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APOSTILA DE

PROPEDUTICA
Edio 1 Exame Clnico

Extenso Mdica Acadmica da FMUSP

Extenso Mdica Acadmica da FMUSP

APOSTILA DE PROPEDUTICA

Autores
Adler Araujo Ribeiro Melo
Diretor de Didtica da Extenso Mdica Acadmica 2014/2015
Acadmico da 101 turma da Faculdade de Medicina da USP
Flvia Tiemi Tashiro Nakamura
Diretora de Didtica da Extenso Mdica Acadmica 2014/2015
Acadmica da 101 turma da Faculdade de Medicina da USP

Gabriel Berlingieri Polho


Diretor de Didtica da Extenso Mdica Acadmica 2014/2015
Acadmico da 101 turma da Faculdade de Medicina da USP

Vinicius Alves Cavalieri


Presidente da Extenso Mdica Acadmica 2014/2015
Acadmico da 100 turma da Faculdade de Medicina da USP

Revisores
Dra. Carla Romagnolli
Mdica discutidora da Extenso Mdica Acadmica
Ex-diretora da Extenso Mdica Acadmica (2004/2005)
Professora de Propedutica Clnica Hospital Universitrio da USP
91 turma da Faculdade de Medicina da USP
Dr. Christian Valle Morinaga
Mdico discutidor da Extenso Mdica Acadmica
Fundador da Extenso Mdica Acadmica
Mdico Assistente da Clnica Geral do Hospital da Clnicas
86 turma da Faculdade de Medicina da USP
Dr. Pedro Kallas Curiati
Mdico Discutidor da Extenso Mdica Acadmica
Ex-diretor da Extenso Mdica Acadmica (2006/2007)
93 turma da Faculdade de Medicina da USP

Dr. Vitor Ribeiro Paes


Mdico Discutidor da Extenso Mdica Acadmica
Ex-diretor da Extenso Mdica Acadmica (2008/2009)
95 turma da Faculdade de Medicina da USP
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Sumrio
Autores .......................................................................................................................................... 1
Revisores ....................................................................................................................................... 1
Apresentao ................................................................................................................................ 3
1 Exame Clnico Geral ................................................................................................................. 4
1.1

- Exame clnico geral qualitativo................................................................................... 4

1.2

- Exame clnico geral quantitativo ................................................................................. 5

2- Cabea e Pescoo ...................................................................................................................... 7


3 - Pulmonar .................................................................................................................................. 9
3.1 Anatomia: ......................................................................................................................... 9
3.2 Inspeo ........................................................................................................................... 9
3.3 Palpao: ........................................................................................................................ 10
3.4 Percusso........................................................................................................................ 10
3.5 Ausculta .......................................................................................................................... 11
4 Cardaco ................................................................................................................................. 12
4.1 Anatomia e Fisiologia ..................................................................................................... 13
4.2 - Inspeo .......................................................................................................................... 14
4.3 Palpao ......................................................................................................................... 14
4.4 Ausculta .......................................................................................................................... 15
5 - Abdominal .............................................................................................................................. 17
5.1 Divises........................................................................................................................... 17
5.2 Inspeo ......................................................................................................................... 18
5.3 Ausculta .......................................................................................................................... 18
5.4 Percusso........................................................................................................................ 19
5.5 Palpao ......................................................................................................................... 19
6 - Vascular .................................................................................................................................. 20
6.1 - Inspeo .......................................................................................................................... 21
6.2 - Palpao .......................................................................................................................... 21
Check-List do Exame Fsico .......................................................................................................... 22
Bibliografia e Referncias ............................................................................................................ 23

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Apresentao
Ol calouros !!! Sejam bem-vindos nossa querida casa. Vocs lutaram bastante e
estudaram muito para poder conquistar essa vaga que ocupam e, por isso, sempre
merecem os parabns!
Essa apostila surgiu de uma antiga ideia do projeto de juntar todo o contedo que
ministrado durante o ano nas reunies de panela e facilitar a vida de vocs: seja para
fixar melhor o conhecimento, para ajud-los a se orientarem melhor e ganhar mais
confiana, ou ainda para servir de ajuda em um momento de necessidade.
Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mos do Dr. Christian Valle Morinaga,
sempre procuramos ajudar a formar melhores profissionais e desenvolver um
atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um instrumento
facilitador desse objetivo.
Nessa primeira edio completamos com sucesso a primeira etapa do projeto de
montar um material didtico prprio. Essa apostila atende, especificamente e de uma
maneira fcil e sucinta, todo o conhecimento sobre exame clnico (ou exame fsico) que
um aluno de primeiro e segundo da graduao de medicina precisa desenvolver para
realizar os atendimentos. Dessa forma, todos os contedos abordados aqui so
referentes ao bsico (podendo ser aprofundados ao longo das reunies de panela e
aulas da graduao).
Foram vrios dias escrevendo e pesquisando as mais diversas fontes bibliogrficas
para poder possibilitar para vocs, calouros, uma apostila de qualidade. Desenvolvida
pelo Departamento de Didtica do EMA, ela um material de distribuio gratuita e
que pode ser acessada virtualmente no site do projeto.
Desejamos a todos voc um timo estudo e uma leitura proveitosa.

Atenciosamente,

Diretoria 2015 da Extenso Mdica Acadmica


Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

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1 Exame Clnico Geral


O exame fsico geral a primeira etapa do exame clnico e alm de
complementar a anamnese (entrevista clnica), fornece uma viso do paciente como um
todo, no segmentada.
dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo.

1.1 - Exame clnico geral qualitativo


Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente
graduamos as qualidades em graus, medidos de uma a quatro cruzes (Como por
exemplo: desidratado +/4+. Isso significa que do mximo que uma pessoa pode ficar
desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz)
A. Avaliao do estado geral:

Avaliao subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nvel de


conscincia, fcies, fala, confuso mental, mobilidade, entre outros. O paciente pode
estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral
(MEG).
B. Avaliao do grau de palidez:

Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma


das mos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se
encontre descorado, classificar o grau (em cruzes).
C. Avaliao do grau de hidratao:

Observar umidificao da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente


pode estar hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o grau
(em cruzes).
D. Avaliao da presena de ictercia:

Observar colorao da palma da mo, esclera e freio da lngua. A ictercia se


caracteriza por um tom amarelado nessas regies.
O excesso de betacaroteno pode se assemelhar ictercia. Para diferenciar as
duas condies, observe se o tom amarelado/alaranjado est presente apenas na pele
(caroteno) ou tambm na esclera e freio lingual (ictercia).
A esclera de pacientes idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a
uma hiperpigmentao normal observada neles. Esse tom mais importante na poro
da esclera que fica exposta luz. Para facilitar a percepo da presena de ictercia,
nestes pacientes, portanto, deve-se observar a poro da esclera que no fica exposta
normalmente luz (de baixo da plpebra).
O paciente pode estar ictrico ou anictrico. Caso se encontre ictrico, classificar
o grau (em cruzes).
E. Avaliao da presena de cianose:

Observar uma colorao mais azulada no lbio, leito ungueal, e outras


extremidades (cianose) que indicativa de reduo da oxigenao do sangue ou de
reduo da perfuso sangunea. Ento cuidado! O paciente pode estar com a colorao
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mais azulada por um hipoperfuso sangunea em razo de frio (cianose perifrica


causada pela vasoconstrio perifrica induzida pelo frio), neste caso, tente esquentar a
mo do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar ciantico ou aciantico.
F. Avaliao do padro respiratrio:

Observar se h dificuldades para respirar ou se est usando fora excessiva (uso


de musculatura acessria) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico
(com dificuldades de respirar). Observar a frequncia respiratria (o paciente pode estar
bradpneico poucas inspiraes, ou taquipneico muitas inspiraes). Exemplo:
um paciente com esforo para respirar e com frequncia respiratria aumentada
encontra-se taquidispneico.

1.2 - Exame clnico geral quantitativo


Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensurveis do paciente. Como medidas de
presso arterial, peso, altura, IMC, circunferncia abdominal, frequncia cardaca,
pulsao e frequncia respiratria.
A.

Presso arterial (PA)


A aferio da PA requer preparao do paciente e escolha do material adequado.
Antes de aferir a PA, deve-se perguntar ao paciente se:

Fumou ou bebeu caf ou outros estimulantes h menos de 30 minutos;


Est sentindo dor;
Est com a bexiga cheia;
Est em repouso h menos de 3 minutos

Se a resposta para todas as perguntas for no, podemos prosseguir com o


procedimento. O brao que ter a PA aferida deve estar apoiado sobre um suporte, na
altura do corao. O paciente pode estar em p, sentado ou deitado (para o diagnstico
de hipertenso arterial sistmica, utilizamos os resultados quando o paciente est
sentado). Esse brao no pode ter manga de roupa e no pode estar edemaciado ou ter
fstula arteriovenosa.
Podemos, ento, colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja
cmara tenha uma largura de cerca de 40% da circunferncia do brao e um
comprimento de cerca de 80% da circunferncia do brao (na prtica, a maioria dos
pacientes se encaixa na faixa normal, se ele for obeso, faa as medies e pea o
manguito de obeso, se ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Aps palpar o
pulso da artria braquial (fica logo abaixo do bceps), para verificar se h pulso vivel, o
manguito correto deve ser posicionado obedecendo a sinalizao da artria braquial.
Uma vez preparado o paciente, a aferio da PA (que medida em
mmHg) segue o seguinte protocolo:
Com uma das mos, palpe a artria radial (fica do lado do osso rdio,
prximo a mo) e, com a outra, insufle o manguito. A presso sistlica
estimada ser aquela em que voc deixar de sentir o pulso radial.
2) Coloque o estetoscpio sobre o local onde voc palpou o pulso da artria
braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor estimado de
presso sistlica.
1)

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3)

Esvazie o manguito razo de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de


Korotkoff (uma espcie de TUM que surge durante a sstole)

Os sons de Korotkoff possuem vrias fases, mas o importante para vocs saber
que:

Fase I (aparecimento do som, o primeiro TUM): momento em que a


presso no manguito se iguala maior presso na artria braquial, que
corresponde presso sistlica.
Fase V (desaparecimento dos sons): a presso no manguito se iguala menor
presso na artria, que corresponde presso diastlica.

Frequncia cardaca (FC) e pulso (P):


Nem sempre as medidas sero equivalentes. Para aferio da FC, pode-se
auscultar o corao e contar os batimentos cardacos em 1 minuto. Para aferio do
pulso, normalmente se palpa a artria radial com o 2 e 3 dedos, contando os
batimentos em 1 minuto. importante tambm comparar a frequncia cardaca e o
pulso.
Na palpao do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro,
verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes possvel ver alteraes).
A unidade de medida utilizada : batimentos por minuto (bpm).
B.

Frequncia respiratria (FR):


Contar a quantidade de inspiraes em 1 minuto, observando movimentos da
caixa torcica ou parede abdominal. No se deve contar ao paciente que sua frequncia
respiratria est sendo verificada, pois inconscientemente mudamos nosso padro
respiratrio. importante verificar tambm o ritmo da respirao, que pode conter
pausas, perodos de inspirao/expirao profunda ou ser arrtmica; uso de musculatura
acessria, tiragem (retrao dos espaos intercostais, da fossa supraclavicular ou da
regio epigstrica), que evidenciam dificuldade para respirar. Observar se no h tempo
expiratrio prolongado (o normal o tempo da inspirao ser maior do que o da
expirao, o que pode se inverter em situao de broncoespasmo crise de asma).
A unidade de medida utilizada : incurses respiratrias por minuto (irpm).
B.

Altura e peso
Para aferio da altura, o paciente deve estar com os ps descalos, em postura
ereta e olhar no horizonte.
O peso preferencialmente deve ser aferido em balana analtica, pois pode ser
calibrada conforme o ambiente em que est situada.
Alm de doenas do desenvolvimento, o peso e a altura so importantes para
determinar o IMC (ndice de Massa Corprea):
B.

IMC = peso/altura (kg/m)


Conforme o IMC, categoriza-se o paciente em magreza, eutrofia, sobrepeso e
graus de obesidade.
importante notar a proporo massa muscular/massa de gordura, pois pode
levar a interpretaes errneas acerca do IMC.

Circunferncia abdominal (CA)

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Existe mais de um tipo de circunferncia que pode ser medida: abdominal, de


cintura e de quadril.
A circunferncia abdominal medida logo acima da crista ilaca, na altura da
cicatriz umbilical.
A circunferncia de quadril medida na linha do trocnter maior do fmur; j a
circunferncia de cintura, no ponto mdio entre a crista ilaca e a ltima costela, ao nvel
das espinhas ilacas ntero superiores. Com essas duas ltimas medidas, pode-se
calcular a relao cintura-quadril.
A gordura visceral (presente entre as vsceras) est relacionada resistncia
insulina e hipertrigliceridemia. Dentre as 3 circunferncias apresentadas, aquela que
possui maior correlao com a obesidade visceral a circunferncia da cintura
abdominal.
Na medio das circunferncias, importante notar tambm a disposio do
tecido adiposo, pois algumas doenas podem levar a uma depleo muito grande (como
a caquexia no cncer) e outras podem levar a acmulos em locais determinados (como a
adiposidade central, na Sndrome de Cushing).

2- Cabea e Pescoo
O exame fsico de cabea e pescoo pode ser dividido de acordo com as
estruturas anatmicas dessa regio.

Face:

Aqui voc dever observar o tipo de rosto do pacientes (fcies). Existem alguns
muito famosos e que o padro pode levar a suspeita de algumas doenas, como por
exemplo: hipocrticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide
(paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lpica (aquela que apresenta
uma vermelhido em forma de borboleta), veja alguns exemplos na.
Alm da fcies, notar se h edema, paralisia muscular, movimentos
involuntrios, ndulos/tumores e outras leses e deformidades.

Olhos:
Alm do edema e das alteraes de pilificao, podemos observar queda da
plpebra superior (blefaroptose ou ptose palpebral), alterao do globo ocular
(exoftalmia: protruso, microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das
cavidades orbitrias estrabismo, nistagmo: movimentao involuntria, entre outras).
Uma queixa bastante comum a perda da acuidade visual. Para avali-la
podemos aplicar o teste de Snellen. Com a tabela de Snellen pendurada na parede e
iluminada adequadamente, posicione o paciente a 20 ps (6 m) dela e determine a
menor linha em que o paciente consegue ler metade das letras e anote seu nmero, que
corresponde distncia em que uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotao do
resultado dever ser feita com dois nmeros (ex: 20/30 - o paciente enxerga a 20 ps o
que um indivduo normal enxergaria a 30 ps). O primeiro indica a distncia em que o
paciente se encontra; o segundo, o nmero da ltima linha. Se o teste foi feito com o
paciente usando lentes de correo, isso deve ser anotado tambm.

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Na sua prtica durante o projeto, no iremos executar o exame ocular (apesar de


existir uma tabela de Snellen, caso voc necessite dela), ento no se desespere!

Oroscopia (garganta):
Observar: lbios, gengivas, dentes e lngua. Para examinar a garganta: pea para o
paciente dizer -Aaahhh. Pode ser necessrio o uso de um abaixador de lngua
pressionando o tero mdio da lngua (ele no deve ser colocado mais posteriormente,
pois pode provocar reflexo de vmito ou contrao da lngua). Note a presena de
alteraes de colorao, secreo e placas, que podem indicar processos infecciosos.

Cadeias linfonodais:
A palpao de linfonodos deve ser feita fazendo movimentos circulares com os
dedos, movendo a pele sobre os linfonodos das principais cadeias. Se perceber algum,
note sua consistncia, seu tamanho e verifique se est aderido a planos profundos, se h
fstula e confluncias e se di. Em geral, linfonodos infecciosos so dolorosos, de
consistncia amolecida e no so aderidos a planos profundos; linfonodos metastticos,
em geral, so indolores crescem com o tempo e esto aderidos.
As cadeias a serem palpadas so as seguintes:
Submentoniana
Submandibular
Cervical anterior (anterior ao m. esternocleidomastoideo)
Cervical posterior (posterior ao m. esternocleidomastoideo)
Occipital
Pr-auricular
Retroauricular
Supraclavicular
Ao palpar um linfonodo, necessria a reexaminao da rea que drena.
Lembrar que existem outras cadeias de linfonodos palpveis que no esto
localizadas no pescoo, a saber:

Epitroclear
Axilar
Inguinal

Tireoide
A tireoide pode ser examinada de 3 maneiras distintas:
1. Com o paciente de costas (abordagem posterior), fixe os polegares sobre sua
nuca e rodeie a mo e os dedos sobre o pescoo. O lobo direito da tireoide
examinado com o indicador e mdio da mo esquerda, e vice-e-versa.
2. Com o paciente de frente (abordagem anterior), palpe a glndula com os
polegares e posicione os outros dedos sobre as fossas supra claviculares.
3. Na mesma posio da abordagem anterior, apenas com uma das mos, palpe
toda a rea correspondente glndula.

Em qualquer abordagem, facilita a palpao pedir ao paciente flexionar e rotacionar


levemente a cabea, de forma a relaxar o m. esternocleidomastoideo. Tambm pode
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pedir ao paciente engolir em seco, para que perceba a tireoide se mover em relao a
seus dedos.
Na palpao, deve atentar-se ao tamanho, consistncia, forma e possveis
nodulaes.

Cartida e veia jugular


Apesar de situadas no pescoo, exame das cartidas pode ser feito juntamente
com o Exame Cardaco. Mas, em suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento
da veia jugular interna (o paciente deve ficar em decbito dorsal com elevao da
cabeceira a 45). Observe ao assumir essa posio surge uma grande veia no pescoo
acima da linha do ngulo de Louis.

3 - Pulmonar
O exame pulmonar dividido em inspeo (esttica e dinmica), palpao,
percusso e ausculta. No entanto, antes de iniciarmos a explanao do exame, iremos
fazer uma breve explicao sobre a anatomia do sistema respiratrio.

3.1 Anatomia:
O trax de uma maneira bastante geral compreende a regio da parede torcica,
que se estende dorsalmente da vrtebra T1 at T12, e lateralmente delimitado pelas
costelas.
Toda a propedutica pulmonar deve ser feita na poro posterior e anterior, de
forma a abranger todas as regies pulmonares, e bilateralmente (comparar um hemitrax
com o outro). Devemos lembrar que na poro posterior h a presena da escpula e da
coluna vertebral devendo-se, portanto, solicitar ao paciente que se posicione de modo a
afast-las dos campos pulmonares. Uma das maneiras mais utilizadas solicitando a ele
que cruze os braos e coloque as mos sobre os ombros..
Alm disso, para se realizar o exame do trax e dos pulmes, o paciente deve
estar preferencialmente despido at a cintura e sentado. Alm disso, o examinador,
durante o exame, deve buscar comparar duas regies simtricas do pulmo, pois isso
permite encontrar alteraes que podem estar presentes em apenas um dos pulmes.

3.2 Inspeo
A inspeo pode ser dividida em duas partes: esttica e dinmica.
Esttica:
Basicamente devemos olhar a aparncia do trax. Se o paciente possui desvios
da coluna (escoliose uma espcie de S; cifose uma espcie de corcunda; e lordose
uma entrada aprofundada na coluna lombar).
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Alm disso, no exame esttico, deve-se observar a estrutura do esterno, das


costelas e das vrtebras, pois isso pode ser indicativo de certas alteraes estruturais
como: o pectus excavatum (trax escavado ou trax de sapateiro), no qual h a
inverso da concavidade do esterno, ou o trax em barril, que apresenta uma retificao
das colunas vertebrais e elevao do esterno (trax comum em enfisematosos).
Dinmica:
A inspeo dinmica visa a definir o padro respiratrio do paciente, podendo
apresentar os seguintes padres:
1. Eupneico: respirao normal sem dificuldades e com frequncia normal.
2. Taquipnia: respirao com frequncia aumentada.
3. Bradipnia: respirao com frequncia diminuda.
H ainda alguns outros padres que voc no ir precisar por enquanto.

3.3 Palpao:
A realizao da palpao pode ser dividida em duas fases, sendo elas:
Expansibilidade:
Deve ser realizada no pice, na base e entre elas. Para ser realizada no pice,
deve-se colocar as mos na base do pescoo, com os polegares juntos na regio da
proeminncia das vrtebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a
regio acima da escpula de cada lado. Pea para o paciente realizar movimentos
inspiratrios e expiratrios profundos, devendo ambos lados estarem com
expansibilidade simtrica (as duas mos devem fazer a mesma amplitude de
movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes at a base (aproximadamente
at a vrtebra T12). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os campos
pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os teros pulmonares (superior, mdio e
inferior).
Frmito Toracovocal (FTV):
como se define a vibrao sentida quando o paciente emite um som estridente, como
quando requisitado a falar 33. Isso importante, pois auxilia diagnstico de processos
patolgicos, tais como derrame pleural ou consolidaes pulmonares. Nos derrames, o
frmito se encontra diminudo devido ao fato de haver lquido entre a pleura e o pulmo,
dificultando a propagao do som at a parede torcica, enquanto que, nas
consolidaes (uma espcie de massa), ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se
aumentado, posto que o meio slido da consolidao permite maior transmissibilidade
por meio da rvore brnquica. Deve se repetir o processo seguindo a sequncia ilustrada
na.

3.4 Percusso
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A percusso deve ser realizada com a mo dominante, usando-se a falange distal


(ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mo, que
deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados. Voc ir
prosseguir batendo a falange contra o outros dedos realizando-se sempre a comparao
entre os sons produzidos na poro de um hemitrax com a do outro hemitrax .
possvel identificar quatro sons pulmonares (fique calmo, voc s conseguir
diferenciar com clareza quando tiver ouvido um som alterado e comparado com o
normal):

Som claro pulmonar: som da percusso do pulmo normal. Entre a macicez e o


timpanismo.
Som timpnico: som de caracterstico de estruturas mais "ocas", ou seja, com
grande quantidade de ar no parnquima pulmonar ou na cavidade torcica,
encontrado em casos de enfisema pulmonar e de pneumotrax.
Som submacio: ocorre quando h lquido interposto entre o parnquima
pulmonar e a parede torcica, como em derrames pleurais (uma espcie de
lquido na camada que reveste o pulmo).
Som macio: obtido quando se percute regies mais "densas", ou seja, quando
h uma diminuio da quantidade de ar no pulmo ou em suas proximidades.
Isto est presente em tumores perifricos e em pneumonias (consolidao). Voc
ir sentir que est percutindo algo slido.A percusso pode apresentar certas
alteraes que no determinam estados patolgicos. importante ressaltar que
abaixo do sexto espao intercostal direito possvel encontrar um som macio
que corresponde ao fgado (principalmente quando a percusso executada na
poro anterior do trax).

3.5 Ausculta
Para a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize inspiraes e expiraes
profundas com a boca entreaberta, sem realizar barulho, uma vez que isso pode gerar
alguns rudos adventcios (sons anormais e no esperados num exame normal). Assim
como na percusso, deve-se realizar uma comparao entre duas regies simtricas do
hemitrax, indo do pice at a base, em pelo menos 4 pontos.
Os sons respiratrios normais podem ser classificados como: som traqueal,
respirao brnquica e murmrios vesiculares.
Os murmrios vesiculares so o som normal escutado no pulmo. Representa o
som causado pela entrada e sada de ar dos pulmes. Pode estar ausente ou diminudo
(se houver algo que obstrua seu caminho, ou ainda impea que o ar entre e saia do
pulmo).
Em situaes patolgicas possvel auscultar rudos adventcios (sons
anormais), indicativos, cada um deles, de certas alteraes. Os principais que vocs
devem saber podem ser assim classificados:

Estertores finos (crepitaes): so tipos de sons ntidos e descontnuos


semelhantes ao friccionar dos cabelos (Faa o teste: friccione os cabelos uns nos
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outros prximo orelha e use sua imaginao. Parece o som do abrir de um


velcro). So gerados quando o ar entra em um alvolo pulmonar que contenha
lquido (Ex.: pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspirao.
Estertores grossos: so menos agudos e duram mais do que os finos. Sofrem
ntida alterao com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regies do trax.
So audveis no incio da inspirao e durante toda a expirao. Tm origem na
abertura e fechamento de vias areas contendo secreo viscosa e espessa, bem
como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brnquicas, sendo
comuns na bronquite crnica e nas bronquiectasias.
Roncos: so rudos longos, graves e musicais, gerados pelo turbilho areo que
se forma com a movimentao de muco e de lquido dentro da luz das vias
areas (geralmente brnquios de grosso calibre). Indicam asma brnquica,
bronquites, bronquiectasias e obstrues localizadas. Aparecem na inspirao e,
com maior freqncia, na expirao. So fugazes, mutveis, surgindo e
desaparecendo em curtos perodos de tempo.
Sibilos: so sons contnuos, musicais e de longa durao. Como as crepitaes,
os sibilos tambm tm sua origem nas vias areas e requerem o fechamento
prvio dos brnquios. As paredes brnquicas devem ser trazidas aos pontos de
ocluso para que ocorra os sibilos. Por outro lado, em vez de acontecer uma
reabertura sbita, as paredes brnquicas passam a vibrar ao serem atingidas por
fluxo areo em alta velocidade. Os sibilos acompanham as doenas que levam
obstruo de fluxo areo. Em geral so mltiplos e disseminados por todo o
trax, quando provocados por enfermidades que comprometem a rvore
brnquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC).
Dica: O ronco possui um som caracterstico, similar uma pessoa roncando
quando dorme (s que absolutamente mais baixo e suave); j o sibilo apresentase como uma espcie de miado de gato ou apito de chaleira (use sua
imaginao aqui).
Atrito pleural: ocorre por um processo inflamatrio das pleuras visceral (que
a estrutura que reveste o pulmo) e parietal (que a estrutura que recobre o
interior da parede torcica). Isso torna a superfcie das pleuras irregulares,
gerando o atrito pleural. Dica: O som similar ao atrito de um pano velho.
Estridor: o estridor pode ser considerado como um tipo especial de sibilo, com
maior intensidade na inspirao, audvel distncia, e que acontece nas
obstrues altas da laringe ou da traquia, fato que pode ser provocado por
laringites agudas, cncer da laringe e estenose da traquia.

4 Cardaco
O exame fsico cardaco, em tese, tambm segue as mesmas etapas do exame
pulmonar: inspeo, palpao, percusso e ausculta. Contudo, visto que a percusso
apresenta papel diagnstico limitado, as manobras a serem descritas so a inspeo, a
palpao e a ausculta.
Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e
terminologias iremos fazer uma breve explicao da anatomia e fisiologia do sistema
cardiovascular.
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4.1 Anatomia e Fisiologia


A topografia do exame cardaco considera regies denominadas focos, que
tm correspondncia com estruturas do corao devido sua localizao anatmica e
melhor acstica durante a ausculta.
importante identificar os espaos intercostais (EI o espao entre duas
costelas) para a determinao dos focos. Tomamos como referncia o ngulo de Louis
(ou ngulo manubrioesternal, identificado como uma protuberncia entre o manbrio e
o corpo esternal) que est altura da 2 costela e, abaixo dela, encontra-se o 2 espao
intercostal.
exceo de pacientes que apresentam dextrocardia (corao situado direita
do corpo) ou anatomia anormal dos grandes vasos, tais focos costumam ter sua
localizao aproximada. sendo:

Foco artico: 2 EI, na borda esternal direita


Foco pulmonar: 2 EI, na borda esternal esquerda
Foco artico acessrio: 3 EI na borda esternal esquerda
Foco tricspide: 4,5 EI na borda esternal esquerda
Foco mitral: 5 EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da
clavcula)esquerda. Corresponde ao pice cardaco.
A grande importncia de se saber indicar essas regies est em podermos inferir
a estrutura especfica que apresentaria anormalidade a partir do local em que se teve o
exame fsico alterado.
Alm disso, associamos essas alteraes dinmica do sistema cardiovascular,
ao funcionamento das cmaras e valvas cardacas e ao fluxo sanguneo.
O corao funciona como uma bomba no sistema cardiovascular, sendo o
principal responsvel pela gerao de fluxo sanguneo. Sua poro direita (D) recebe o
sangue proveniente do territrio venoso sistmico e o destina aos pulmes, em que
haver as trocas gasosas. Oxigenado, ele retorna ao corao, para a poro esquerda (E)
do rgo, que impulsionar o fluxo para a circulao sistmica.
O fluxo segue a sequncia: territrio venoso veias cavas trio direito (AD)
ventrculo direito (VD) artria pulmonar capilares pulmonares veia
pulmonar trio esquerdo (AE) ventrculo esquerdo (VE) artria aorta
territrio arterial capilares sistmicos.
Durante a sstole ventricular, a elevao da presso no VE gera um gradiente de
presso em relao aorta. Isso promove a abertura da valva semilunar artica
permitindo o fluxo para a circulao sistmica. Ao mesmo tempo, o regurgitamento do
sangue para o AE evitado pelo fechamento da valva atrioventricular esquerda, a valva
mitral, que veda a passagem do sangue na direo ventrculo-trio. O fluxo se d em
direo aorta, cuja presso encontra-se, agora, elevada.
Ao longo da distole, o ventrculo que esvaziou comea a relaxar, reduzindo
progressivamente a presso intraventricular. Como a presso artica est muito superior
do VE, fecha-se a valva artica. Nesse momento, o AE, cheio, bombeia sangue para o
VE e a valva mitral se abre, permitindo novamente o preenchimento ventricular.
A poro direita do corao funciona analogamente: durante a sstole, o sangue
venoso no VD bombeado em direo artria pulmonar (j que o VD se contrai,
gerando um gradiente de presso entre a artria pulmonar e o ventrculo), com a
abertura da valva pulmonar ao mesmo tempo em que se fecha a valva tricspide,
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impedindo o regurgitamento do sangue para o AD. Na distole, o ventrculo, apenas


com o volume que restou, relaxa e tem sua presso interna diminuda. O gradiente de
presso com a artria pulmonar (cuja presso encontra-se mais elevada), leva ao
fechamento da valva pulmonar; e, com o AD, leva abertura da tricspide. O ventrculo
torna a encher com sangue proveniente da circulao sistmica.
A funo de bomba do corao se mantm eficiente pela qualidade do msculo e
valvas cardacas, alm da ideal resistncia a ser vencida pelo fluxo em direo aorta na
sstole (resistncia perifrica) e preservao da quantidade de sangue proveniente do
territrio venoso na distole (retorno venoso).
Como voc pode perceber, o correto funcionamento do sistema depende de um
grande sincronismo. Assim, todos os problemas cardacos iro resultar na alterao de
algum ponto desse sistema, gerando sopros, frmitos ou alteraes de frequncia e
posicionamento.

4.2 - Inspeo
O exame fsico cardiolgico no se restringe ausculta da regio anterior do
trax. Ao analisarmos o paciente como um todo possvel perceber diversos sinais
indicativos de alteraes hemodinmicas, vascular, da funo cardaca e valvar.
Uma inspeo generalizada ao longo da consulta pode revelar presena de febre,
ictercia, cianose, palidez, busca por uma posio que amenize uma dor torcica,
dificuldade para respirar (dispneia) a esforos habituais, dificuldade para respirar em
decbito (deitado como ortopneia), distenso de veias jugulares ou pulso carotdeo
visvel (sinal das artrias danantes), edema (inchao) de membros inferiores, ascite,
dentre outros.
Um dos sinais mais importantes de disfuno cardaca a turgncia da veia
jugular interna, tambm designada estase jugular. A forma mais adequada de avali-la
posicionando a cabeceira do leito a 45 e avaliar a altura da coluna formada pela veia
trgida em relao ao ngulo de Louis. A medida normal de 4,0 cm; valores acima
destes so descritos como presena de estase jugular.
Todos esses sinais so complementares aos achados da ausculta cardaca e so
muito importantes para a determinao do diagnstico. Assim, lembre-se sempre,
calouro, o paciente deve, sempre, ser visto como um todo.

4.3 Palpao
O mais importante da palpao cardaca nesse momento determinar a
localizao do ctus cordis (pice do corao) e a presena dos pulsos.
Ictus Cordis:
Ele mais facilmente percebido na palpao, na forma de batidas bruscas, que
correspondem propulso do VE nas contraes ( a ponta do corao que bate na
parede torcica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vrios dedos para
a palpao. O pice se encontra geralmente no 5 EI, sobre a linha hemiclavicular.
Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de
uma cardiomegalia (aumento do tamanho do corao). Observam-se tambm o
dimetro, amplitude e durao do ctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade,

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parede torcica muito musculosa ou com aumento do dimetro ntero-posterior do


trax, a palpao do ctus pode ser difcil.
Pulsos:
Devem ser analisados o pulso carotdeo (facilmente palpvel no tero mdio do
pescoo, anteriormente ao msculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o
rdio, no tero distal do antebrao, prximo mo), femoral, poplteo e tibial do
paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo).
Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado est igual ao outro) intensidade
e ritmo (para tal, auscultem o corao segurando o pulso radial). Alteraes de ritmo ou
intensidade so indicativos de arritmias e outras complicaes cardiolgicas graves.
A palpao dos pulsos complexa (existem diversos padres e intensidades) e
requer uma certa experincia que vocs iro adquirir ao longo da graduao.

4.4 Ausculta
A ausculta dos rudos e sopros cardacos se vale de manobras facilitadoras (se
necessrias) e conhecimento dos focos cardacos. Lembrando que o padro de ausculta
sofrer uma alterao correspondente no caso de um corao aumentado ou deslocado.
Para explicar os sons que sero ouvidos, vamos recordar um pouco da fisiologia.
Com a acelerao e desacelerao da coluna de sangue e das estruturas
cardiovasculares, surgem os rudos cardacos denominados bulhas. A primeira bulha B1- corresponde ao momento da sstole (som advindo do fechamento das valvas mitral
e tricspide). Ela seguida de um pequeno silncio (ejeo), menor que o perodo
diastlico marcado pela segunda bulha - B2 (som advindo do fechamento das valvas
semilunares) - seguida de um grande silncio (enchimento ventricular). A identificao
pode deixar de ser intuitiva se esses intervalos se tornarem muito parecidos, o que
acontece em pacientes taquicrdicos.
Para discernir as duas bulhas, aconselha-se sentir o pulso (carotdeo ou radial,
por exemplo) que ser simultneo sstole, marcada por B1. Assim, mais fcil
identificar as bulhas que se est ouvindo. Mas tome cuidado! O pulso radial pode no
estar sincronizado com o corao no caso de um paciente arrtmico, podendo levar a
uma falsa identificao.
As bulhas geralmente ocorrem de forma rtmica e no acompanhadas de demais
sons, sendo descritas com a onomatopeia tum-t
Para auscultar o corao da base (focos artico, pulmonar e artico acessrio)
para o pice (focos tricspide e mitral), siga com o estetoscpio sobre o 2 EI direita
na margem do esterno (foco artico) e, ento, acompanhe pela margem esternal
esquerda do 2 EI a esquerda (foco pulmonar), descendo para o 3 EI a esquerda (foco
artico acessrio), depois ao 5 EI (foco tricspide), e por fim, o foco mitral, que est
tambm no 5 EI, na linha hemiclavicular.
Em cada regio de ausculta atente-se ao ciclo cardaco pelos rudos
correspondentes sistole e distole. Sempre ouvindo o tum-t. Caso escute algo
diferente como um rudo grosso (tum-shhh-t, por exemplo), ou um t a mais
(tum-t-t) poder ser um indicativo de alguma alterao cardaca (como sopros e
bulhas extras).
Sopros:
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O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum
obstculo, gerar-se- um turbilhonamento que acabar por produzir um rudo diferente
cuja onomatopeia seria um shhh.
Como j vimos, as bulhas so produzidas pelo fechamento das valvas. No
entanto, por vrios motivos, essas valvas no se fechem/abrem adequadamente,
deixando pequenos orifcios por onde o sangue ir passar. Esses orifcios faro com
que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardaco.
Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais
parmetros que sero abordados mais adiante no curso):
1. Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco
audvel (+) a muito audvel (6+), segundo classificao de Levine
(Tabela 1);
2. Localizao: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que
momento do ciclo cardaco ele acontece;
3. Irradiao: o som audvel em outros focos e locais (como as cartidas).
4.
Classificao de Levine de intensidade dos sopros cardacos
Intensidade
Significado
1+
Sopro audvel apenas com manobras especficas
2+
Sopro audvel, sem irradiaes ou frmitos
3+
Sopro audvel e que irradia para as cartidas (sopros articos) e para a
axila (sopros mitrais)
4+
Sopro audvel e que se acompanha de um frmito (tremor) palpao
5+
Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscpio para
ser ouvido
6+
Sopro audvel sem a necessidade do estetoscpio
Tabela 1

Tendo em mente esses parmetros, a prxima anlise que se deve fazer seria
classific-los como:
Sistlicos: seriam os sopros produzidos durante a sstole. Ou seja, entre
B1 e B2.
Diastlicos: seriam os sopros produzidos durante a distole. Ou seja,
entre B2 e B1.
Dica: lembrem-se de pegar um pulso predominante sistlico (radial ou
carotdeo) conjuntamente com a ausculta. Assim, quando ele pulsar, sabero se B1.
Depois de classificados como sistlicos e diastlicos, teremos que classific-los
dentro de outras duas categorias (duas para os sistlicos e duas para os diastlicos). Tais
categorias, porm, fogem do escopo desta apostila, e sero abordadas ao longo da
Graduao.
Bulhas Extras:
As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) so estalidos que acontecem dentro
do ciclo cardaco que podem denotar alteraes patolgicas do sistema. Relembrando
um pouco sobre a fisiologia cardaca teremos que, durante a distole ventricular, h a
contrao do trio, enchendo o ventrculo de sangue (nesse processo o ventrculo se
distende complacncia).

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Entretanto, em algumas pessoas, essa complacncia pode estar diminuda


causando uma rpida desacelerao da coluna de sangue no ventrculo, gerando um
terceiro estalido (a B4).
Em outras situaes, por uma incapacidade do ventrculo de ejetar
completamente o sangue em seu interior (restando um pouco), a coluna de sangue
ejetada do trio pode encontrar esse resqucio de sangue, gerando um desacelerao
brusca e um terceiro estalido (chamado de B3).
Essas bulhas extras ocorrem, como foi possvel perceber, depois de B2 (distole
do ventrculo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciao se da pelo
momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais longe...) o que no momento
muito especfico. Resumidamente, a ausculta seria algo como: tum-t- -t (B3) e
trum-t(B4).
Pode ocorrer tambm o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas no se
preocupe com isso por ora.

5 - Abdominal
O exame do abdmen possibilita que sejam retiradas informaes referentes s
estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame do paciente, tal como
inspeo, percusso, palpao e ausculta. Todavia, cabe a ressalva de que, nesse exame,
prefervel que a ausculta se realize antes da palpao e da percusso, podendo essas
etapas, caso realizadas previamente, atrapalhar a ausculta.

5.1 Divises
A fim de facilitar o processo de examinar o abdmen e de permitir localizao
mais especfica de suas regies, ele pode ser dividido em quatros quadrantes, formados
por duas linhas que atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e
transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles
denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior
esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito).
Todavia, alm dessa diviso, h outra que utiliza como referncia dois planos
que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto mdio da clavcula linhas
hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles
denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10 costela) e o outro de
plano intertubercular (uma linha que liga os tubrculos ilacos o topo do osso da
bacia).
Isso permite a diviso em trs andares com trs regies cada, sendo elas:
abdmen superior (hipocndrio direito, epigstrio e hipocndrio esquerdo), abdmen
mdio (flanco direito, mesogstrio e flanco esquerdo) e abdmen inferior (fossa ilaca
esquerda, hipogstrio, fossa ilaca direita).
Essa diviso importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o
possvel rgo acometido. Por exemplo: regio epigstrica (estmago), hipocndrio
direito (fgado ou vescula biliar), hipocndrio esquerdo (bao), flanco direito (clon
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ascendente), regio umbilical ou mesogstrio (clon transverso), fossa ilaca direita


(ceco e apndice), fossa ilaca esquerda (sigmoide) e no hipogstrio (bexiga ou tero).
Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado em decbito
dorsal (deitado de barriga para cima), enquanto que o mdico deve ser posicionado
preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitvel que ele mude a sua
posio para inspecionar outras estruturas do abdmen.

5.2 Inspeo
Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando na regio
abdominal: leses, distribuio anormal de plos, estrias, circulao colateral venosa
(veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras caractersticas que podem
ser visualizadas no abdmen.
O formato do abdmen tambm deve ser observado na inspeo, podendo ser:

Plano: formato normal do abdmen.


Globoso: abdmen aumentado de maneira uniforme com predomnio na
regio anterior.
Batrquio: abdmen aumentado com predomnio transversal (parece barriga
de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite (presena de lquido na
cavidade abdominal).
Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente, comum em
obesos.
Pendular: quando apenas a poro inferior do abdome protrui com o
aumento do volume abdominal.
Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas.

5.3 Ausculta
Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal principalmente e identificar
sopros vasculares na aorta.
Os sons intestinais normais so denominados de rudos hidroareos e so
caracterizados por estalidos e gorgolejos (sons de gua) e, para a sua averiguao, deve
ser feita a ausculta em ambos os hemiabdomes (se quiser, ausculte nos quatro
quadrantes) por 1 minuto em cada regio. Os sons intestinais podem ser alterados
quando h mudanas na motilidade intestinal como em diarreias, obstrues, dentre
outros.
Os sopros abdominais podem ser pesquisados seguindo-se a trajetria da aorta,
lembrando-se que ela gera transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se
bifurca um centmetro abaixo da cicatriz umbilical, gerando as ilacas externas. Esses
sopros so similares aos cardacos e predominam na sstole.

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5.4 Percusso
No abdmen, devido grande predominncia de alas de intestino, o som
timpnico predominante, exceto na regio do hipocndrio direito, onde o som
macio devido ao fgado. Todo o abdome deve ser percutido com no mximo 2 grupos
de golpes por ponto a ser examinado. Essa manobra nos permite inferir se h massas,
lquido asctico (cujo som ser mais macio) ou se h mais ar do que o esperado
(hipertimpnico).
A percusso tambm auxilia na definio dos limites do fgado e do bao, ao se
verificar a extenso da regio na qual h predomnio do som macio no
hipocndrio/flanco direito, sendo o tamanho do fgado normalmente entre 6 e 12 cm
(em mdia, comea a partir do 5 espao intercostal direito e termina no rebordo costal).
O bao, devido sua localizao (na poro posterior do abdome, protegido
pelo gradeado costal), normalmente no percutvel. Quando ele aumenta de tamanho
(crescendo da esquerda para a direita e de cima para baixo), porm, ele se torna
percutvel e ocupa uma regio designada espao de Traube, rea de formato semilunar,
abaixo do diafragma, entre o lobo esquerdo do fgado e a linha axilar anterior esquerda e
acima do rebordo costal esquerdo. Esse espao normalmente livre, ou seja, seu som
timpnico, e o achado de submacicez/macicez percusso deste espao indicativo de
esplenomegalia (aumento das dimenses do bao).
H outras manobras usadas em casos especficos como o Sinal de Giordano
(utilizado em caso de clculos ou infeces renais), pesquisa de macicez mvel e do
semicrculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de ascite).
Contudo, essas manobras no sero ensinadas agora, pois so pouco utilizadas no
projeto (mas, caso fique curioso, pergunte qualquer veterano do EMA que ele ir te
ensinar com o maior prazer).

5.5 Palpao
A palpao tem como objetivos determinar se h alguma resistncia na parede
abdominal, determinar as condies fsicas das vsceras abdominais e explorar a
sensibilidade dolorosa do abdmen. Ela geralmente dividida em duas: superficial ou
profunda
Na superficial h pouca presso exercida e realizado empurrando suavemente,
com uma mo apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao
longo de todos os quadrantes. Nessa palpao pode haver uma forma de defesa
muscular, uma rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que
pode haver uma peritonite (inflamao da membrana que recobre os intestinos e a face
interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteo contra a ao de agentes
externos sobre reas inflamadas do peritnio (a palpao normal deve ser flcida e
oferecer pouca resistncia). J a profunda, muito similar primeira, mas deve ser
realizada com as duas mos sobrepostas e com uma maior presso sobre a parede do

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abdome. Nas duas formas de palpao devemos procurar por cistos, massas ou
abaulamentos (que podem ser hrnias, tumores, entre outras coisas).
O fgado um dos rgos mais importantes no processo de palpao, sendo que
ele pode ser palpado com as mos em garra (com um formato similar ao de um gancho)
no rebordo costal direito associado a um movimento respiratrio. A tcnica de palpao
do fgado consiste em pedir ao paciente inspirar profundamente e depois expirar e
durante a expirao, deve-se posicionar os dedos da mo abaixo do rebordo costal
direito. Depois do fim da expirao, mantendo os dedos nessa posio, pede-se para o
paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fgado contra os dedos.
O fgado habitualmente no ultrapassa 2 cm do rebordo costal direito. Quando
ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia (tamanho aumentado do fgado) ou
uma ptose heptica (na qual o fgado no se encontra aumentado, mas est deslocado
para baixo, por exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a rea do
pulmo e o desloca para baixo). A diferena entre um fgado aumentado e um em ptose
pode ser determinada pela hepatimetria realizada na percusso. A palpao do fgado
tambm til para verificar a sua textura, que costuma ser lisa, mas pode ser
arredondada em fgados congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar
algumas massas no caso de neoplasias.

6 - Vascular
A anlise da vascularizao no paciente feita tipicamente analisando os
membros (tanto superiores, quanto inferiores). Como durante o restante do exame fsico
acabamos explicando a anlise dos pulsos no membro superior, iremos nos focar aqui
na anlise dos membros inferiores (MMII).
Muitas vezes negligenciado (sendo analisado apenas quando h queixa
especfica do paciente), o exame fsico dos MMII de grande ajuda na formulao de
hipteses diagnstica, complementando o restante dos achados. Alm disso, deve-se
lembrar de que, em uma primeira consulta, interessante realizar um exame fsico
completo do paciente.
Outro fator importante a ser considerado que a grande maioria da populao
que atendemos no EMA apresenta queixa de varizes ou claudicao, tornando-se
mandatrio o exame dos membros inferiores.
Assim, quando falamos de sistema arterial nos membros inferiores, temos que
verificar os pulsos arteriais acessveis. Dentre eles, esto os das artrias:
Femoral: entre a espinha ilaca ntero-superior e a snfise pbica, logo abaixo do
ligamento inguinal.
Popltea: no cavado poplteo, atrs do joelho.
Pediosa: no dorso do p, entre msculo extensor longo do hlux e extensor
longo dos dedos (no topo do p, prximo ao dedo).
Tibial posterior: logo atrs do malolo medial.
Em relao ao sistema venoso, a maioria (cerca de 90%) do sangue drenado
pelas veias profundas, que so muito bem protegidas pelos tecidos circundantes. Dessa
forma no so visveis ou palpveis normalmente. A eficincia em drenagem delas

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depende, dentre outros elementos, das vlvulas que as compe e pela atividade
muscular.
O exame fsico propriamente dito ter apenas duas etapas: inspeo e palpao.

6.1 - Inspeo
Os membros devem ser avaliados como um todo, portanto, devemos analisar
tamanho (avaliar se no existe desproporo entre os membros), simetria, cor (verificar
alteraes de cor, como dermatite ocre explicada abaixo) e textura da pele, leitos
ungueais (para verificar a presena de perfuso perifrica), padro venoso e presena de
edemas (inchaos) e sinais flogsitcos (so sinais inflamatrios: dor, calor, rubor, tumor
e perda de funo).
Para fazer a avaliao do sistema venoso, o paciente deve estar em posio
ortosttica (em p), para que se d o possvel diagnstico de insuficincia venosa
observando-se as veias varicosas cheias. Essas veias ocorrem em razo da falha do
sistema valvar venoso.
Outra alterao possvel decorrente da estase sangunea a formao de
dermatite ocre, caracterizadas pela colorao acastanhada da pele decorrentes da
deposio de hemoglobina degradada na pele.
Avaliando o sistema arterial, no caso de insuficincia arterial perifrica, a pele
pode estar plida e fina (por vezes com formao de lceras), podendo ter alteraes
trficas, reduo de pelos.

6.2 - Palpao
Devemos executar a palpao dos pulsos em regies onde as artrias ficam
superficializadas, como j explicado acima. Em pacientes com insuficincia arterial
perifrica, os pulsos esto diminudos ou ausentes (j que as artrias deles esto com um
calibre menor, frequentemente causado pelo processo aterosclertico deposio de
colesterol na parede dos vasos). Geralmente esses pacientes apresentam a chamada
claudicao intermitente (dor em queimao ao andar que melhora com repouso).
sempre mandatrio verificar a presena de edema de membros inferiores.
Sinal muito frequente, est associado a diversas patologias ( congesto do territrio
venoso por insuficincia cardaca, por exemplo; baixa osmolalidade sangunea
apresentando-se de forma generalizada; vasodilatao resultante de um processo
inflamatrio, dentre muitos outros motivos).
Classifica-se o edema em depressvel ou no. Caso seja depressvel, existir um
sinal chamado de Godet, que consiste em realizar uma dgito-presso contra o osso na
poro edemaciada (regio tibial anterior) formando uma depresso que demorar para
retornar ao padro original conforme ilustra a.
Alm disso, gradua-se o edema de acordo com sua intensidade em uma escala de
4 cruzes.

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Check-List do Exame Fsico


Geral: QUALITATIVO:
BEG, REG, MEG
fscies
coramento: avaliar mucosa conjuntiva,
mucosa oral, leito ungueal e palmas das
mos.
hidratao: avaliar pele, globo ocular e
mucosa oral
cianose: avaliar nos lbios e lngua
ictercia: pele, globo ocular, freio da lngua,
palma das mos
padro respiratrio
Geral: QUANTITATIVO:
presso arterial
pulso
frequncia respiratria
temperatura
peso e altura --> calculo do IMC
circunferncia cintura
CABEA E PESCOO:
INSPEO:
fscies
manchas de pele
avaliar veia jugular: deitado com cabea a
30 graus
PALPAO:
palpar linfonodos pr-auriculares
palpar linfonodos retro-auriculares
palpar linfonodos occipitais
palpar linfonodos submandibulares
palpar linfonodos submentuais
palpar linfonodos cervicais anteriores
palpar linfonodos cervicais posteriore
palpar linfonodos supraclaviculares
palpar tireide: pedir para deglutir
pesquisar estase jugular
palpar cartida
AUSCULTA:
Cartidas
PULMONAR:
INSPEO:
avaliar anormalidades sseas
avaliar abaulamentos da caixa torcica
avaliar leses de pele
PALPAO:
pesquisar expansibilidade pulmonar
pesquisar frmito toracovocal
PERCUSSO
pesquisar som claro pulmonar

22

PULMONAR:
AUSCULTA:
pesquisar murmrios vesiculares
pesquisar ausculta da voz
CARDACO:
INSPEO:
pesquisar petquias
pesquisar edema
avaliar ictus cordis visivel
PALPAO:
palpar ictus cordis
AUSCULTA:
foco artico: 2 EI lado direito
foco pulmonar: 2 EI lado esquerdo
foco artico acessrio: 3 EI lado
esquerdo
foco mitral: 5 EI lado esquerdo
foco tricspide: 5 EI lado esquerdo; mais
perto do meio do corpo
pesquisa de sopros
ABDOMINAL:
INSPEO:
formato do abdome
avaliar leses de pele
avaliar estrias
avaliar circulao venosa colateral
AUSCULTA:
pesquisar rudos hidroareos
pesquisar sopros: artico, renais, ilacos
PERCUSSO:
apenas um dedo encostado na barriga
som timpnico
fazer um crculo em todo o abdome
percurtir fgado
percurtir bao: espao de Traube
PALPAO:
palpao superficial: apenas uma mo
palpao profunda: duas mos
pesquisa do fgado: mos em garra
VASCULAR:
INSPEO:
alterao de cor de extremidades
avaliar leses de pele
avaliar edema: Sinal de Godet
avaliar varizes
PALPAO:
palpar pulso femoral
palpar pulso poplteo
palpar pulso tibial posterior
palpar pulso pedioso

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APOSTILA DE PROPEDUTICA

Bibliografia e Referncias
Benseor, IM. Atta, JA. Martins, MA. Semiologia Clnica. Sarvier. 2002.
Bates, B. Semiologia. 8 edio

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