos à saúde, melhorar a condição de saúde
geral e bem-estar.
A cinesioterapia pode ser aplicada em indivíduos com limitações funcionais

previamente diagnosticadas ou mesmo para prevenir ou potencializar o movimento
corporal de maneira especifica ou global. Através dela, podem ser buscados aspectos
específicos como equilíbrio, preparo cardiopulmonar, coordenação, flexibilidade,
mobilidade, desempenho muscular, controle neuromuscular, controle postural,
estabilização e melhora da ADM. Porém, em casos mais específicos, também podem
ser trabalhados o condicionamento e recondicionamento aeróbico e de endurance,
treinamento de valências como equilíbrio, coordenação, agilidade, força, explosão,
treinamento mecânico corporal e percepção postural, alongamento, melhora da
amplitude de movimento, treinamento da marcha e padrões de movimento.
Porém, as valências de funcionalidade devem ser treinadas especificamente,

uma vez que esse treinamento possa estar ligado não somente à reabilitação de
alguma lesão prévia, mas também no desenvolvimento de sua especificidade,
podendo estar relacionada apenas ao gesto funcional ou também associado à gesto
esportivo ou laboral. As valências funcionais necessárias ao movimento humano livre
de lesões ou compensações incluem: equilíbrio, coordenação, preparo
cardiopulmonar, flexibilidade, mobilidade, desempenho muscular, controle
neuromuscular, controle postural e estabilidade.
A partir dessas valências, inicia-se o tratamento através de exercícios

terapêuticos, divididos em passivos (movimento produzido por força externa quando
há pouca ou nenhuma contração muscular), ativos (movimento produzido a partir de
contração muscular) ou ativo assistido (movimento produzido com contração
muscular mais a assistência manual ou mecânica). Após o diagnóstico prévio e o
exame clínico realizados, inicia-se o trabalho partindo dos objetivos e da melhora
funcional que pode ser proporcionada ao paciente, onde o fisioterapeuta selecionará
as melhores técnicas para o processo de reabilitação.
Dentre as técnicas, podemos destacar o alongamento assistido, facilitação

neuromuscular proprioceptiva (FNP/Kabat), fisioterapia na reabilitação vestibular,
59
Mckenzie, Williams, Bobath, Klapp, Meziéres, RPG (Souchard), Isostreching, Pilates,
GDS, entre outras muitas técnicas.
As técnicas de mobilização e manipulação, como Maitland, Mulligan, Soulier,

Osteopatia, entre outras também se incluem dentro da cinesioterapia. Muitos recursos
terapêuticos manuais ou técnicas de alongamentos, reposicionamento, mobilizações,
trações, massagens, fortalecimentos e demais técnicas podem ser consideradas
como recursos cinesioterapêuticos.
Conforme o paciente acaba progredindo, as técnicas acabam aumentando o

grau de complexidade durante a execução, preparando-o assim para voltar à
funcionalidade normal ou adaptada o mais rápido possível. A cinesioterapia sempre
foi muito utilizada devido à grande eficácia que apresenta, mostrando que a
funcionalidade pode ser alcançada, mesmo que esta seja adaptada à nova condição
do indivíduo, ou mesmo após recuperar a estrutura que antes apresentava alterações.
Quanto aos acessórios, podem ser

usados os mais diversificados possíveis, desde
faixas elásticas, bolas, halteres, anilhas, barras,
caneleiras, entre outros, desde que todos
tenham uma aplicabilidade condizente com a
reabilitação e voltada ao movimento correto da
estrutura a ser trabalhada.
CINESIOTERAPIA NA PRÁTICA !!
No que se refere às aplicações da cinesioterapia no sistema respiratório,

assinale a alternativa correta:
a) A capacidade residual funcional, ou seja, o volume de ar retido nos pulmões
após a expiração, representa uma baixa ativação dos músculos abdominais.
60
b) A função muscular respiratória deve ser trabalhada em todos os pacientes que
permanecem restritos ao leito, pois a complacência pulmonar está associada

à relação entre comprimento e tensão dos músculos respiratórios.
c) As doenças neuromusculares levam à diminuição dos volumes pulmonares e
a comprometimentos pulmonares restritivos pela redução da complacência

pulmonar.
d) A presença do surfactante reduz o trabalho de expansão pulmonar a cada
respiração, diminuindo a retração elástica do pulmão.
e) O desmame pulmonar é o processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva

por tempo superior a 24 horas. A fadiga muscular pode ser um fator limitante
a esse processo, portanto o exercício muscular respiratório está indicado para
todo paciente em ventilação mecânica, esteja ele consciente ou não.
Gabarito comentado:
A- ERRADA - A Capacidade Residual Funcional é o volume de ar que

permanece nos pulmões ao final de uma expiração normal. Não tem nada a ver com
fraqueza dos músculos abdominais.
B- ERRADA - A definição clássica de complacência afirma que se trata de uma

relação entre pressão e volume.
C - ERRADA- Doenças neuromusculares levam à hipoventilação alveolar, a

qual, se for de instalação lenta e progressiva, não é comumente diagnosticada nem
tratada até que aconteça um episódio de insuficiência respiratória aguda. A
doença neuromuscular altera a relação dos volumes pulmonares e não da
complacência.
61
D - CORRETA - A presença do surfactante reduz o trabalho de expansão
pulmonar a cada respiração, diminuindo a retração elástica do pulmão.
E- ERRADA - Não há evidências de que o treinamento muscular, através

do uso de dispositivos que proporcionam um aumento de carga (threshold ), facilite o
desmame de pacientes em ventilação mecânica. Portanto, essa técnica não é
recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame.
Nível de prevenção de utilização da cinesioterapia: Prevenção secundária,

segundo Itoh e Lee (1994), pois diz respeito à reabilitação.
ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS
O estresse e a depressão podem ser um agente agravador de uma série de

doenças, todas elas relacionadas de alguma forma à ativação excessiva e prolongada
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Para pacientes que enfrentam uma doença sem
terapêutica curativa disponível, o estresse é intenso e contínuo, agravando uma
doença para a qual já não há tratamento .
Nas ocasiões estressantes ocorre uma gama de perturbações de

comportamento ou exacerbação de problemas sociopáticos como irritabilidade,
62
fraqueza, nervosismo, medos, ruminação de idéias, exacerbação de atos falhos e
obsessivos, além de rituais compulsivos .
A angústia é comum e as exacerbações de sensibilidade com provocações e

discussões são mais frequentes. Do ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento
do apetite, as alterações de sono, a irritabilidade, a apatia, o torpor afetivo e a perda
de interesse e desempenhos sexuais são comumente encontrados.
As técnicas de relaxamento estão bem envolvidas na prática fisioterapêutica,

podendo ser proveitoso o trabalho conjunto com o psicólogo, psiquiatra e o educador
físico. Dentre as diversas técnicas cita-se como exemplo as técnicas de terapias
manuais, o watsu, o yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e exercícios físicos.
A atividade física traz vigor e bem-estar a humanos, sendo que a atividade

física moderada pode atuar na depressão, ser benéfica para o sistema imunológico e
tem sido proposta como aliviadora de estresse emocional. Por exemplo, indivíduos
fisicamente ativos têm baixa incidência de doenças oportunistas durante períodos de
alto estresse e respondem melhor a testes imunológicos experimentais. Em pacientes
com diagnóstico de depressão o sistema imune é afetado o que pode influenciar no
curso clínico da doença já existente além de possibilitar a ocorrência de doenças
oportunistas, diminuindo assim, a qualidade de vida destes pacientes.
ATUAÇÃO NAS COMPLICAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES
Pacientes em fase terminal têm a Síndrome de Desuso, pelo excesso de

descanso e inatividade física, o que pode gerar ou agravar o estado da dor entre
outras complicações. A Síndrome do Desuso é composta por fraqueza muscular
(hipotrofia), descondicionamento cardiovascular, respiração superficial e alterações
posturais.
A imobilização do sistema músculo-esquelético gera alterações em todos os

tipos de tecidos envolvidos, nos músculos, nas fibras de colágeno, na junção
miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os primeiros músculos a serem
afetados pelo longo período de repouso são os antigravitacionais e de contração
lenta, como o sóleo, eretores da coluna e da cabeça, em seguida são afetados os
63
biarticulares, como gastrocnêmios e reto femoral, e os menos afetados são os de
contração rápida.
As mudanças ocorrem em curto período de tempo, e após uma semana de

desuso, já aparecem alterações teciduais, como aumento das cisternas do retículo
sarcoplasmático, desalinhamento de sarcômeros e diminuição dos tecidos contráteis,
resultando em fraqueza e hipotrofia. Além das alterações musculares, ocorre aumento
da fibrose em tecidos periarticulares, diminuição da massa óssea, diminuição da
síntese de líquido sinovial, desorganização das fibras de colágeno, diminuição da
extensibilidade dos tecidos e aumento da área de contato das fibras musculares com
o colágeno do tendão, o que diminui a força gerada (NOZAWA, 2008).
Especificamente para os casos de câncer, o desuso pode ser agravado tanto

pela quimio ou radioterapia quanto por metástases ósseas, gerando osteopenia e
osteoporose.
Osteopenia é a causa mais comum de escoliose em adultos após o tratamento

de câncer e gera alterações no desenvolvimento ósseo da criança. Além disso, o risco
de ocorrer uma fratura secundária ao câncer deve ser considerado antes de qualquer
intervenção terapêutica. Fraturas patológicas ocorrem entre 8 a 30% em pacientes
com metástases, sendo o fêmur o osso mais acometido. A perda da capacidade de
andar é frequente e o tratamento fisioterapêutico deve começar o mais cedo possível
para aumentar a funcionalidade e readaptar o cotidiano do paciente, como por
exemplo, o treino com a cadeira de rodas.
64
Exercícios com pesos leves ou moderados para os principais grupos
musculares podem ser inseridos, considerando sempre o torque gerado e o estágio
que o paciente se encontra (NOZAWA, 2008).
O retorno à atividade gera um processo de regeneração após um período de

desuso. Após uma semana, o retículo sarcoplasmático retorna ao normal, aumenta a
síntese protéica e o realinhamento das fibras musculares.
Atividades com descarga de peso como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser
inseridas tanto na fase terapêutica quanto na preventiva. Estes exercícios têm a
capacidade de aumentar o estímulo mecânico sobre a articulação o que aumenta a
produção de líquido sinovial e aumenta a massa óssea.
Os exercícios de alongamento também devem ser inseridos com o intuito de

facilitar o retorno dos sarcômeros e fibras conjuntivas ao realinhamento funcional,
melhorando a relação comprimento-tensão (NOZAWA, 2008).
REABILITAÇÃO DE COMPLICAÇÕES LINFÁTICAS
A principal complicação linfática originada dos processos oncológicos é o

linfedema pós-mastectomia. Estima-se que as maiores taxas de incidência de
câncer em mulheres sejam pelas neoplasias de mama, afetando cerca de
33,58/100000 habitantes, sendo também a primeira causa de óbito entre as mulheres
brasileiras. Esta alta taxa de mortalidade está
possivelmente ligada ao fato de que, no
Brasil, a maioria dos casos é diagnosticada
na fase avançada do câncer.
O linfedema pode ser definido

como o acúmulo anormal de líquido rico em
proteínas no espaço intersticial decorrente da drenagem linfática deficiente, sendo
frequente para os casos pós-mastectomia devido a retirada de nódulos linfáticos
axilares juntamente com o câncer ou devido a irradiação terapêutica .
65
Sua frequência varia de 5 a 80% dos casos, sendo que 25% dos casos
apresentam grau moderado e 10% grau severo de linfedema. O diagnóstico do
linfedema é realizado através da diferença de pelo menos 2 cm na cirtometria
comparativa entre os membros ou diferença de 200 ml de água deslocada através do
método de infusão do membro. Por cirtometria bilateral considera-se um linfedema
leve quando a diferença entre os membros é inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e
severo acima de 5 cm, sendo que os locais de mensuração mais usuais são na altura
das articulações metacarpo-falangianas, nos punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais
do epicôndilo lateral do úmero (SOARES, 2000).
O linfedema traz incômodos físicos como diminuição da amplitude de

movimento, sobrepeso do membro e assimetria na composição corporal, além disso
envolve aspectos emocionais como perda de auto-estima, prejuízo estético e
dificuldades para o relacionamento interpessoal e sexual. Entre a possíveis
intercorrências relacionadas ao linfedema estão o ceroma, deiscência dos pontos
cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite. Alguns aspectos podem influenciar
no aparecimento do linfedema como radioterapia e quimioterapia, pouca utilização do
membro ipsilateral à cirurgia, estadiamento da doença, inflamação no local de
inserção do dreno aspirativo, cirurgia com dissecação intensa e obesidade .
A fisioterapia tem um papel importante no manejo do linfedema, tanto na

prevenção quanto no tratamento. As intervenções com melhor efetividade terapêutica
são o uso de bandagens elásticas, a realização de drenagem linfática manual e
aparelhos de compressão pneumática.
Os métodos são frequentemente utilizados em conjunto. O uso de

medicamentos, como os diuréticos não é apoiado devido à pouca efetividade e
possíveis efeitos colaterais. As bandagens compressivas devem ser colocadas
diariamente e removidas durante o repouso noturno, sendo as pacientes previamente
treinadas por profissionais qualificados.
A compressão pneumática intermitente é realizada por um aparelho que insufla

uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma
compressão variável de 10 a 100 mm Hg determinada pelo terapeuta. É recomendado
utilizar-se de pressão distal para proximal decrescente, sendo que as pressões
66
exercidas não devem superar 40 mm Hg. Acima deste valor ocorre a compressão das
vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente (SOARES, 2000).
Para prevenir rigidez articular a mobilização passiva e ativa é necessária

durante o período pós-operatório, não excedendo a 90º de flexão e abdução de
ombro, e a rotação externa até a tolerância da paciente. Após a retirada do dreno e
dos pontos, se não houver intercorrências, a amplitude pode ser completa. Durante o
repouso a elevação do membro é recomendável. A eletroterapia raramente é utilizada
para a drenagem do edema em si, seu uso se justifica para sintomas associados,
como dor ou rigidez. O uso de ultrassom terapêutico não é recomendado sobre áreas
com câncer ativo ou potencialmente metastáticas (SOARES, 2000).
ATUAÇÃO NA FADIGA
A fadiga é um fenômeno complexo composto por uma percepção subjetiva de

cansaço, alterações do tecido neuromuscular e dos processos metabólicos,
diminuição da performance física, diminuição da motivação e deterioração das
atividades físicas e mentais.
As intervenções para a fadiga têm sido sugeridas em dois níveis:
 O manejo dos sintomas que contribuem para a fadiga e

 A prevenção da fadiga mantendo o equilíbrio do período de descanso com
o de atividade.
A prevalência de fadiga pode chegar a 96% durante a quimioterapia,

radioterapia ou após a cirurgia. Para alguns pacientes o déficit de capacidade física
é tão severo que limita atividades diárias simples como banho, alimentação e
vestuário, o que contribui para a diminuição da independência e da qualidade de vida
(SOCIEDADE, 2013).
67
Parte da fadiga após o tratamento decorre da anemia, sendo necessário na
fase aguda otimizar o gasto energético, impedir os sangramentos e prover
nutrientes como ferro e proteína. A orientação de repouso é necessária em alguns
momentos, mas não deve ser mantida durante toda a evolução da patologia, ou a
fadiga será perpetuada e agravada em seus sintomas. É importante estabelecer um
balanço entre atividade física e conservação de energia. A capacidade funcional
diminui como resultado da inatividade. Vários estudos sobre o uso de exercícios no
tratamento de mulheres com câncer de mama reportaram benefícios psicológicos,
que possibilitaram às pacientes adaptar mais facilmente ao diagnóstico da patologia
e tratamento, e também benefícios quanto à massa muscular (SOCIEDADE, 2013).
Uma opção de treinamento físico é o exercício aeróbico, como caminhada,

corrida, ciclismo e natação. Existe uma relutância por meio de pacientes e
profissionais de saúde para a inserção desta modalidade, porém estudos têm
demonstrado que o treinamento físico pode ser benéfico para pacientes com câncer.
A INFLUÊNCIA DO EXERCÍCIO NOS SINTOMAS RELACIONADOS AO CÂNCER.
Dos ensaios clínicos revisados, os resultados que tiveram melhoras

significantes dentre os fatores físicos foram capacidade funcional, força muscular,
composição corporal, índices hematológicos, padrões de sono e fadiga, diminuição
de dores, náuseas e diarréia. Entre os sintomas psicológicos os benefícios
demonstrados foram satisfação corporal, melhora do humor (diminuição de
ansiedade, irritabilidade e depressão) e melhora na qualidade de vida. Um programa
de atividades a ser implementado é a realização de uma atividade a ser escolhida
68
pelo paciente, que seja realizada com satisfação, pelo menos três vezes por semana
por 30 minutos. Além das atividades reconhecidas como exercício (natação, ciclismo,
caminhada, etc.), atividades funcionais também podem ser utilizadas, como
jardinagem, trato de animais, dança ou outros hobbies, sendo importante a
participação de um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional (SOCIEDADE, 2013).
As intervenções para a conservação de energia direcionam a escolha

individual sobre as atividades do paciente priorizando os objetivos, identificando os
recursos disponíveis, distribuindo tarefas para membros da família ou cuidadores e
considerando como realizar as tarefas diárias com menor investimento de energia.
Para isso a fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios diferentes para
realizar as atividades diárias (SOCIEDADE, 2013).
MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR
Uma complicação frequente em pacientes acamados é a atelectasia, que é o

fechamento parcial ou total do alvéolo com resultado de diminuição da capacidade
funcional residual, da respiração superficial e diminuição dos movimentos ativos e
mudanças de decúbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de
secreção, e pode ser prevenida com mudanças de decúbitos, incentivo da atividade
voluntária e aumento da profundidade da respiração (AZEREDO, 1996).
A dispnéia é um sintoma comum, ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com

câncer avançado, sendo definida como uma sensação subjetiva e desconfortável de
69
falta de ar quando a demanda de oxigênio é maior que o suprimento. Este sintoma
pode ser decorrente de alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama
vascular com aumento do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso
de secreção, falta de condicionamento físico, etc (EMMERICH, 2001).
A sensação de falta de ar limita as atividades diárias do paciente como

caminhar, subir escada, tomar banho, alimentar e se concentrar, dentre outros. Além
dos aspectos fisiopatológicos da dispnéia, esta também sofre grande influência de
componentes psicossociais, sendo que medidas objetivas como saturação de
oxigênio, gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam com a severidade da
dispnéia. Os meios fisioterapêuticos para o manejo da dispnéia são exercícios de
controle respiratório, que auxiliam o paciente na sintomatologia e evitam a ansiedade
durante um ataque dispnéico; orientações sobre gasto energético, diminuindo a
demanda metabólica; o relaxamento, útil na diminuição da ansiedade e dos aspectos
emocionais da dispnéia, e alívio da tensão muscular gerada pelo esforço respiratório
(GAMBAROTO, 2006).
Quando ocorre a queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente,

durante o repouso, a oxigenioterapia é indicada, podendo se valer de recursos como
ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão
positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva com níveis alternados). Outra
complicação pulmonar em pacientes acamados é o acúmulo de secreção pulmonar
devido à diminuição da movimentação do transporte mucociliar e enfraquecimento da
tosse (AZEREDO, 1996).
A fisioterapia respiratória atua em patologias pulmonares obstrutivas através

de percussões, drenagem postural e manobras respiratórias como tosse assistida.
Outro método útil para a mobilização de secreção pulmonar é o instrumento de
70
oscilação expiratória (p.ex: Flutter®), que se utilizado sequencialmente por quatro
semanas há a diminuição da viscoelasticidade do muco (EMMERICH, 2001).
O posicionamento é importante para o paciente acamado. A posição sentada

aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório dos pacientes. A
posição em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação
ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais, aumentam a ventilação e a
mobilização de secreção pela ajuda da gravidade.
Técnicas de vibração e percussão auxiliam na higiene brônquica através da

propagação de energia mecânica através da parede torácica (GAMBAROTO, 2006).
Um modo de aumentar a efetividade da tosse é a manobra chamada “huffing”,

onde se orienta ao paciente criar uma base de suporte para os abdominais abraçando
um travesseiro, solicita-se então a realização de três expirações com a boca aberta e
então, segue-se à tosse (AZEREDO, 1996).
Em alguns casos é necessário realizar a aspiração da secreção através de

sonda. A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na
necessidade individual. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente,
diminuição da oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativos de
acúmulo de secreção, no entanto nenhum parâmetro foi validado ainda (EMMERICH,
2001).
Apesar de ser claro que aspiração remove as secreções das vias aéreas, esta
também está associada ao desenvolvimento de hypoxemia, instabilidade
hemodinâmica, lesões e hemorragias locais. O uso de sedação tópica na sonda, pré-
oxigenação e preparo profissional minimizam estas ocorrências (GAMBAROTO,
2006).
Atendimento de pacientes neurológicos com tumores cerebrais são

relativamente raros, mas sua incidência e mortalidade vêm aumentado nas últimas
décadas. Os tumores cerebrais são responsáveis por 4,4% das mortes por câncer no
Brasil, em 1998, sendo 80% destes malignos. Além disso, a sintomatologia da lesão
neurológica pode ser tão variada e ampla, dependente de tantos aspectos, que nem
sempre é possível prever todas as complicações que o paciente pode desenvolver.
Os sintomas podem ser alterações de comportamento e de consciência, déficits
71
motores de um hemicorpo, de algum segmento ou global, movimentos involuntários,
paralisias, dificuldades de comunicação, alterações na percepção e alterações
autonômicas (AZEREDO, 1996).
Uma complicação neurológica que pode afetar até 5-10% dos casos de câncer
é a compressão da medula espinhal, originada de tumores primários ou
metástases. A região torácica é a mais acometida, seguida pela região lombar e
cervical respectivamente. Os principais sintomas são dor, fraqueza muscular,
parestesias e disfunções vesicais. Os objetivos do tratamento são o alívio da
sintomatologia e evitar a deterioração neurológica, em alguns casos a remissão dos
sintomas é total ou parcial, porém na maioria dos casos os pacientes com
compressão da medula espinhal têm um prognóstico ruim, com média de 3 a 6 meses
(EMMERICH, 2001).
Os objetivos da fisioterapia são corrigir as alterações da postura e do equilíbrio,

manter a força muscular, evitar encurtamentos e prevenir complicações respiratórias.
Estes objetivos podem ser conseguidos através de exercícios ativos livres funcionais,
exercícios de incentivo respiratório, atividades com bola terapêutica,
hidrocinesioterapia e adequação de órteses (GAMBAROTO, 2006).
72
A respiração freno-labial é uma técnica de desinsuflação pulmonar, que consiste na
inspiração lenta pelo nariz, manter os lábios semicerrados, expirar lentamente
deixando o ar sair pelos lábios franzidos sem forçá-los. O paciente que se beneficia
desta técnica é aquele com distúrbio respiratório obstrutivo.
CUIDADOS ÀS ÚLCERAS DE PRESSÃO
Uma complicação frequente enfrentada por pacientes acamados é a ulceração

de pressão. Esta é área lesionada visível na pele ou nos tecidos subjacentes tendo
como causa principal o longo período de permanência no leito.
As úlceras de pressão ocorrem geralmente em áreas de proeminência

óssea como a região sacral, trocantérica, maleolar, nos calcanhares, nos epicôndilos
dos joelhos e cotovelos. Os pacientes mais acometidos são os ortopédicos,
73
neurológicos e aqueles em UTI, sendo que a sua ocorrência é facilitada ou agravada
por fatores intrínsecos como o estado nutricional, a idade, o uso de alguns
medicamentos, a perfusão tecidual, o diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e
a falta de sensibilidade que gera um quadro de abandono da área em questão
(BLANES L, 2004).
A úlcera pode vir acompanhada de odor, drenagem e desfiguração, em alguns

casos podem ser fonte de dor, e o tratamento quando já instalada é à base de
curativos e desbridamentos que nem sempre alcançam a cura. As ulcerações de
decúbito conotam cuidados de pobre qualidade e o foco deve ser a prevenção. O
alívio de pressão é essencial para a prevenção sendo necessário o trabalho conjunto
da equipe na mobilização do paciente.
74
Os recursos fisioterapêuticos mais comum são o ultrassom, o laser e luz
ultravioleta (UV).
Há pouca evidência sobre a efetividade do ultra-som no tratamento de úlceras

de decúbito. O laser de baixa intensidade ainda é alvo de discussão, estudos indicam
que sua efetividade é limitada. O uso de eletrotermoterapia para úlceras de pressão
ainda é inconclusivo, sendo necessário mais estudos de qualidade para estabelecer
parâmetro terapêutico (BLANES L, 2004).
75
CONTEXTUALIZAÇÃO GERAL DA ÚLCERA
As úlceras por pressão são áreas com perda circunscrita de epiderme e derme
podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes decorrentes da associação de
vários fatores. Entre eles encontram-se a aplicação de uma alta pressão de curta
duração ou uma pressão prolongada causando colapso ou trombose dos vasos
capilares, resultando em interferência na oxigenação e nutrição dos tecidos
envolvidos, além do acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo que levam à
anóxia tissular e morte celular (KOTTKE, 1994).
Também foram definidas por Duthie e Katz (2002), como áreas localizadas de
lesão tecidual que se desenvolvem quando o tecido mole permanece comprimido
entre uma proeminência óssea e uma superfície externa durante um período
prolongado de tempo. Uma vez que o fator fisiopatológico primário no
desenvolvimento dessas lesões é a pressão, o termo preferido é de úlcera de
pressão. A pressão é o fator mais importante para o desenvolvimento desta doença
quando o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma
superfície dura, causando pressões maiores que a pressão capilar, ocorrendo à
isquemia no local da compressão.
A duração do tempo suficiente para resultar em dano isquêmico do tecido é

relacionada ao grau de imobilidade, onde são classificadas as úlceras.
ETIOLOGIA
Existem várias causas para as úlceras. As mais comuns são: as doenças

venosas, arteriais ou uma combinação das duas, nesse caso, as úlceras são
chamadas de úlceras mistas. Outra causa comum é o diabetes. A etiologia de cada
uma será mencionada de acordo com Dealy (2008), Bren, (2004), Rebellato e Morelli
(2004):
76
 Úlceras Arteriais
Conhecidas como úlceras isquêmicas, são

decorrentes de insuficiência arterial, atingindo
geralmente pacientes com idade acima de 50 anos. A
insuficiência arterial resulta, geralmente, de oclusões de
vasos principais, em situações como vasculite,
arteriosclerose e trombose. O suprimento sanguíneo
cutâneo não é adequado para manter a demanda do metabolismo tissular local,
resultando em interrupção da superfície cutânea. É mais comum no sexo masculino
e em indivíduos fumantes com alteração nutricional.
Estas úlceras, frequentemente, envolvem a área pré-tibial, dorso de artelhos e

pé, sendo mais dolorosas que as venosas. A elevação do membro agrava a dor das
úlceras isquêmicas por ação da força da gravidade contra o fluxo arterial. Posições
ortostáticas e caminhadas diminuem o desconforto, porém podem causar claudicação
intermitente. A úlcera pode ocorrer em qualquer lugar da perna ou pé, mas a maioria
delas localiza-se no pé.
A úlcera pode ter aparência de um furo e pode ser profunda, envolvendo

músculos ou tendões, geralmente, apresenta necrose e muito menor exsudado do
que nas úlceras venosas.
As úlceras arteriais são conhecidas como de difícil cicatrização, correndo o

risco de evoluir para uma gangrena e até uma septicemia.
 Úlceras Venosas
As úlceras venosas decorrem da interação do inadequado suprimento vascular

do membro inferior e da força da gravidade, causando com isso uma incapacidade
das veias em movimentar o sangue corporal de volta ao coração, contra a força da
gravidade. Isto se deve à dificuldade de ação dos três sistemas venosos (profundo,
superficial e comunicante) e, suas respectivas valvas semilunares.
Quando as valvas nas veias comunicantes se tornam pouco úteis, o fluxo

sanguíneo abaixo das mesmas reflete de volta ao sistema superficial criando a
77
"hipertensão nervosa", que traumatiza o tecido mole, em decorrência do fluxo
turbulento. Esta situação hipertensiva manifesta-se comumente na região da
articulação do tornozelo, onde a pressão hidrostática no tecido aumenta,
desencadeando vasoconstricção reflexa, a qual promove uma diminuição da perfusão
tissular, podendo evoluir para isquemia epidérmica.
Normalmente, as úlceras venosas se encontram na altura dos maléolos

mediais, tendem a ser superficiais e desenvolve-se lentamente durante um certo
período de tempo. A dor é moderada, piorando em posição ortostática e
melhorando com elevação do membro.
 Úlceras Diabéticas
A maioria das úlceras diabéticas decorre da combinação da situação de

isquemia e neuropatia periférica, estando sempre uma das duas prevalecendo. A
infecção é um risco que está sempre presente para os diabéticos, e pode exacerbar
o desenvolvimento da ulceração e aumentar o risco de amputação. A neuropatia
periférica afeta os nervos periféricos sensoriais, motores e autônomos.
As úlceras típicas de neuropatia ocorrem na superfície plantar do pé, em áreas

de pressão máxima. Normalmente, apresentam-se profundas e infectadas.
Comumente a úlcera em si não dói, entretanto o paciente refere sensação de
78
queimação, parestesia na extremidade, ausência de sensação térmica, tátil
superficial, profunda e propriocepção.
 Úlceras Mistas
São úlceras que apresentam componentes arteriais e venosos. Sendo

importante definir o fator predominante para realização de tratamento adequado.
CLASSIFICAÇÃO
79
De acordo com Duthie e Katz (2002), as Úlceras de pressão classificam- se em
estágios/ graus são eles:
Grau 1 - Eritema não esbranquiçável, escurecimento ou induração da pele

íntegra. Indica lesão do tecido subjacente;
Grau 2 - Perda da espessura parcial da pele, envolvendo a epiderme, a derme

ou ambas;
Grau 3 - Perda da espessura total da pele, envolvendo o tecido subcutâneo,

que pode se estender até a fáscia subjacente, mas não atravessa; e no
Grau 4 – Lesões de espessura completa mais profunda, estendendo- se até

os músculos, os ossos e as estruturas de apoio.
A figura 1 ilustra melhor essas classificações.
80
Segundo Duthie (2002) uma avaliação precisa é capaz de proporcionar o
prognóstico das úlceras e estipular a melhor conduta terapêutica. Uma descrição
completa inclui a quantidade de úlceras, a localização, o estágio, o tamanho
(comprimento, largura, profundidade), descrição da formação de túneis ou minas, de
tecido necrótico, odor ou exsudato e a condição da pele circundante.
A melhora pode ser julgada por uma redução do tamanho, do odor, da

drenagem, do tecido necrótico e pelo melhor aspecto do tecido de granulação e da
pele circunjacente.
ETIOLOGIA
81
Para Lianza (1995) é muito comum atribuir como fator etiológico da úlcera a
ineficiência da enfermagem, mas a responsabilidade pela profilaxia da úlcera de
pressão é de toda equipe envolvida no processo de reabilitação e esta deve somar
esforços no sentido de obter sucesso em um tratamento preventivo. As úlceras então
podem ser encontradas em situações clínicas onde exista um ou mais desses fatores,
como: falta de sensibilidade, déficit de movimento e alteração na percepção. Assim,
pacientes comatosos, desprovidos de sensibilidade ou paralíticos, por serem
incapazes de perceber a dor provocada pela irritação das terminações nervosas
secundárias à anóxia e a irritação por catabólitos acumulados pelo déficit circulatório,
apresentam os fatores predisponentes ao aparecimento das úlceras de pressão.
Também estão mais dispostos ao aparecimento das úlceras de pressão,

aqueles pacientes politraumatizados ou quando há alguma alteração clínica
associada.
Embora a pressão prolongada e ininterrupta seja a causa, a mobilidade

prejudicada é provavelmente a razão mais comum para que os pacientes estejam
expostos a esta pressão ininterrupta. Esta situação pode estar presente em pacientes
que são neurologicamente debilitados, pesadamente sedados ou anestesiados,
contidos, demenciados, ou aqueles que sofrem de traumas como fratura pélvica ou
femural. Estes pacientes são incapazes de assumir a responsabilidade de alterar suas
posições a fim de aliviar a pressão. Além disso, esta imobilidade, se prolongada, leva
a atrofia muscular e de tecido mole, diminuindo o volume sobre o qual as
proeminências ósseas estão apoiadas.
Estudos segundo Costa et al. (2005), indicam que pressões entre 60 e 580
mmHg no período de 1 a 6 horas pode ocasionar uma úlcera. Além da pressão, forças
de cisalhamento e fricção podem agir sinergicamente no desenvolvimento de uma
ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados. As úlceras de
pressão podem se desenvolver em 24 horas ou levar até 5 dias para sua
manifestação. Blanes (2004), diz que as úlceras por pressão representam uma das
principais complicações que acometem pacientes críticos, que interferem na vida do
individuo. A amostra mostrou que o tempo de cicatrização das úlceras é longo levando
na maioria das vezes entre 1 ano para a total cicatrização.
82
A sua existência traz importantes repercussões em nível de morbidade,
mortalidade e gastos em cuidados de saúde. Associa-se a um prolongamento da
duração do internamento hospitalar até 5 vezes 8; alta taxa de recorrência de 36%
independentemente de o tratamento ser médico ou cirúrgico; aumenta o risco de
morte 4,5 vezes, comparando com doentes com o mesmo risco prévio de mortalidade,
que não desenvolvam úlceras de pressão (ROCHA et al., 2005).
Historicamente, quatro fatores são relatados como sendo os principais

responsáveis pelo desenvolvimento das úlceras: pressão direta, umidade, força de
cisalhamento e fricção.
PRESSÃO
As úlceras de pressão originam-se pela isquemia tecidual prolongada, causada

por uma compressão que excede a pressão capilar do tecido. Porém, a intensidade
e duração dessa pressão em relação à produção da úlcera, ainda não foram
precisamente determinadas(KOSIAK e KOTTKE, 1994).
O’Connor e Kirshblum (2002) além de concordarem com os autores acima,

caracterizam três aspectos importantes da pressão, como: intensidade, duração e
tolerância do tecido. Uma intensa pressão aplicada em um curto espaço de tempo
pode ser tão lesiva quanto uma pressão baixa atuando períodos prolongados. E em
relação à tolerância, se a pressão for aliviada intermitentemente a cada 3 a 5 minutos,
pressões mais altas podem ser toleradas. Por isso, incluíram na prática clínica a
transferência de peso ou mudança de decúbito a cada 2 horas pelo menos, para alívio
da pressão.
De acordo com Kanj et al. (1998) a pressão, ou força por unidade de área, tem
sido considerada como fator etiológico isolado mais importante na formação da
úlcera. A pressão externa é usualmente concentrada nas proeminências ósseas. A
pressão capilar normal geralmente se estende entre 12 a 32 mmHg. Pressões acima
de 32 mmHg aumentam a pressão intersticial, comprometendo a oxigenação e a
microcirculação. Quando o paciente se deita no colchão hospitalar, pode ser gerada
uma pressão de até 150 mmHg. Vários estudos têm mostrado que tanto a duração
quanto o grau de pressão são importantes parâmetros para determinar a extensão do
83
dano tecidual. Uma pressão constante de 70 mmHg por 2 horas leva a morte tecidual.
Se, entretanto, a pressão for intermitentemente aliviada, mudanças mínimas
ocorrerão. A maior pressão intersticial ocorre na interface osso/músculo, com menor
dano ao nível dermoepidérmico. Desta forma, trauma aos tecidos profundos pode
ocorrer com relativamente pequeno dano superficial, dificultando os profissionais de
saúde na avaliação da extensão dos danos teciduais.
Reproduzindo a ideia de Dutie e Katz (2002), a resposta normal do corpo a

essa pressão é mudar de posição para que a pressão seja redistribuída. Quando a
pressão persiste sem alívio por longo período de tempo, segue-se à necrose de
tecido. As alterações da pele relacionadas à idade, incluindo o adelgaçamento da
epiderme, aumento da permeabilidade da pele, achatamento da junção
dermoepidérmica, perda de vasos dérmicos e perda das fibras elásticas, podem
aumentar a suscetibilidade das pessoas idosas para as úlceras de pressão.
De acordo com Dealey (2008), as saliências ósseas mais vulneráveis ao

desenvolvimento de úlcera de pressão são, às vezes, denominadas áreas de pressão.
Dentre elas estão o sacro, as tuberosidade isquiáticas, os trocânteres, os calcanhares
e os cotovelos.
CISALHAMENTO
Segundo Barrados (1999) o cisalhamento é causado pela combinação da

gravidade e fricção.
Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo
para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte.
Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito, mas o esqueleto
empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados
dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte
do dano observado nas úlceras de pressão.
Dealey (2008) enfatiza como fator extrínseco na etiologia da úlcera de pressão,

as forças de cisalhamento que contribuem para deformar e destruir o tecido,
danificando os vasos sanguíneos. Isto acontece quando o paciente desliza na cama.
O esqueleto e os tecidos mais próximos movimentam-se, mas a pele das nádegas
84
permanece imóvel. Um dos principais culpados pelo cisalhamento é o hábito de apoiar
as costas na cabeceira da cama, que favorece o deslizamento. Cadeiras que não
ajudam a pessoa a manter uma boa postura também causam tal acometimento.
FRICÇÃO
Fricção é a resistência que apresentam duas superfícies em contato uma sobre

a outra. A fricção também reduz a quantidade de pressão necessária para produzir
úlcera. Danificando o estrato córneo protetor, a barreira cutânea será comprometida
e a ulceração da pele aumentada. Clinicamente, a fricção resulta quando um paciente
acamado é arrastado através dos lençóis da cama (FERNANDES et al., 2000).
De acordo com Dealey (2008) como fator extrínseco, a fricção ocorre quando
duas superfícies são esfregadas uma na outra. A causa mais comum é arrastar o
paciente pela cama, em vez de levantá-lo. Isso remove as camadas superiores de
células epiteliais da pele. A umidade, que exacerba o efeito da fricção, pode ser
encontrada na pele do paciente como resultado de sudorese excessiva ou
incontinência urinária.
Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e
derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior
frequência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre
associada ao cisalhamento.
85
UMIDADE
Segundo Souza (2010) um ambiente úmido por tempo prolongado resultado

de sudorese ou incontinência fecal ou urinária pode aumentar o risco de formação de
úlcera em 5 vezes.
Cada um dos fatores mencionados anteriormente é significativo. Entretanto,

quando a pressão, cisalhamento, fricção e umidade são combinados, o efeito na pele
é ainda mais deletério e a ulceração se torna praticamente inevitável.
Nenhum esquema de trocas é absoluto, e inspeção da pele deve ser parte

integral do procedimento de trocas. O posicionamento correto busca distribuir a carga
sobre a maior área de superfície possível e evitar colocação de cargas sobre
proeminências ósseas.
A Figura 2 ilustra as principais proeminências ósseas acometidas por úlceras

de pressão (DELISA E GANS, 2002).
86
FISIOTERAPIA X ÚLCERA DE PRESSÃO
Conforme pontua Melega (2004) como a estimulação da circulação sanguínea

alivia a isquemia tecidual, o paciente é encorajado a manter atividade. Movimentos
ativos e passivos melhoram o tônus muscular, vascular e cutâneo. Quando possível,
estimular a deambulação.
Maragoni; Silva; Lara (2005) relatam que cuidar de pacientes em condições

clínicas graves ou em situações de risco de morte faz parte da rotina do fisioterapeuta
e este profissional necessita ter conhecimento em fisiologia, ventilação mecânica e
técnicas fisioterapêuticas. O seu trabalho é eliminar secreções pulmonares e prevenir
sua produção, promover a força muscular, a expansibilidade respiratória, agir no pré
e pós- operatório, promover reeducação respiratória, prevenir e/ou reduzir
complicações respiratórias e posicionar corretamente o paciente no leito a fim de
evitar os efeitos da imobilização prolongada no leito e, consequentemente, o
desenvolvimento das úlceras de pressão. A fisioterapia atua a partir dos objetivos
traçados, visando às necessidades do paciente como um todo.
87
A fisioterapia é importante para os pacientes acamados e fisicamente
debilitados, especialmente naqueles com úlceras de pressão. Ela irá atuar na
prevenção de contrações, na diminuição da chance de trombose venosa profunda, na
diminuição da incidência das complicações respiratórias e aumentando a perspicácia
mental (BREN, 2004).
O fisioterapeuta atua na prevenção das úlceras de pressão, promovendo

mudança de decúbito, exercícios ativos e passivos, observação do estado geral do
paciente, bem como a integridade física da pele e deambulação precoce (ANDRADE;
FULCHINI, 1998).
Os métodos de tratamento utilizados são: massagem ao redor das margens

da úlcera, ultrassom nas adjacências, raios ultravioleta (RUV) no assoalho e margem,
ionização, crioterapia e laser. A resposta da úlcera as diferentes modalidades é muito
variável e a escolha depende do estado e progresso da cicatrização (THOMSON et
al., 2002).
A movimentação passiva dos membros melhora a circulação sanguínea

aumentando a oferta de oxigênio aos tecidos, prevenindo desta forma a formação de
úlceras e contraturas (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1991).
A massagem nas bordas de úlceras é essencial para reaver mobilidade e reter

flexibilidade, durante a cicatrização da úlcera, causando uma cicatriz livre e bem
vascularizada.
De acordo com Guimarães e Rodrigues (1998) a técnica é de rolamento destas

estruturas entre o polegar e dedos levemente colocados. Isto pode ser extremamente
doloroso e não deve ser continuado por mais de dois ou três minutos num só lugar.
O movimento deve ser alternado com o amassamento. Estas manipulações podem
ser vantajosas precedidas por tratamento curto por ultra-som.
88
Segundo Say et al. (2003) a atuação da crioterapia se dá pela diminuição da
temperatura dos tecidos com finalidade terapêutica para crescimento de novos
tecidos. As úlceras provocam edema e hipóxia secundária resultante das alterações
metabólicas que ocorrem após o trauma e da quantidade insuficiente de oxigênio
liberado no tecido, com o decorrer do tempo surgirá uma acidose, liberando enzimas
lisossômicas, provocando morte celular e consequentemente aumento do tecido
lesado.
Para Bren (2004) o ultrassom tem sido usado para promover a cura da úlcera
de pressão e no estimulo da produção do tecido de granulação, atuando como um
acelerador do processo inflamatório.
A utilização do laser de baixa frequência como recurso terapêutico pode

acelerar a cicatrização da ferida, e minimizar os prejuízos secundários a sua presença
(DEMIR;BALAY; KIRNAP, 2004).
O laser atua na pele aumentando a migração de fibroblastos e consequente

formação de colágeno, promovidos pela vasodilatação, estimulando a síntese de
DNA, e promovendo o aumento da atividade das células epiteliais basais, facilitando
a neovascularização de vasos já existentes, gerando melhores condições para uma
cicatrização rápida. Dessa forma, este recurso favorece a cicatrização de feridas
cutâneas (GONÇALVES et al., 2000).
Say et al. (2003), afirmam que nos últimos anos a fisioterapia vem se
destacando como um meio eficaz e de grande importância para o tratamento das
úlceras, apesar de sua participação ainda ser pequena em algumas equipes e nas
UTI. Seu objetivo primordial na intervenção no processo ulcerativo concentra-se na
promoção da redução do período de sua cicatrização, tornando possível uma melhora
rápida do quadro clínico dos pacientes.
Marques et al. (2003) realizaram uma revisão bibliográfica com intuito de

verificar a atuação fisioterapêutica no tratamento de úlceras plantares em pacientes
portadores de hanseníase.
Dentre os recursos fisioterapêuticos citados pelas autoras como capazes de

incrementar a regeneração tecidual, foram relatados: massagem superficial, radiação
89
ultravioleta, terapia ultrassônica, laserterapia de baixa intensidade e a
eletroestimulação pulsada de baixa e alta voltagem.
Tal pesquisa conclui que todos os recursos fisioterapêuticos encontrados

auxiliam no processo de cicatrização de úlceras cutâneas de diversas etiologias, o
que demonstra a importância do profissional fisioterapeuta no nível terciário de
prevenção e tratamento das úlceras.
De acordo com Guimarães e Rodrigues (1998) a radiação do infra-vermelho

atinge uma superfície, provoca sensação de calor, surgindo eritema imediato e
desaparece com o término da terapia. No organismo seu efeito causa uma elevação
da temperatura, resultando em um aumento da atividade metabólica no tecido
superficial, aumento do fluxo sanguíneo na circulação cutânea e um aumento das
fibras elásticas na parte superior da derme, favorecendo o processo de divisão celular
(mitose) e acelerando com isso o processo de cicatrização.
Os mesmos autores pontuam ainda que o paciente deverá ser bem

posicionado numa posição confortável e que a área atingida esteja descoberta e
limpa. O infra-vermelho deve ser posicionado diretamente a uma distância de
aproximadamente 50 cm da lesão, durante 10 a 15 minutos respeitando a
sensibilidade do paciente. Sendo necessário que se faça três vezes ao dia.
As úlceras são responsáveis por um alto índice de mortalidade, gerando

situações de difícil manejo, tanto para os indivíduos acometidos quanto para seus
familiares, além de altos custos econômicos decorrentes dos cuidados com curativos
e com internações. Dentro deste contexto, é crescente o interesse na comunidade
científica em se descobrir e desenvolver meios de tratamento para úlceras crônicas,
associado ao tratamento padrão, como bandagens compressivas, elevação do
membro, curativos e repouso. (Say et al. 2003). Dentre os recursos fisioterapêuticos
estudados ganha destaque a laserterapia de baixa intensidade. Essa modalidade de
tratamento tem apresentado respostas mais efetivas frente a outros recursos
fisioterapêuticos como o ultrassom terapêutico e a estimulação elétrica, no processo
de remodelação de tecidos cicatriciais. Desse modo, a laserterapia tem sido a escolha
terapêutica, particularmente nos casos de cronicidade, numa ampla variedade de
etiologias como úlceras tróficas, varicosas, diabéticas e de pressão.
90
Santos e Silva (2000) observaram o uso do laser em pacientes com úlcera de
pressão. Contou com dois grupos de pacientes, sendo que no primeiro grupo,
envolveu três pacientes lesados medulares do sexo masculino, com idades 21 e 22
anos, que receberam 17 aplicações do laser hélio de neônio com dose 4 J/cm²,
técnica de aplicação tipo varredura, em dias alternados. O grupo controle envolveu
dois pacientes idosos, portadores de mal de Alzheimer, no qual não receberam
aplicação de laserterapia, somente foi realizado pela a equipe de pesquisa
mensuração e fotografias das úlceras. Os resultados alcançados foram significativos,
pois foi constatada a cicatrização das úlceras de pressão, confirmando a teoria de
tração celular. O grupo controle, o processo de cicatrização das úlceras foi lento,
podendo ser consideradas quase inexistentes.
A radiação laser apresenta efeitos primários (bioquímico, bioelétrico e

bioenergético), que atuam a nível celular promovendo aumento do metabolismo,
podendo aumentar a proliferação, maturação e locomoção de fibroblastos e linfócitos,
intensificar a reabsorção de fibrina, aumentar a quantidade de tecido de granulação
e diminuir a liberação de mediadores inflamatórios, acelerando assim o processo de
cicatrização (BOURGUIGNON-FILHO et al.,2005).
Segundo Guimarães e Rodrigues (1998) a utilização do gelo nas úlceras

causam uma vasoconstricção e uma diminuição do metabolismo tecidual com isso
menos dejetos são acumulados e dificultam o extravasamento ocasionando a
aceleração do processo de reparação.
Os efeitos do ultrassom na cicatrização de úlceras se dividem em três fases.

Na fase inflamatória, o ultrassom acelera a proliferação da fase fibroblástica, aumenta
a circulação sanguínea local, diminui o tempo da fase inflamatória.
Na fase de proliferação celular, contribui para o aumento da angiogênese,

estimula a síntese do material da matriz extra-celular, acelerando com isso a
contração da ferida e aumenta a formação fibroblástica.
O ultrassom participa da fase de remodelação estimulando a liberação de

fatores necessários para o favorecimento da epitelização, aumenta a elasticidade e
estimula a disposição das fibras de colágeno.
91
Obtêm-se resultados mais adequados com a frequência de 1 mhz sobre as
diversas fases do processo inflamatório. Porém, é necessário que o fisioterapeuta
estabeleça parâmetros para o uso do ultrassom como verificar o tipo de ferida,
profundidade, duração de tratamento, área a ser tratada, indicações e contra-
indicações (SOUZA, 1998).
CONCLUSÃO
A úlcera de pressão representa uma condição comum, mas potencialmente

previsível vista principalmente em populações de alto risco, como os pacientes idosos
e os com debilidade física. O desenvolvimento das úlceras de pressão pode interferir
com a recuperação funcional, pode ser complicada por dor e infecção, e pode
contribuir para o prolongamento do período de internação hospitalar. Além destes
resultados adversos à saúde, o impacto financeiro do tratamento das úlceras é
substancial. Estudos indicam que o custo associado com o tratamento das úlceras de
pressão é o terceiro mais alto, vindo depois das doenças oncológicas e
cardiovasculares.
A realização desse trabalho permitiu mostrar que o profissional fisioterapeuta

tem grande importância desde a prevenção até a reabilitação dos pacientes
acometidos por úlcera de pressão, uma vez que oferece ferramentas capazes de
minorar tal problema.
A prevenção é prioridade máxima e as úlceras profundas quase sempre podem

ser prevenidas com um cuidado intensivo do paciente. A prevenção das úlceras de
pressão frequentemente envolve a participação de médicos, fisioterapeutas,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem e de membros da família. Uma abordagem
preventiva objetiva pode ser menos onerosa do que outra focada no tratamento. Se
medidas de prevenção forem seguidas, a maioria das úlceras cicatrizará, e
consequentemente, a mortalidade, morbidade, e custos associados com a
progressão destas úlceras diminuirão.
Evidenciou-se na literatura científica a efetividade de vários recursos de uso

fisioterapêutico no tratamento das úlceras de pressão, demonstrando o incremento
que estes possibilitam no processo de cicatrização tecidual.
92
FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS
O objetivo dos Cuidados Paliativos para a Pediatria é preservar, até onde for
possível, a normalidade. Alguns aspectos do tratamento paliativo de adultos também
podem ser utilizados para os cuidados com a criança. No entanto, a gama de
condições que limitam a vida de uma criança é mais ampla por se tratar de um
organismo ainda frágil e sem condições de identificar suas necessidades. O uso de
TENS e massagens para o alívio da dor no Reino Unido. Métodos que distraiam a
criança ou de caráter lúdico são úteis para desviar a atenção do sentimento de dor
(MCCOUGHLAN, 2003).
Para a dispnéia deve ser considerado o uso de oxigênio e nebulização para a

melhora da ventilação. A fisioterapia respiratória tende a ser muito mais passiva em
criança. O uso de recursos lúdicos facilita o manejo e estimula a atividade da criança.
Sempre que possível devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras
respiratórias como apoio abdominal e PET, a mudança de decúbito e atividades na
posição sentada. O excesso de secreção deve ser eliminado através de manobras
como percussão terapêutica, ginga torácica, tique traqueal, etc (PESSINI, 2003).
Quando possível, o profissional deve realizar a terapia após o uso de

fluidificadores e expectorantes prescritos pela equipe médica. Em casos onde a
higiene brônquica não foi satisfatória a realização de aspiração dever ser
considerada. Das manobras mais simples a até mesmo a aspiração podem ser
orientadas para a realização em casa. O treinamento dos pais ou familiares deve ser
realizado primeiramente na presença do fisioterapeuta ou outro profissional
qualificado, até o cuidador adquirir segurança e destreza (MCCOUGHLAN &
PESSINI, 2003).
93
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SOUZA, L. FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA. Traducao . 1. ed. [s.l.]

Rubio, 2019.
95

RECURSOS FISIOTERAPêUTICOS NA UTI 1

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RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NA UTI

FISIOTERAPIA NA UTI ................................................................................... 3

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NA UTI.................................................. 4

DRENAGEM POSTURAL .............................................................................. 10

TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR ....................................................... 15

TERAPIA DE REMOÇÃO DE SECREÇÃO ................................................... 23

DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR, TREINAMENTO MUSCULAR E

TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ................................ 29

POSICIONAMENTO FUNCIONAL ................................................................ 32

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR ......................................... 41

CRITÉRIOS E MECANISMOS DE SEGURANÇA NA MOBILIZAÇÃO

MOBILIZAÇÃO PASSIVA E O TREINAMENTO FÍSICO ............................... 51

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS QUE COMPLEMENTAM OS CUIDADOS

TERAPIA PARA A DOR ................................................................................ 57

ALÍVIO DOS SINTOMAS PSICOFÍSICOS .................................................... 62

ATUAÇÃO NAS COMPLICAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES .................. 63

REABILITAÇÃO DE COMPLICAÇÕES LINFÁTICAS ................................... 65

ATUAÇÃO NA FADIGA ................................................................................. 67

MELHORA DA FUNÇÃO PULMONAR .......................................................... 69

CUIDADOS ÀS ÚLCERAS DE PRESSÃO .................................................... 73

FISIOTERAPIA NOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS .................. 93

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

A presença de um profissional na equipe

O fisioterapeuta cardiorrespiratório utilizando de técnicas, recursos e

Para isso, o profissional avalia constantemente a eficiência da troca gasosa e

O fisioterapeuta ortopédico também tem seu espaço de atuação na UTI.

Seja com especialização na área cardiorrespiratória ou ortopédica, a atuação

A fisioterapia vem sendo considerada o principal tratamento para a

 Estarem em situação grave.

Para o cuidado das alterações orgânicas e funcionais dos pacientes em UTI,

TÉCNICAS PARA PACIENTES EM VENTILACÅO MECÂNICA NA UTI

Consideradas o recurso mais antigo da fisioterapia respiratória, as técnicas de

Tabela 1. Indicações em fisioterapia em UTI

Tabela 2- Objetivos da intervenção fisioterapêutica em UTI

Pacientes em ventilação mecânica invasiva (VMI) frequentemente evoluem

Um fator complicador é o esputo (secreção) pulmonar. Quando infectado, ele

Figura: Recursos fisioterapêuticos de terapia de higiene brônquica para pacientes em

As técnicas convencionais de fisioterapia respiratória, indicadas para pacientes

Em 1994, no Consenso de Lyon, além dos métodos convencionais, foram

 Ação da gravidade (p. Ex., drenagem postural).

No ano de 2002, diante do avanço da fisioterapia respiratória no Brasil, a

Embora menos utilizadas em UTI, as técnicas não convencionais de

 Ciclo ativo da respiração (CAR).

Para escolha do procedimento a ser adotado, é necessário considerar:

Importante: ao adotarmos técnicas que fazem uso da aplicação de força

Situações indesejadas podem ocorrer quando se aplica força manual como

Definida corno uma das mais antigas técnicas de fisioterapia respiratória, a

O mecanismo de ação gravitacional, postulado para a drenagem postural,

Mudanças de posição são muito benéficas, por diferentes motivos:

 Promove expansão pulmonar,

Indicada para pacientes internados e sob terapia intensiva, a drenagem

 Opção por posições que favoreçam a drenagem, geralmente por 3 a 1 5 min.

Os principais riscos e complicações da drenagem postural consistem em,

Complicações: durante o procedimento, os pacientes podem apresentar

Contraindicações: broncoespasmo, dispneia grave, hipertensão

Os melhores resultados preconizados associam-se a ausência de

Com relação ao tempo em que o paciente deve permanecer na postura, posso

Outra coisa importante: Os principais guidelines que usam drenagem postural,

 Técnica de expiração forçada.

Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo

O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças