INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO EVANGÉLICO DO

LUBANGO – ISPEL
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

I
II
Resumo

O presente estudo de caso foi elaborado no âmbito do 5 ano do curso de

licenciatura em enfermagem, do Instituto Superior Politécnico Evangélico do
Lubango ISPEL. Em função do estagio no Hospital Central Dr. António
Agostinho Neto. O estudo de caso foi feito na secção de cirurgia 3 piso ala
mulher, a doente de nome C.T com diagnóstico médico de Peritonite por PUP.

O estudo de caso oferece – nos conhecimentos teóricos e práticos num

ambiente de acordo a actualidade de um paciente, ele emprega a nossas
habilidades de tomar decisões, usar o pensamento crítico e reflexivo,
analisando a situação e desenvolver as nossas habilidades cognitivas de
raciocínios sem prejudicar o paciente.

Peritonite é uma inflamação do peritônio, membrana serosa que reveste parte

da cavidade e das vísceras abdominais. Pode ser localizada ou
generalizada, e resulta, mais frequentemente de uma infecção ou, mais
raramente, de um processo inflamatório não-infeccioso. Quase
sempre a peritonite é uma complicação grave de outra enfermidade
abdominal.

Uma das causas é a Perfuração ou ruptura de uma víscera abdominal

Palavras chave: Peritonite

Perfuração

III
Úlcera

Listas de abreviaturas.

FR ----------------------- frequência respiratória

EMP---------------------- É manifestado por

R/C------------------------ Relacionado por

FC------------------------- Frequência cardíaca

MMHG----------------- Milímetros de mercúrio

AIVD--------------------- Actividades instrumentais da vida diária

ABVD------------------- Actividades básicas da vida diária

Temp---------------------- Temperatura

B.U------------------------- Banco de urgência

I.M…………………….Intra muscular

I.V…………………….Intra venosa

IV
PUP……………. Perfuração da úlcera peptica

ÍNDICE
INTRODUÇÃO.................................................................................................VIII

Local do estágio.................................................................................................. 2

Organigrama dos serviços da secção de cirurgia geral 3º PISO.........................4

Objectivo geral:................................................................................................... 5

Objectivo específicos:......................................................................................... 5

1. Patologia e abordagem da fisiopatológica.......................................................5

Fisiopatologia...................................................................................................... 6

As causas podem ser múltiplas, como por exemplo:..........................................7

Patogénese......................................................................................................... 7

Tipos de estenose da uretra................................................................................7

Agente Etiológico................................................................................................ 7

Factores de Risco............................................................................................... 8

V
Sinais e Sintomas:...............................................................................................8

Diagnóstico da estenose da uretra:.....................................................................9

Diagnostico diferencial........................................................................................9

Complicações......................................................................................................9

Tratamento........................................................................................................10

Prevenção:........................................................................................................ 11

Anatomia e fisiologia do aparelho urinário........................................................11

Lesões Anatomopatologicas:............................................................................14

1.1 Avaliação inicial de enfermagem anamnese e exame físico.......................14

1,1 Anamnese...................................................................................................15

1.1. Queixas principais......................................................................................16

1.2. História da doença actual...........................................................................16

1.1.4 Antecedentes pessoais............................................................................17

1.1. 5 Antecedentes familiares..........................................................................17

1.1.6 Apreciação dos padrões funcionais de saúde..........................................17

Padrões de percepção controle de saúde.........................................................17

1. Padrões de actividades exercícios................................................................17

1.2 Exame físico exame geral...........................................................................19

2. Nota de Admissão.........................................................................................22

3. Identificação dos problemas de enfermagem................................................23

4.Planos de cuidados dados de enfermagem...................................................23

5. Nota de evolução de enfermagem................................................................25

6.Registo terapêutico........................................................................................ 28

Registo de sinais vitais......................................................................................29

Nota de Alta de Enfermagem............................................................................29

Considerações finais.........................................................................................31

BIBLIOGRAFIA................................................................................................. 32

ANEXOS........................................................................................................... 33

VI
INDICE DE TABELAS

Tabela 1- Nota de admissão…………………………………………...………….. 22

Tabela 2- Identificação de problemas de enfermagem……………………..….. 23

Tabela 3- Planos de cuidados……………………………………………….……. 24

Tabela 4- Nota de evolução de enfermagem……………………………………..25

Tabela 5- Registo terapêutica………………………………………………………28

Tabela 6- Registo de sinais vitais……...............................................................29

VII
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

INTRODUÇÃO
O presente estudo de caso foi elaborado no âmbito do enriquecimento técnico
científico do 5º ano do curso de licenciatura em enfermagem do instituto
superior politécnico evangélico do Lubango no ano lectivo 2023/2024.

Este estudo de caso foi realizado no Hospital Central Dr. António Agostinho
Neto na secção de Cirurgia Geral [3º piso] ala mulher. No decurso do estagio
de enfermagem abordamos sobre o acompanhamento do doente com
Peritonite Por PUP. Este acompanhamento esta inserido no segundo estágio
curricular do curso de enfermagem que teve a duração de 15 dias e foi
orientado pela Dr. Sara Chitata é supervisionado pelo Dr. Rufino Culamba.

Segundo NANDA o estudo do doente baseia-se no Modelo de enfermagem

tendo em conta o plano de cuidados.

O plano de cuidados é um meio que permite a individualização dos cuidados de

enfermagem, pois, o enfermeiro vê o doente como um ser único, o que
possibilita uma maior humanização dos cuidados

O hospital central Dr. António Agostinho Neto, esta localizado na província da

Huila, município do Lubango, no bairro comandante Cow boy.

O estudo de caso em referência foi baseado em um doente de nome C.T de 19

anos de idade, que apareceu no B.U

Objectivo geral:
 Desenvolver as habilidades e competências na implementação do
processo de enfermagem usando um cuidado sistematizado e
humanizado.

Objectivo específicos:
 Identificar problemas de enfermagem ao doente.
 Adquirir competências praticas na assistência de enfermagem, ao
paciente com estenose da uretra.

L.D Pá gina 1
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

O presente estudo de caso está estruturado em abordagem da fisiologia,

avaliação inicial [anamnese e exame físico], nota de admissão, identificação
dos problemas, planos de cuidados de enfermagem, nota de evolução de
enfermagem, registo de sinais vitais, registo de terapêutica, guia de
farmacológico, ensino ao doente, conclusão e referência bibliográfica.

1. PATOLOGIA E ABORDAGEM DA FISIOPATOLOGIA

O peritônio é a membrana presente na cavidade abdominal e que envolve os

órgãos internos, como estômago, intestinos, fígado e baço, dentre outros. Sua
função é de sustentação destas estruturas e ajuda a diminuir o atrito entre elas,
além de armazenar gordura.

Ele consiste em duas camadas: uma camada parietal que reveste a parede
abdominal interna e uma camada visceral que cobre os órgãos abdominais.
Normalmente, o peritônio produz uma pequena quantidade de líquido seroso
que lubrifica as superfícies abdominais e permite o movimento suave dos
órgãos durante a digestão e outros processos fisiológicos.

A peritonite ocorre quando o peritônio se inflama devido à invasão de

microrganismos, geralmente bactérias, na cavidade abdominal.

Após a invasão bacteriana, o sistema imunológico responde com uma cascata

de eventos inflamatórios. As células inflamatórias, como os leucócitos, migram
para o local da infecção para combater os microrganismos invasores. Isso
resulta em vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e liberação de
citocinas pró-inflamatórias, levando à formação de exsudato inflamatório na
cavidade abdominal. Esse exsudato pode conter pus e outros produtos da
resposta inflamatória.

A peritonite não tratada pode levar a complicações graves, incluindo choque

séptico, falência de múltiplos órgãos e morte.

L.D Pá gina 2
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

1.1. Etiologia

Existem diversas causas da peritonite, geralmente ligadas à presença de

bactérias e fungos que chegam ao local de diferentes formas. Pode haver
trauma abdominal com perfuração do peritônio, resultando na inflamação.
Ainda, outras inflamações como pancreatite (inflamação do pâncreas),
apendicite (inflamação do apêndice) e diverticulite (acometimento dos
intestinos) úlcera peptica perfurada. Todos progredindo eventualmente a
inflamação do peritônio.
Rupturas de apêndice e de baço, úlceras no estômago, perfurações no cólon
também podem causar a peritonite. Alguns pacientes que realizam tratamentos
médicos como procedimentos cirúrgicos ou até mesmo diálises podem vir a
desenvolver a peritonite.

1.2. Epidemiologia

A incidência e prevalência da peritonite variam dependendo das regiões

geográficas, fatores de risco e populações estudadas. Em países
desenvolvidos, a peritonite primária é menos comum e geralmente está
associada a condições como cirrose hepática ou diálise peritoneal. Nos
países em desenvolvimento, a peritonite primária é mais prevalente, muitas
vezes relacionada à tuberculose peritoneal. A peritonite secundária,
causada por perfuração gastrointestinal, apendicite, ou outras causas, é
mais comum globalmente e está associada a taxas de morbidade e
mortalidade significativas, especialmente em idosos e pacientes com
comorbidades.
Sinais e Sintomas

Entre os sintomas de peritonite, podemos destacar:

 Febre;
 Dor abdominal intensa;
 Distensão abdominal
 Sensibilidade no abdômen;
 Náusea e vômitos;
 Prisão de ventre;
 Diarréia;
 Perda do apetite;
 Diminuição na eliminação de xixi;
 Dificuldade para eliminar gases;
 Sede.
O diagnóstico de peritonite envolve, além da análise dos sintomas do paciente,
a realização de exames de sangue, ultrassonografia de abdômen e até mesmo
a punção do líquido do peritônio para análise em laboratório.

L.D Pá gina 3
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Tipos
De acordo com os especialistas, existem 3 tipos de peritonite:
 Peritonite primária: o mesmo que peritonite espontânea – ou seja,
infecção sem causa intra-abdominal aparente;
 Peritonite secundária: tipo mais comum da doença, acontece por
consequência de outra doença;
 Peritonite terciária: forma difusa e persistente de peritonite secundária,
infecciosa ou não.

1.3. Diagnostico

Para detectar a peritonite, o médico conversa com o paciente sobre seu

histórico médico e faz um exame físico geral e abdominal. Quando a
peritonite está associada à diálise peritoneal, os sinais e sintomas
manifestados geralmente são suficientes para que o especialista possa
realizar o diagnóstico.
No entanto, em casos de peritonite em que a infecção pode ser resultado de
outras condições médicas (peritonite secundária) ou em que a infecção surge
de acúmulo de líquido na cavidade abdominal (peritonite espontânea), o
médico pode recomendar os seguintes exames para confirmar o diagnóstico:

 Análise do líquido peritoneal, usando uma agulha fina para recolher uma
amostra do líquido localizado no peritônio para depois enviá-la para
laboratório

 Exames de imagem,
como radiografias, ultrassonografias e tomografiascomputadorizadas
 Exames de sangue

1.4. Tratamento

O tratamento da peritonite pode variar dependendo das causas da doença.

No entanto, segundo o cirurgião bariátrico André Augusto Pinto, na maioria
dos casos, o tratamento pode incluir:
 Uso de antibióticos;

 Hidratação endovenosa;

 Medicamentos para diminuir o processo inflamatório abdominal;

 Jejum de sonda nasogástrica para retirar o suco gástrico e intestinal;

 Jejum via oral;

 Tratamento cirúrgico em casos de necrose, perfuração ou abscesso na

estrutura abdominal.

O especialista ainda detalha que, nos casos de peritonite como consequência

de um processo inflamatório - como uma pancreatite, diverticulite ou de outras

L.D Pá gina 4
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

condições -, pode ser necessário tratar a doença inicial para que a peritonite
seja curada.

O tratamento cirúrgico consiste em procedimentos convencionais, como a

laparotomia e a videolaparoscopia, que tratam a causa primária da doença.
Por exemplo, se o paciente está com apendicite, é realizada a retirada do
apêndice. Já em casos de necrose, é feita a remoção do tecido necrosado.

1.5. Prevenção

Muitas vezes, a peritonite associada com diálise peritoneal é causada por

germes localizados ao redor do cateter. Para quem faz diálise peritoneal, as
seguintes medidas são recomendadas para evitar peritonite:

 Lavar muito bem as mãos antes de tocar no cateter;

 Limpar diariamente a pele em torno do local em que o cateter está

sendo aplicado, de preferência com um antisséptico;

 Armazenar os suprimentos em uma área sanitária;

 Conversar com a equipe de diálise sobre o cuidado adequado com o uso

do cateter.

Para quem já teve peritonite espontânea antes ou tem acúmulo de líquido

peritoneal devido a outra condição médica, como cirrose, o médico pode
prescrever antibióticos para prevenir que a peritonite retorne.

No geral, a recomendação é manter uma alimentação adequada para que os

órgãos abdominais sejam preservados, assim como o peritônio. Além disso,
buscar uma rotina de vida saudável com alimentação balanceada e atividade
física regular pode ajudar na prevenção de doenças que estão entre
as causas da peritonite.

1.6. Complicações

Se não for tratada corretamente, a peritonite pode ir além do peritônio. Os

riscos da peritonite incluem a infecção da corrente sanguínea (bacteremia) e
infecção generalizada (sepse). Este quadro costuma ser progressivo e,
quando não controlado, pode comprometer os órgãos e causar a morte.

Por isso, é muito importante que o diagnóstico seja feito a tempo e de forma
precisa, de acordo com André Augusto Pinto.

L.D Pá gina 5
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Fatores que podem aumentar o risco de peritonite incluem:

 Ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal relacionado a outras

doenças);

 Necessidade de realizar diálise peritoneal;

 Doenças inflamatórias intestinais e outras condições médicas,

como cirrose, apendicite, doença de Crohn, úlceras
estomacais, diverticulite e pancreatite;
 Histórico de peritonite (uma vez diagnosticado com peritonite, o risco de
desenvolvê-la novamente é maior do que o de alguém que nunca a
teve).

2. PROCESSO DE ENFERMAGEM

2.1 - AVALIAÇÃO INICIAL

2.1.1 - Anamnese

Identificação da utente

Nome completo: C.T

Nome pelo qual gosta de ser tratado: C

Data de nascimento: 05/05/2004

Género; Feminino

Idade: 19 anos

Nacionalidade: Angolana

Naturalidade: Camucui

Escolaridade: 8 classe

Cor da pele: Negra

L.D Pá gina 6
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Estado civil: Solteira

Religião: católica

Morada: Camucui

Grupo sanguíneo: ORH+

Número de processo: 009546

Enfermaria: 307

Cama: 5

Contacto telefónico: 9xxxxxxxx

Data de internamento: 25/01/2024

Hora: 10h: 00

Instituição: Hospital central Dr. António Agostinho Neto

Serviço: Cirurgia 3º piso ala mulher

Data e Hora da colheita de dados: 26/01/2024, as 11h; 20 min

1.1. Queixas principais

Segundo a paciente refere, dor abdominal, vômitos e febres.

1.2. História da doença actual

Paciente C.T, de 19 anos de idade, cor negra, sexo feminino nascida no
município de Camucui, residente no Camucui bairro de Caheque, deu entrada
ao BU de cirurgia, veio transferida do Hospital Municipal de Camucuio, por ter
referido a 5 dias ter começado com uma sintomatologia caracterizada por dor
abdominal de aparição insidiosa, a nível do epigástrio que se irradiava até o
epigástrio tornando-se difusa intensa de frequência e duração variável que se
acompanhava de aumento do volume do abdômen, vômito sem relação
pandrial e sensação febril, com tudo isso decidiu o seu internamento para
melhor seguimento e tratamento.

L.D Pá gina 7
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Diagnostico médico; Peritonite

Levado ao serviço de urologia [3º piso] ala mulher foi introduzido o seguinte
tratamento;

 Soro Glucofisiologico (500ml) 1 FCO EV 24/24h

 Ceftriazona (1g/10ml) EV 12/12h
 Metronidazol (500mg/100ml) 1 FCO EV 8/8h
 Gentamicina (80mg/2ml) 2 amp. EV diluída em ssf 0,9% 24/24h
 Omeprazol (40mg) 1 amp. EV 24/24h
 Dipirona (2,5/5ml) 3cc EV 8/8h
 Dieta 0
 S.V 8/8h
 Curativo duas vezes ao dia

1.1.4 Antecedentes pessoais

A C.T é a terceira filha, a paciente não refere antecedentes de internamento
com a mesma patologia.

1.1. 5 Antecedentes familiares

Nenhum relato.

1.1.6 Apreciação dos padrões funcionais de saúde [padrões e

hábitos pessoais de vida, socioeconómico e psicossociais]

A utente não tem ocupação social. Não faz o uso de bebidas alcoólicas.

Padrões de percepção controle de saúde

A utente é dependente, e não tem o habito de consultar medico no seu dia dia.

1. Padrões de actividades exercícios

Actividades básicas de vida diária [ABVS]

ABVDS Funcionamento/ Nivelde dependência

independente

L.D Pá gina 8
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Higiene pessoal Faz o uso de chuveiro para o 0

banho.
Higiene oral, arranjo pessoal
Controlo da eliminação Ato inteiramente controlado 0
e visical e uso defeca.
sanitário Vai a sanita para eliminação
é higienizar-se
Vestuário Ir buscar roupa ao armário 0
bem como vestir roupas
íntimas, externas.
Alimentação Uso de talheres, fragmentar 0
os alimentos no prato, digerir
a comida do prato ou similar
a boca
Locomoção Deslocar 0
automaticament
e
Transferência Sair da cama e sentar- se
numa cadeira. Transferir se
de uma cadeira para sanita,
banheira ou outras
superfícies.

Nível de Dependência: 0 [total independente]; 1 Dependente de aparelho [s]

Auxiliar [s]; 2[Dependente de outras pessoas]; 3[Dependente de outras

pessoas e também, de outros aparelho [s] 4 [totalmente dependente/
acamado[s].

Higiene pessoal:

Paciente diariamente não fazia o uso da banheira para lavar o corpo, nem a
sua higiene oral todos os dias pela manha.

Controle da eliminação intestinal e vesical

L.D Pá gina 9
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

A paciente tinha uma sonda vesical é uma sonda nasogástrica nos primeiros
dias.

Alimentação:

Paciente para alimentar-se não faz o uso de talheres, não consegue tirar o
alimento do prato e levar a boca.

Padrão de sono repouso;

Segundo o paciente tem o hábito de dormir cerca de 8 horas durante a noite,

deitando as 22 horas e desperta as 6 horas, não faz o uso de medicamento
para dormir.

Padrão cognitivo e percepção;

Paciente tem os órgãos do sentido normal, não faz uso de aparelhos auxiliares,
não usa óculos, o paciente é independente em tomar as suas próprias
decisões.

Padrão de auto percepção auto conceito;

Paciente gosta da sua ocupação, gosta de ser o que é, paciente refere sentir-
se segura após o surgimento da sua patologia.

Padrão de papel relacionamento;

Paciente refere estar satisfeito com a família que tem, gosta dos amigos que
tem e colegas, paciente refere dar- se muito bem com a família,

Padrão de sexualidade reprodução;

Paciente não referiu nada a respeito.

Padrão de enfartamento tolerância ao stress;

Paciente refere que não se estressa.

Padrão de valor crenças;

Paciente refere ser da Católica e vai sempre a igreja.

L.D Pá gina 10
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

1.2 Exame físico geral

Paciente C.T de 19 anos de idade, apresenta estado geral razoável,
colaborante e comunicativa, estado nutricional normal, mucosas hídricas e
coradas, aparelho respiratório: tórax normoconfigurado, conservado e sem
fervores. ACV: sem alterações, sons cardíacos normofoneticos, sem sopros.
Abdômen: aumentado de tamanho, doloroso a palpação superficial em todos
os quadrantes, hidratada, higiene cuidada, sem deficiência motora, consciente,
orientada, colaborante.

Exame Especifico dos sistemas.

Avaliação das condições emocionais e mentais

Paciente C.T de 19 anos de idade, vive com a família, no Camucuio. Paciente

com níveis de ansiedade normal, colaborante. Apresenta linguagem coerente,
consciente, com boa memoria bom senso percepção, bem humorado,
pensamento claro.

Exames neurológicos

Paciente com orientação alopsiquica e autopsiquica, pupilas sem alterações,

coluna cervical e lombo – cervical sem alterações, equilibrada, tonus
musculares normais e força muscular normal. Boa coordenação motora e boa
reflexão cutânea abdominal, boa função sensitiva, reflexos axiais da face,
membros superiores e inferiores normais nervos cranianos dentro dos
parâmetros normais, linguagem coerente.

Exame da cabeça e do pescoço

Crânio; Normocefalico, simétrico e arredondado com proeminência na região

frontal anterior na área occipital posterior.

Cabelos; Bem distribuídos cobrindo toda extensãodo crânio, em bom estado

de conservação pretos, limpo e seco.

L.D Pá gina 11
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Face; Não apresenta qualquer alteração, quanto a mobilidade, é simétrica, com

a pele seca, integra, sem lesões, cor da pele negra, sem rugas e com
expressão facial triste.

Olhos: As conjuntivas coradas com boa vivacidade e mobilidade, globo ocular

de tamanho proporcional, e íris igual, redondo, pupilas simétricas e reactivas a
luz a córnea transparente e integra em ambos os olhos, as escleróticas
brancas, mucosas coradas, não apresenta nenhuma lesão e não usa óculos,
sobrancelhas e as pestanas apresentam cor semelhante [pretas].

Orelhas: Pavilhões auriculares simétricos, bem implantados, integro e limpos,

sem necessidades do uso de aparelhos auditivos, localiza-se no eixo lateral
direito da face, não apresenta secreções elesões, acuidade auditiva
preservada.

Nariz: Integro sem lesões, simétricas, localiza-se no eixo mediano da face sem
presença de deformidades, inflamação e desvios de septos, paciente não
apresenta qualquer dificuldade a nível olfactivo, consegue distinguir bem os
cheiros.

A boca: é simétrica, pequena, lábios corados e hidratados, a mucosa oral e as

gengivas são semi- rosadas e húmidas, apresentando camada de alimentos na
língua após as refeições, bom hálito.

Pescoço: forma e volume normal sem rigidez com mobilidade activa, sem
presença de adenomegalia [aumento de gânglios], palpáveis e visíveis.

Exame do tórax; aparelho respiratório

Tórax normal simétrico, peito e mamilos sem alteração, parâmetro respiratório

sem alteração.

Abdómen: aparelho digestivo

Ruídos intestinais audíveis, timpânico doloroso a palpação, abdómen normal,

plano sem presença de líquidos e sem viceromegalias palpáveis.

Aparelho locomotor:

L.D Pá gina 12
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Os membros superiores, proporcionados e simétricos. A pele apresenta-se

cuidada, limpa e hidratadas, as mãos encontram – se normais ao toque e
secas, os dedos tem boa mobilidade e os espaços interdigitais encontra – se
limpos, unhas limpas e curtas. Membros inferiores proporcionados com o
restante do corpo e simétricos, pele cuidada, força muscular respondem aos
estímulos e aos comandos, movimentos de reflexão e distensão presentes.

Avaliação da condição nutricional

Segundo a relação do peso e altura [54Kg/ 1.70 cm], o paciente apresenta

padrão nutricional normal.

O paciente alimenta- se independentemente por via oral.

Avaliação da dor

Paciente com dor aguda escala [numérica 4].

Exame da pele e seus anexos

Pele hidratada e cuidada, integridade da pele normal.

2. Nota de Admissão
Hospital Central Dr. António Agostinho Neto, serviço de Cirurgia geral [3 piso]
ala mulher, paciente C.T de 19 anos de idade, sexo feminino cor da pele:
negra, naturalidade: Namibe, data de nascimento; 5 de Agosto de 2004, nº de
processo; 009546, grupo sanguíneo: ORh+ bairro: Caheque, medico
responsável: Dra. C+C enfermeiro responsável: L. D data 25/01/2024

Data Nota de Admissão de Enfermagem Assinatura

Paciente C.T de 19 anos de idade, sexo feminino ,
cor negra, transferida do Hospital municipal de
Camucuio , com diagnóstico de peritonite
24/01/2023
Apresenta – se consciente orientada no tempo e
espaço pouco comunicativa apresenta pele cuidada
e húmida, mucosas hidratadas e coradas, dieta 0,
alimenta – se de forma independente, é capaz de

L.D Pá gina 13
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

segurar e levar os alimentos a boca. Apresenta o L.D

dor abdominal. Foram avaliados e registados os
sinais vitais [ T.A 113/70mmhg, P-128p/min, Temp-
36.8c, R-22cr/min,S-96%], refere dor abdominal,
vômito e febre. Foram prescrito

3. Identificação dos problemas de enfermagem

Hospital Central Dr. António Agostinho Neto, numero 009546,nome completo;
C.T nome preferido: C, Nacionalidade: Angolana, naturalidade Camucuio , Data
de nascimento: 5 /08/2004, 19 anos, Género: Feminino Cor da pele: negra,
Grupo sanguíneo Orh+, Bairro: Caheque, Medico responsável: Dra. C+C
Enfermeiro esponsável: L.D data 26/01/2024.

Data de inicio Problemas de Data do fim Assinatura

enfermagem
identificados
26/01/2024 Hematúria 02/01/2023 L.D

26/01/2024 Dor aguda 02/01/2023 L.D

26/01/2024 02/01/2023
26/01/2024 Risco de infecção 02/01/2023 L.D
26/01/2024 Astenia 02/01/2023 L.D

4.Planos de cuidados dados de enfermagem

Hospital Central Dr. António Agostinho Neto, registo n: 009546, nome
completo; C.T, Nome preferido: C, Nacionalidade: Angolana, Naturalidade:
Camucuio , Data de nascimento: 5/08/2004, Idade 19 anos, Género; feminino
Cor da pele: Negra, Grupo sanguíneo; Orh+, Bairro; Caheque , Medico
responsável: C+C. enfermeiro responsável:L.D Data; 26/01/2024.

L.D Pá gina 14
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Data de Diagnóstico Resultados Intervenção Avaliação Data final

início de esperados de final
enfermagem enfermagem

24/01/2023 Dor R/C Que o doente Monitorizar a O doente Data final

Processo verbaliza dor quanto a verbaliza 26/01/2023
patológico ausência ou intensidade ausência de
alívio da dor segundo a dor de nível 2
escala
utilizada.
Oferecer
apoio
psicológico
para
promover o
bem- estar
físico e
emocinal.
Administrar
medicação
para alívio da
dor segundo
prescrição
medica.
24/01/2023 Vigiar os
sinais de
infecção
como;
edema, dor,
rubor e
vermelhidão

L.D Pá gina 15
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Astenia O paciente - Manter o O paciente não 28/01/2023

R/C com não conforto do normalizou a
fraqueza apresentou paciente. sua astenia
astenia durante o
durante o processo de
tratamento. internamento.

5. Nota de evolução de enfermagem

Hospital Central Dr. António Agostinho Neto, serviços de cirurgia 3 piso ala
homem. Paciente J.H de 54 anos de idade, sexo masculino cor da pele: negra,
Naturalidade: Caconda, Data de nascimento; 05/08/1969,Grupo sanguíneo:
ABhr+, Bairro: Comandante Cow boy. Médico responsável: E. enfermeiro
responsável: L. D Data 30/01/ 2023.

Data Hora Nota de Assinatura

evolução de
enfermagem
30/01/2023 10;05 Min O paciente no L.D
seu 6º dia de
internamento
apresentoua se
consciente
orientado no
tempo e espaço,
pessoa
comunicativa.
Apresenta pele
cuidada, húmida
mucosa coradas.
Dieta geral,
alimenta – se de
forma

L.D Pá gina 16
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

independente,
foram avaliados e
registados os
Sinai vitais dentro
dos parâmetros
normais [T.A-
120/70mmHg P-
70 p/min T-36.c
R-18cr/min.] dor
na escala
numérica 4 refere
dor na região
lombar.
Medicação
cumprida
consoante a
prescrição
médica.
Os resultados de
exames
complementares
solicitado como
eco grafia
abdominal visical:
Resultado eco
grafia normal.

31/01/2023 12; 00 Paciente no seu 7º dia de

internamento com diagnóstico de
Estenose de uretra, orientado no
tempo e no espaço, comunicativo
com mucosas coradas, referiu
dor na região lombar, dieta geral
tolerou aos alimentos, sinais

L.D Pá gina 17
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

vitais dentro dos parâmetros

normais. Dor escala numérica da
dor, não evacuou independente.
Medicação cumprida segundo a
prescrição medica.
O1/02/2023 11;05 Paciente no seu 8º de
internamento com diagnóstico de
Estenose de uretra, paciente
orientado no tempo e no espaço,
comunicativo, sem queixas,
monitorizou -se os sinais vitais
T.A 115/65mmHg, temp-36,4c,P-
85/ min, R-16cr/min, escala
numérica da dor 1, dieta geral,
tolerou a alimentação, medicação
cumprida segundo a orientação
medica.
02/02/2023 10;45min Paciente no seu 9º dia de
internamento com diagnostico
Estenose de uretra, paciente
orientado no tempo e no espaço,
comunicativo, sem edemas nos
membros mucosa coradas,
abdómen sem distensão tolerou
a alimentação, evacuou 1 vez
urina clara referiu melhoria
durante as 24h já esta com um
semblante alegre, sinais vitais
monitorizados;
T.A120/80mmHg,P85/min,36.c,R-
16cr/min, escala numérica da dor
0. Medicada segundo a
orientação medica tem critério de

L.D Pá gina 18
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

alta.

6.Registo terapêutico
Hospital Central Dr. António Agostinho Neto processo clínico 40 9891,Nome
completo: J. H. Nome preferido: z, Nacionalidade: Angolana, naturalidade:
Caconda, Data de nascimento; 05/08/1969, idade 54 anos, Genero; Masculino,
Cor; Negra, Grupo sanguíneo: ABRh [+], Bairro: Comandante Cow boy. Medico
responsável: E. Enfermeira responsável: L.D data 24/01/2023.

Data Medica Do Via de Ho 24/01 25/01 26/01 27/01 28/01

de ção se admini ra /2023 /2023 /2023 /2023 /2023
inicio stração
24/01 Ciproflo 1g I. V 12/
/2023 xocina 12h
[500mg] [7
dia
s]
30/01 Paracet 1g I.V S.
/2023 amol O.
[500g] S
31/01 Vitamina 1 I. M 12/
/2023 k1 am 12
[100g] p
01/02 Dipirona 3m I.M 8/8
/2023 l
02/02 Metoclo 1 I.M S.
/2023 promido am O.
p S
03/02 Dextros 1 I.V 11H
/2023 e [30%
S.fisiolo 50 I.V 12/
gico 0m 12h
0,9% l

L.D Pá gina 19
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Registo de sinais vitais

Hospital Central Dr.Antonio Agostinho Neto, processo clínico n 409891,Nome
completo: J.H, Nome preferido: Z, Nacionalidade; Angolana, Naturalidade;
Caconda, Data de nascimento: 05/08/1969, Idade: 54 anos, Género: Masculino,
cor da pele: Negra, grupo sanguíneo: ABRh [+], Bairro: Comandante Cow Boy,
Medico responsável: E. Enfermeiro responsável: L.D Data; 28/01/2023.

Data 24/01/2023 30/01/2023 31/01/2023 01/02/2023 02/02/2023

Hora 11; 15
Registo T.A. Sistolica
de 120 115 120 115 120
sinais
T.A. Diastolica
70mmHg 65mmHg 80mmHg 52mmHg 80mmHg

Pulso/F
70p/min 85p/min 85p/min 95p/min 92p/min
cardíaca
F. Respiratória
28cr/m 18cr/min 16cr/min 20cr/min 16cr/min

Temperatura 36c 36.4c 36.2c 36.4c 36c

Dor
4 3 2 1 0
[Esc.Numérica

Nota de Alta de Enfermagem

Instituição; Hospital Central Dr. António Agostinho Neto. Serviço de cirurgia 3º
piso ala homem. Paciente J.H de 54 anos de idade vindo do domicilio,
acompanhado pela sua mulher, orientado no tempo e no espaço, com
diagnostico de Estenose de uretra. Foi consultado no serviço de B.U,
satisfatoriamente colaborou no tratamento ate o 7 dia em que terminou com a
medicação.

Estado de consciência e expressão Consciente e orientado

Higiene pessoal e vestir – se Independente
Alimentação e hidratação Independente

L.D Pá gina 20
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Locomoção e mobilidade Independente

Eliminação vesical e intestinal Independente
Respiração Independente
Sono e repouso Sem alteração
Pele integra Sim
Obs
ervação [Ensino do doente

O paciente teve alguns conselhos no que da respeito a sua patologia. Foi

prestado os cuidados de enfermagem segundo o plano de cuidados, e houve
melhorias, o paciente reagiu bem a terapêutica.

Fez – se a educação para saúde a família sobre;

Ensino de medidas de alívio a da dor, como relaxamento e mudanças de

posições.

Ensinou -se o paciente a seleccionar alimentos;

Evitar carnes vermelhas

Comer frutos vermelhos,

Comer semente de abóbora crua seca 10/dia

Comer peixe, abacate, tomar leite em poucas quantidades

Fazer exercícios

Evitar o álcool e cigarro

O paciente também foi aconselhado, a marcar consulta externa de urologia

para melhor segmento.

Considerações finais
O estudo de caso permite que o profissional de enfermagem, observe, entenda
e analisa uma determinada situação real, adquirindo conhecimento e
experiencia que podem ser úteis na tomada de decisões frente a outras
situações.

L.D Pá gina 21
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

O presente estudo teve como enfoque o paciente com problema de estenose

da uretra, tendo sido submetido ao tratamento médico após anamnese, exame
físico e exames complementares laboratoriais. A experiencia de ter realizado o
estudo de caso em um paciente com o diagnostico médico de Estenose da
uretra, foi importante para enriquecer o meu conhecimento em relação a essa
patologia.

Estenose da uretra é uma doença urológica em que a uretra, tubo que conduz
a urina da bexiga ate ao meio externo, esta totalmente obstruída.

Estenose de uretra é causada por uma cicatrização inadequada do tubo,

produzindo assim a redução do diâmetro da uretra e impedindo o fluxo urinário.

O conhecimento dos mecanismos fitopatológicos da Estenose da uretra é

fundamental para o estabelecimento de medidas terapêuticas clínicas e diante
dos quadros de urgências, geralmente envolve decisões rápidas e
fundamentais.

Ressalta – se assim, a importância na formação dos profissionais envolvidos

no atendimento de urgência.

BIBLIOGRAFIA
https;//portaldaurologia.org.br

http.//neuro.com.br

Wessells H, e tal 2017

L.D Pá gina 22
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

https;//www.msdmanuals.com

Wikipedia

Dr. Tulio Meyer Graziottin – porto alegre, RS

Machado e tal. [2003] Diagnostico de enfermagem da Nanda 2012 porto

Alegre; Atald.

Manual de estudo de caso elaborado pelo Dr. Sara Chitata

ANEXOS
Anexo 1- Índice terapêutico

Ciprofloxacina 1 f E.V 12/12h

L.D Pá gina 23
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Apresentação uma solução injectável 200mg/100mL ou 400mg/200mL e um 1f

para V.E.V

Administração: vias orais, oftálmica, E.V

Indicações

O ciprofloxacino: é um antibiótico de amplo espectro, que pertence a classe

das fluorquinolonas, indicado para o tratamento de; vários tipos de infecções
respiratórias, do trato urinário, digestivas, e inclusive o tratamento da gonorreia.

Contra indicado

-Grávidas ou mulheres em amamentação, que deve esperar 48 horas após o

termino do tratamento para amamentar novamente.

-Hipersensibilidade a substancia activa.

- Pessoas alérgicas ao ciprofloxacina

- Pessoas com histórico de problemas nos tendões causados pelo uso de

fluoroquinolonas

Efeitos colaterais

- Náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal.

Precauções

- Deve ser utilizada com precaução em doentes com perturbações do sistema

nervoso central [SNC] que possam ter predisposição para convulsões.

- Não dirija veículos nem opere máquina durante o tratamento

- Insuficiência renal

- Insuficiência hepática

Aspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes

- Pico serico: 3 minutos por via intravenosa

- Pico de açao: 2-4 horas

L.D Pá gina 24
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

-Metabolismo; hepático

- Meia vida de eliminação; aproximadamente 5 horas em paciente com

disfunção hepática e renal de 55 minutos a 7, 2 horas.

- Excreção; renal [18 a 63] e bilar.

Efeitos adversos

- Náuseas, diarreia e anorexia

- Alterações no electrocardiograma, hipotensão ortostática, aumento do risco

de trombo embolia, angioedema

- Síndrome tipo resfriado [febre, dores no corpo, indisposição] fraqueza poli

neuropatia cefaleia convulsões.

Interacções de medicamentos

- Antiácidos, sulcralfato, multivitaminico, svelamer, sulfato ferro ou carbonato de

cálcio diminuem a absorção do ciprofloxacino

Orientação aos pacientes

Informar como o medicamento funciona [alertar para a possibilidade de surgir

reacções na pele, vermelhidão, coceira inchaço]

Paracetamol: 1f 8/8h ou SOS via intra venosa

Apresentação: 500mg

Composição:

Indicações: antipirético e analgésico

Contra indicação

- História prévia de reacção alérgica

- Pacientes com doença hepática de origem alcoólica

Interacção de medicamento

L.D Pá gina 25
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

- Alguns medicamentos podem aumentar o potencial de hepatotoxicidade,

entre eles carbamazepina, fenobarbital,

- Alguns suplementos naturais a base de ervas também podem aumentar o

risco de lesa do fígado quando consumidos juntam com o Paracetamol.

Efeitos colaterais: náuseas, vómitos, prisão de ventre, coceira ou vermelhidão

no corpo ou reacções alérgicas.

Precauções: não aceda a dose recomendada.

Vitamina k1;1ml uso intramuscular/ subcutâneo.

Composição: cada ml contém; fitomenadiona 10mg.

Veiculo; solutos, glicose, álcool benzilico e água para injectáveis.

Apresentação: solução injectável 10mg/ml, embalagem contendo 50 ampolas

de 1 ml

Indicação: para o tratamento e prevenção de problemas de coagulação

envolvendo formação insuficiente de factores de coagulação, quando causado
por deficiência de vitamina k ou de actividade diminuída da vitamina k.

Deficiência de protrombina [proteína importante para coagulação] induzida por

medicamentos/ substancias cumarina ou derivados da indanediona]

Contra-indicações: é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade

[alergia] a qualquer um dos componentes da fórmula.

Reacções severas e efeitos colaterais: incluindo mortes ocorrem durante a

imediatamente após a administração parental de fitomenadiona.

Sensações transitórias de vermelhidão e sensações características de sabor

são observadas, assim como raras tonturas, pulso rápido e fraco, suor profuso,
hipotensão [diminuição da pressão arterial] respiratória, dispneia [falta de ar] e
a cianose [coloração azulada da pele e das mucosas].

Dor inchaço e sensibilidade podem ocorrer no local da injecção.

L.D Pá gina 26
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Interacção medicamentosa: o uso de vitamina k pode resultar em resistência

temporária a anticoagulantes depressores de protrombina, especialmente
quando altas doses de fitomenadiona são administradas.

Metoclopromido: PLASIL 10mg 8/8h ou SOS via oral;

Apresentação: comprimido 10mg;embalagem com 20.

Composição: cada comprimido contem 10,53mg de cloridrato de

metoclopramida monoidratado equivalente a 10mg de cloridrato de
metoclopramido anidro.

Excipiente: estearato de magnésio, amido de milho seco e lactose anidra.

Indicação: este medicamento é indicado a tratamento de enjoos e vómitos de

origem central e periférica [cirúrgica, doenças metabólicas e infecciosas,
secundarias a medicamento].

Contra indicações: pacientes alérgicos a metoclopromido ou qualquer

componente da formula

Em pacientes com histórico de discinesia tardia [movimentos repetitivos.

Advertências e precauções: podem aparecer sintomas extra piramidais

[tremor de extremidade, aumento do estado de contracção do musculo, rigidez
muscular], particularmente em crianças e adultos jovens e/ou quando são
administradas altas doses.

Interacções medicamentosas: combinações a serem levadas em

consideração; álcool aumenta o efeito calmante da metoclopramida.

Dipirona: 2gr SOS ou de 8/8h IM

Composição: cada ml da solução injectável conte; dipirona mono hidratada

500mg; veiculo q.s.p.1ml;excipiente; hidróxido de sódio, editado de sódico
metabissurfito de sódio e água para injectáveis.

Indicação; analgésico e antipirético

Contra indicação

L.D Pá gina 27
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

A dipirona não de ser administrada a pacientes com hipersensibilidade a

dipirona, a bebes com menos de 3 meses ou menos de 5 quilos, a pacientes
com doenças da medula óssea.

Efeitos colaterais: a dipirona é um medicamento que costuma provocar

poucos efeitos colaterais. Alem da possibilidade de reacção alérgica, que é
comum a todos os outros analgésicos e anti-inflamatórios, o efeito colateral
mais relatado costuma ser a queda da pressão arterial, principalmente os
pacientes desidrados ou com problemas cardíacos descompensados.

Interacções medicamentosas: a dipirona pode causar redução dos níveis

sanguíneos de ciclosporina e bupropiona, alem de reduzir o efeito de inibição
plaquetaria da aspirina. A dipirona não interfere na acção dos
anticoncepcionais hormonais.

Dextrose: 5 a 10%

Apresentação: frascos, ampolas e bolsas

Composição: glicose 5%, cada ml da solução contem; glicose anidra, agua

para injecção q.s.p equivalente a 55 mg de glicose monoidratada.

Indicação: solução somente deve ter uso intravenoso individualizado. A

dosagem deve ser determinada por um médico e é dependente da idade do
peso das condições clínicas do paciente. As soluções de glicose são indicado
em casos de desidratação, reposição calórica, nas hipo glicemias e como
veiculo para diminuição de medicamentos compatíveis.

Contra-indicações; a solução de glicose não deve ser administradas no

mesmo momento em que se administra sangue devido a possibilidade de
coagulação.

O uso de glicose é contra-indicado nas seguintes situações; hiper- hidratação,

hiperglicemia [elevação de níveis de glicose], diabetes, acidose, desidratação
hipotonica e hipocalemia [redução de cálcio no organismo].

Interacções medicamentosas: não são conhecidas interacções

medicamentosas ate ao momento. Para minimizar o risco de possíveis

L.D Pá gina 28
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

incompatibilidades da mistura das soluções de glicose com outras medicações

que possam ser prescritas, deve ser verificada a presença de turbidez ou
precipitação imediatamente após a mistura, antes e durante a administração.

Reacções adversas: podem ocorrer devido a solução ou a técnica de

administração e incluem resposta febril, infecção no ponto de injecção,
trombose venosa ou flebite irradiando- se a partir do ponto de injecção,
extravasamento e hipervolemia.

Soro fisiológico 0,9% 500ml E.V 12/12h

Apresentação: frasco de polipropileno de 500 ou 100 ml, solução límpida e

incolor.

Composição: a substancia activa é o cloreto de sódio. Outro componente é a

agua para preparação injectáveis.

Indicação: solução para infusão intra venosa, gota gota, sendo indicado para
correcção de situações de depleção hidro salina, causada por vómitos,
queimaduras aspiração gástrica, fistulas digestivas, sudorese profusa, poluiria,
queimaduras extensas, hipovolemia após hemorragia.

Lavagem de tecidos em que pretende uma irrigação estéril, por exemplo; olhos,
bexiga, queimaduras e feridas.

Cuidados especiais: em caso de hipertensão arterial ou pulmonar,

insuficiência cardíaca latente, pré-clampsia ou outras situações associadas a
retenção de sódio.

Utilizar soro fisiológico sempre de acordo com a indicação do medico.

Possíveis efeitos colaterais: o soro fisiológico é geralmente bem tolerado e

raramente causa efeitos colaterais. No entanto, os efeitos colaterais dependem
da via de administração, podendo haver inchaço, vermelhidão, infecção ou
abcesso no local de injecção. Alem disso a administração excessiva de soro
fisiológico na veia pode aumentar a quantidade de sódio no corpo e causar
desidratação dos órgãos internos.

L.D Pá gina 29
 Estudo de caso, paciente J.H, de 54 anos de idade com diagnóstico de estenose da uretra

Contra-indicações: o soro fisiológico é contra-indicado para pacientes que

apresentam hipersensibilidade ao cloreto de sódio. Não deve ser utilizado por
via intravenosa em indivíduos que apresentam hipernatremia, insuficiência
cardíaca, insuficiência renal ou edema genalizado.

Anexo2 Exames complementares de diagnóstico [ecografia abdominal

visical]

Eco grafia: é um método diagnostico muito recorrente na medicina moderna

que utiliza o eco gerado através de ondas ultrassonicas de alta frequência para
visualizar, em tempo real as estruturas internas do organismo,

Eco grafia abdominal visical é um exame que nos permite avaliar a bexiga,
através dos ultras sons.

O exame é por norma, realizado com a bexiga cheia de modo a permitir uma
melhor visualização da estruturas e consequente acuidade diagnostica.

O resultado do exame será considerado normal se não se visualizar alterações

dignas de registo. Em caso de alterações, o médico relata o que visualiza.

L.D Pá gina 30